何斌，儲慧民，豐明俊，郁一波，杜先鋒，劉晶，陳曉敏

接觸式與非接觸標(biāo)測在術(shù)中偶發(fā)性右室流出道室性期前收縮射頻消融中的作用

何斌，儲慧民，豐明俊，郁一波，杜先鋒，劉晶，陳曉敏

目的探討接觸式與非接觸式心內(nèi)膜激動標(biāo)測系統(tǒng)（NMS）在指導(dǎo)術(shù)中偶發(fā)性右室流出道室性期前收縮（FPVC）射頻消融中的作用。方法根據(jù)標(biāo)測方法將32例術(shù)中偶發(fā)的癥狀性頻發(fā)FPVC患者分為接觸式標(biāo)測組（13例）和非接觸式標(biāo)測組（19例），比較兩組心內(nèi)膜最早激動時間（EEAT）、消融時間、手術(shù)時間、X射曝光時間及成功率等。結(jié)果非接觸式標(biāo)測組EEAT較體表心電圖QRS波的起點(diǎn)提前，放電次數(shù)，手術(shù)時間，X線曝光時間、即刻成功率、6個月隨訪成功率，與接觸式標(biāo)測組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。結(jié)論與接觸式標(biāo)測比較，非接觸式標(biāo)測在指導(dǎo)術(shù)中偶發(fā)性右室流出道FPVC的消融上更具有優(yōu)勢。

接觸式標(biāo)測；非接觸式標(biāo)測；期前收縮，室性；射頻消融

接觸式標(biāo)測技術(shù)需對心律失常逐點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)測，確切定位室性期前收縮（FPVC）的靶點(diǎn)比較困難，造成手術(shù)時間延長，手術(shù)復(fù)發(fā)率升高或直接導(dǎo)致消融失敗。非接觸式心內(nèi)膜激動標(biāo)測系統(tǒng)（NMS）可通過對一次心搏的記錄顯示標(biāo)測心腔的心內(nèi)膜的激動順序，準(zhǔn)確定位FPVC消融靶點(diǎn)，提高消融的成功率。本研究比較接觸標(biāo)測與非接觸標(biāo)測在術(shù)中偶發(fā)性右室流出道FPVC消融中的差異，并評估兩者在術(shù)中偶發(fā)性右室流出道FPVC消融中的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月至2015年10月寧波市第一醫(yī)院首次接受導(dǎo)管射頻消融術(shù)的FPVC患者32例。均符合：（1）癥狀明顯；（2）既往曾服用受體阻滯劑、ⅠC類或Ⅲ類抗心律失常藥物效果不佳；（3）24 h動態(tài)心電圖FPVC比例在20%以上[1]；（4）12導(dǎo)心電圖呈特征性的左束支阻滯及心電軸向下（1Ⅰ、Ⅰll、aVF導(dǎo)聯(lián)ORS波直立）圖形，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)≥V3；（5）先后予以靜息觀察5 min，靜脈滴注異丙腎上腺素2～3次并觀察10 min，可誘發(fā)出FPVC，但數(shù)量上每分鐘少于1次或15 min內(nèi)少于10次?；颊唧w格、胸片及經(jīng)胸心臟超聲多普勒等檢查排除器質(zhì)性心臟病，心腔大小在正常范圍。根據(jù)標(biāo)測方法將患者分為NMS組（19例）和接觸標(biāo)測組（13例），兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），見表1。患者術(shù)前均停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。

1.2 電生理檢查及標(biāo)測消融

1.2.1 接觸性標(biāo)測及消融連接Ensite NavX三維電生理標(biāo)測與導(dǎo)航系統(tǒng)（美國St.Jude Medical公司），穿刺右股靜脈，留置7F靜脈鞘管，放置雙彎溫控消融導(dǎo)管（Safire，美國St.Jude Medical公司）至右室流出道，快速構(gòu)建右室流出道三維模型，在出現(xiàn)FPVC時行激動順序標(biāo)測，根據(jù)導(dǎo)管位置、局部激動時間，選擇最早心室內(nèi)膜激動處，在三維電解剖圖上擬定消融點(diǎn)，同時于此處進(jìn)行起搏標(biāo)測，比較起搏心電圖與患者自發(fā)FPVC心電圖QRS波形的吻合度。射頻消融能量上限設(shè)置為35 W，溫度上限58℃，如消融時FPVC完全消失后再持續(xù)消融90～120s，消融后觀察30 min，期間給予異丙腎上腺素靜脈滴注至少2次，無FPVC者判定為即刻消融成功。

1.2.2 非接觸性心內(nèi)膜標(biāo)測及消融穿刺左側(cè)股靜脈，留置10F靜脈鞘管，穿刺右側(cè)股靜脈，留置8F靜脈鞘管，依次經(jīng)股靜脈將9F64極Array球囊電極（美國St.Jude Medical公司）和雙彎溫控消融導(dǎo)管（美國St.Jude Medical公司）送至右心室流出道，在心內(nèi)膜面移動標(biāo)測消融電極，構(gòu)建右室流出道三維模型。非接觸標(biāo)測系統(tǒng)可以根據(jù)接收的電信號自發(fā)地將3 360個單極電圖組成一個反映實(shí)時心內(nèi)膜電壓變化或時間變化的等電勢或等時序激動圖，通過FPVC時對右室流出道標(biāo)測圖的分析，找出起源點(diǎn)（EA），突破口（BO）及兩者間的傳導(dǎo)區(qū)。如EA與BO距離較近，稱為快反應(yīng)式；EA與BO距離較遠(yuǎn)，兩者間有右室傳導(dǎo)通道，稱為慢反應(yīng)式。EA與BO同為線性消融優(yōu)勢傳導(dǎo)區(qū)，射頻消融能量上限設(shè)置為35 W，溫度上限58℃。與非接觸組相同，消融后觀察30 min，期間給予異丙腎上腺素靜脈滴注至少2次，無FPVC出現(xiàn)者判定為即刻消融成功。

1.3 成功標(biāo)準(zhǔn)（1）射頻消融后FPVC消失，觀察30min見竇性心律穩(wěn)定，無與原發(fā)性PVC相同的FPVC或靜脈滴注異丙腎上腺素使基礎(chǔ)心率提高20%～30%仍未能誘發(fā)形態(tài)相同的FPVC；（2）術(shù)后6個月復(fù)查24hHolterFPVC總數(shù)較前減少75%以上，自覺不適癥狀明顯改善。

1.4 術(shù)后處理和隨訪術(shù)后連續(xù)24 h心電圖或Holter監(jiān)測，連續(xù)口服腸溶阿斯匹林100 mg/d，1個月，并停用抗心律失常藥物。進(jìn)行電話隨訪，第6個月后，患者進(jìn)行24 h的Holter檢查。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均找到FPVC最早激動點(diǎn)。接觸標(biāo)測組10例呈QS波形，3例呈rS波形。心內(nèi)膜最早激動時間（EEAT）較體表心電圖QRS波提前（36.8±6.1）ms，其中間隔部起源12例，游離壁側(cè)起源1例。9例患者消融后獲得即刻成功；4例患者消融失敗，包括3例呈rS波形者。NMS組均呈QS波形，EEAT較體表心電圖QRS波提前（42.0±4.1）ms，其中間隔部起源17例，游離壁側(cè)起源2例。13例呈快傳導(dǎo)方式；5例呈慢傳導(dǎo)方式；1例術(shù)中標(biāo)測到FPVC呈3種不同的體表心電圖形態(tài)，其中2個起源點(diǎn)為快傳導(dǎo)方式，另1個起源點(diǎn)為慢傳導(dǎo)方式（圖1）。19例患者消融后均獲得即刻成功。NMS組1例發(fā)生穿刺部位皮下血腫，兩組均未發(fā)生死亡事件及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。與接觸組相比，NMS組標(biāo)測到的EEAT更早，術(shù)中消融次數(shù)更少（均＜0.05）。接觸標(biāo)測組雖然在X線曝光時間較NMS組短，但行FPVC激動標(biāo)測花費(fèi)時間過多，手術(shù)時間延長，且兩組間即刻成功率與6個月隨訪成功率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表1 兩組基本資料

表2 兩種標(biāo)測方法指導(dǎo)下FPVC消融的相關(guān)數(shù)據(jù)比較

圖1 3種右室流出道形態(tài)的FPVC，通過NMS標(biāo)測出心內(nèi)膜激動過程

3 討論

FPVC可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、二尖瓣返流、心胸比增大、心功能降低，且與FPVC發(fā)作頻度呈正相關(guān)[1-3]。右室流出道FPVC的消融成功率約87.2%[4-5]。臨床工作中常碰到FPVC的患者，在行射頻消融手術(shù)時發(fā)作很少。對于這類患者FPVC的標(biāo)測與消融存在較大困難，消融成功率低。EEAT標(biāo)測和起搏標(biāo)測兩種方法都存在一定的局限性[6]。接觸式標(biāo)測主要靠逐點(diǎn)標(biāo)測，通過消融導(dǎo)管記錄每個采集點(diǎn)的局部心內(nèi)電位，與參考電極對比，得出局部激動時間（LAT），并以不同的顏色表示激動的早晚，據(jù)此推測FPVC時心內(nèi)膜的最早激動點(diǎn)。

NMS可在一個心動周期獲得整個心腔的同步數(shù)據(jù)，在血流不穩(wěn)定的室性心動過速或偶發(fā)的FPVC具有明顯的優(yōu)勢[7-8]，已越來越多的應(yīng)用于特發(fā)性室性心律失常的標(biāo)測[9]。本研究顯示，與接觸組相比，NMS組標(biāo)測到的EEAT更早，術(shù)中消融次數(shù)更少（均＜0.05）。接觸標(biāo)測組雖然在X線曝光時間較NMS組短，但行FPVC激動標(biāo)測花費(fèi)時間過多，手術(shù)時間延長，且兩組間即刻成功率與6個月隨訪成功率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均＜0.05）。但NMS應(yīng)用也有一定的局限性。（1）心肌內(nèi)膜有病變、解剖結(jié)構(gòu)異常及FPVC起源到球囊中心＞40 mm等均能影響標(biāo)測準(zhǔn)確性；（2）球囊與心內(nèi)膜面碰撞可出現(xiàn)非臨床FPVC，要與臨床FPVC相鑒別[9]；（3）球囊與心內(nèi)接觸可產(chǎn)生機(jī)械性損傷，影響術(shù)中FPVC的出現(xiàn)。

[1]Chan AK,Dohrmann ML.Management of premature ventricular complexes[J].Mo Med,2010,107(1):39-43.

[2]KaneiY,FriedmanM,OgawaN,etal.Frequentprematureventricularcomplexesoriginatingfromtherightventricularoutflowtract areassociatedwithleftventriculardysfunction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2008, 13(1):81-85.

[3]Niwano S,Wakisaka Y,Niwano H,et al. Prognosticsignificanceoffrequent prematureventricularcontractionsoriginating from theventricularoutflowtract inpatientswith normal left ventricular function[J].Heart, 2009,95(15):1230-1237.

[4]Yarlagadda RK,Lwai S,Stein KM,et al. Reversalofeardiomyopathyinpatients with repetitive monomorphie ventricularectopy originating from the right ventrieular outflow tract[J].circulation,2005,112(8):1092.

[5]Bogun F,Crawford T,Reich S,et al.Radi ofrequeney ablation of frequent，idiopathic premature ventricular complexes:comparisonwithacontrol groupwithoutintervention[J].Heartrhythm,2007,4(7):863.

[6]Green LS,Lux RL,Ershler PR,et al.Resolutionof pace mapping stimulus siteseparation using body surface potentials[J]. Circulation,1994,90(1):462-468.

[7]Schilling R,Peters N,Davies DW.Simultaneous endocardial mappingin the human left ventricle using a noncontact catheter: comparison of contact and reconstructed electrograms during sinus rhythm[J].Circulation,1998,98:887-898.

[8]Thiagalingam A,Wallace EM,Campbell CR,et al.Value of noncontact mapping for identifyingleft ventricular scarinanovine model[J].Circulation,2004,110:3175-3180.

[9]Koji M,Takeshi T,Naohiko T,et al.Radi ofrequency catheter ablation of ventricular tachyarrhythmia under navigation using ensitearray[J].CircJ,2010,74:1322-1331.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.11.018

R541.7

A

1671-0800(2016)11-1443-02

2016-05-15

（本文編輯：孫海兒）

寧波市自然科學(xué)基金（2012C50012）

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

儲慧民，Email:markchu @126.com