靳 晶，劉江華，姜 磊，劉麒麟，邱厚道

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

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腧穴應(yīng)用

深刺八髎穴配合艾灸治療腦卒中后急迫性尿失禁臨床觀察*

靳 晶，劉江華，姜 磊，劉麒麟，邱厚道

(武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

目的：觀察深刺八髎穴配合艾灸治療腦卒中后急迫性尿失禁的臨床療效。方法：將60例腦卒中后急迫性尿失禁住院患者隨機(jī)分為治療組(35例)和對照組(25例)。治療組給予電針刺八髎穴，采用連續(xù)波，頻率強(qiáng)度50Hz，持續(xù)20～30min，每天1次，每周5天，同時(shí)取關(guān)元、中極施以溫和灸；對照組給予口服酒石酸托特羅定片，每次2mg，每日2次。觀察兩組患者治療前后48H尿墊尿量占比、日排尿頻率及尿失禁程度評定的變化。結(jié)果：兩組患者治療前后48H尿墊尿量占比、日排尿頻率及尿失禁程度評定均有顯著性差異(P<0.05)，且治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：深刺八髎配合艾灸可以有效治療腦卒中后急迫性尿失禁，提高患者的生活質(zhì)量。

腦卒中；急迫性尿失禁；針灸療法；八髎；電針

尿失禁(urinary incontinence)是腦卒中后常見并發(fā)癥，有國外研究顯示腦卒中急性期尿失禁發(fā)生率可高達(dá)32.0%～79.0%[1]，國內(nèi)的研究數(shù)據(jù)則為腦卒中急性期尿失禁發(fā)生率34.6%，恢復(fù)期尿失禁發(fā)生率50.9%，后遺癥期尿失禁發(fā)生率54.5%，腦卒中后尿失禁總發(fā)生率為44.4%[2]。腦卒中破壞了大腦皮層或腦干對初級(jí)排尿中樞的控制和協(xié)調(diào)作用，表現(xiàn)為急迫性尿失禁(urge urinary incontinence)，即逼尿肌反射亢進(jìn)和尿道外括約肌無抑制性松弛[3]。急迫性尿失禁(UUI)易導(dǎo)致上尿道返流影響腎功能，對于臥床病人則增加褥瘡感染機(jī)會(huì)，夜間尿失禁降低病人睡眠質(zhì)量；在治療方面，西藥治療副作用大且遠(yuǎn)期效果差，導(dǎo)尿治療增加泌尿感染機(jī)會(huì)，手術(shù)造瘺創(chuàng)傷大且術(shù)后影響正常社交活動(dòng)，總之從多方面影響病人身心健康，減慢康復(fù)進(jìn)程。另外，尿失禁不僅降低病人生活質(zhì)量，也加重了護(hù)理負(fù)擔(dān)和增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)針灸療法治療腦卒中后急迫性尿失禁有一定的臨床效果和應(yīng)用優(yōu)勢，但是取穴各異，手段多樣，缺乏規(guī)范，療效評價(jià)方法不一[4]。筆者在臨床上采用深刺八髎的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究對象為2015年6月至2016年6月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院腦病科住院治療的腦卒中后急迫性尿失禁患者60例，診斷參照1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]；全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]；國際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society,ICS)急迫性尿失禁定義[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述標(biāo)準(zhǔn)和定義；②意識(shí)清醒，認(rèn)知功能基本正常；③腦卒中病情穩(wěn)定；④腦卒中前無尿失禁。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全者；②肝、腎功能異常者；③尿路腫瘤或尿路結(jié)石或尿路感染者；④因前列腺增生導(dǎo)致排尿障礙者；⑤脊髓疾病者；⑥不能耐受針刺治療者。

患者按就診順序采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組(n=35)和對照組(n=25),兩組患者在性別、年齡和病程方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 患者健側(cè)側(cè)臥位，患側(cè)良肢位，穴取八髎(雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎)，使用Φ0.25×100 mm華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)斜刺入骶后孔，進(jìn)針深度一定使針感達(dá)會(huì)陰部或會(huì)陰前部，于兩側(cè)次髎、中髎分別連接G6805低頻脈沖治療儀(上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司)電極線，采用連續(xù)波，頻率強(qiáng)度50 Hz，持續(xù)20～30 min，每天1次，每周5天，同時(shí)取關(guān)元、中極施以溫和灸，治療4周后觀察療效。

1.2.2 對照組 口服酒石酸托特羅定片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000614)，每次2 mg，每日2次，連續(xù)服用28天后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)

48 H尿墊尿量占比：根據(jù)兩組治療前后排尿日記進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算失禁的尿量(漏尿尿墊重量減去干燥尿墊重量)占總尿量的百分比。

日排尿頻率：參照第三屆北京國際康復(fù)論壇論對日排尿頻率統(tǒng)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)[8]：I度為夜尿1次或無夜尿，白天可隨意控制排尿，一般3～4 h排尿1次；Ⅱ度為夜尿2次，白天可隨意控制排尿，一般2～3 h排尿1次；Ⅲ度為夜尿3次，白天有時(shí)不能控制排尿，一般1～2 h排尿1次；Ⅳ度為夜尿4次以上，白天不能控制排尿，一般0～1 h排尿1次。

尿失禁程度評定[9]：I度為不再出現(xiàn)尿失禁癥狀；Ⅱ度為用力、屏氣時(shí)出現(xiàn)尿失禁；Ⅲ度為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)尿失禁；Ⅳ度為直立、翻身時(shí)出現(xiàn)尿失禁。

1.4 安全性評價(jià)

治療時(shí)或針刺治療后可能出現(xiàn)暈針、滯針、皮下大血腫、局部感染或劇烈疼痛等不良反應(yīng)，應(yīng)終止治療并觀察隨訪，兩組患者均未發(fā)生脫落。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后48 H尿墊尿量占比情況

兩組患者經(jīng)治療，治療后的48 H尿墊尿量(即失禁的尿量)占比均有顯著下降，治療組比對照組下降更顯著。見表2。

表2 兩組患者治療前后48H尿墊尿量占比(%)

注：與對照組比較，1)P>0.05,3)P<0.05；與治療前比較，2)P<0.05

2.2 兩組患者治療前后日排尿頻率情況

兩組患者治療前比較，P>0.05；各組治療前后相比較，P<0.05，有顯著差異；治療后治療組與對照組比較，P<0.05，有顯著差異。表明兩組患者治療前排尿頻率一致，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)不同方法治療后，排尿頻率均接近正常頻度，但治療組變化更顯著。見表3。

2.3 兩組患者治療前后尿失禁程度比較

兩組患者治療前比較，P>0.05；各組治療前后相比較，P<0.05，有顯著差異；治療后治療組與對照組比較，P<0.05，有顯著差異。表明兩組患者治療前失禁程度無明顯差異，治療后兩組失禁程度均有減輕，但治療組減輕更顯著。見表4。

表3 兩組患者治療前后日排尿頻率 [例(%)]

表4 兩組患者治療前后尿失禁程度 [例(%)]

3 討論

腦卒中后的尿失禁一般為急迫性尿失禁，臨床表現(xiàn)為尿急時(shí)不自主漏尿，常伴尿頻、夜尿，其尿動(dòng)力學(xué)機(jī)制為逼尿肌反射亢進(jìn)和尿道外括約肌無抑制性松弛。人腦的皮質(zhì)、皮質(zhì)下、腦干、脊髓均參與排尿反射的調(diào)控，因此，反射通路的任何神經(jīng)損傷都會(huì)導(dǎo)致排尿功能的障礙；在骶髓水平，S2～S4的副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)分別控制逼尿肌和外括約肌，橋腦為高級(jí)排尿中樞，起協(xié)調(diào)作用，腦卒中發(fā)生后，橋腦以上的皮層抑制作用被解除，出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)和不穩(wěn)定性膀胱，臨床則見難以控制的急迫尿意。

腦卒中后尿失禁在中醫(yī)屬遺尿范疇，即古籍所載之“遺溺”，《景岳全書》曰：“遺溺一癥……惟是水泉不止，膀胱不藏者，必以氣虛而然，蓋氣為水母，水不能蓄，以氣不能固也，此失守之兆……，此惟非風(fēng)證及年衰氣弱之人，或大病之后多有之?！蹦X卒中患者年老者，多腎陽虛衰，腎氣不足，膀胱失約，水道無權(quán)，發(fā)生遺尿，治宜溫腎固攝。

八髎穴的位置和解剖結(jié)構(gòu)顯示，上髎、次髎、中髎、下髎下分別有S1、S2、S3、S4神經(jīng)通過，合適的進(jìn)針角度和深度可以刺激到S2～S4神經(jīng)節(jié)段。針刺八髎穴，即通過針灸針將連續(xù)脈沖電流施加于骶髓神經(jīng)，剝奪神經(jīng)細(xì)胞自身的電生理活動(dòng)，人為干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，從而達(dá)到調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌和盆底的作用，類似于美國FAD批準(zhǔn)的骶神經(jīng)調(diào)節(jié)法(sacral neuro modulation,SNM or sacral nerve stimulation,SNS)[10]。有學(xué)者[11-12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到電針次髎穴對尿路控制的調(diào)節(jié)作用。

八髎穴之名首見于《素問·骨空論》:“腰痛不可以轉(zhuǎn)搖，急引陰卵，刺八髎與痛上”，定位描述為“八髎在腰尻分間”，詳細(xì)描述見于《針灸甲乙經(jīng)》:“上髎在第一空，腰髁下一寸，夾脊陷者中，次髎在第二空，夾脊陷者中，中髎在第三空，夾脊陷者中，下髎在第四空，夾脊陷者中”；治療方面的記載有《千金方》:“大小便不利，灸八臀百壯”，《針灸大成》:“次骼主小便赤淋，中下骼主小便不利”，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》:“中髎，治丈夫五勞七傷六極，腰痛，大便難，腹脹下利，小便淋瀝”。蓋八髎穴位于腰尻部，又本為足太陽膀胱經(jīng)穴位，屬膀胱，絡(luò)腎，故可治膀胱約束不能之癥。

關(guān)元穴為強(qiáng)壯要穴之一，有補(bǔ)益腎氣、培元固本之功，中極穴為膀胱募穴，為膀胱之氣匯聚之處，有益腎利尿縮泉之功，又《扁鵲心書》記載：“真氣虛則人病，真氣脫則人死，保命之法，灼艾第一”，故施溫和灸于關(guān)元、中極，共奏振奮元陽、培補(bǔ)下焦、通調(diào)水道之效，增強(qiáng)膀胱約束之力，恢復(fù)其固攝之司，開闔之權(quán)。

本研究提示針刺八髎穴，同時(shí)艾灸關(guān)元、中極可以有效治療腦卒中后尿失禁，需要強(qiáng)調(diào)的是，八髎穴須深刺產(chǎn)生針感，并使針感傳導(dǎo)，才能充分發(fā)揮其治療的優(yōu)越性[13]。

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Clinical Observation on Deep Acupuncture at Baliao Point Combined with Moxibustion for Urge Urinary Incontinence Patients after Stroke

JIN Jing,LIU Jiang-hua,JIANG Lei,LIU Qi-lin,QIU Hou-dao

(WuhanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Wuhan430014,China)

Objective：To observe the therapeutic effect of deep acupuncture at Baliao point combined with moxibustion on urge urinary incontinence patients after stroke.Methods：Totally 60 cases were randomized into a treatment group (35 cases) and a control group (25 cases). The treatment group was given electric acupuncture at bilateral Baliao points, using continent waves, with degree of 50 Hz, for 20～30 min daily, five days of a week,with the co-treatment of soft moxibustion at Guanyuan and Zhongji points. The control group was treated with oral administration of tolterodine tartrate tablets, every time 2 mg, 2 times a day. The urine on pad within 48 H, daily micturition frequency and urinary incontinence degree evaluation were observed in both groups before and after treatment.Results：The urine on pad within 48 H, daily micturition frequency and urinary incontinence degree evaluation were significantly decreased in both groups after treatment (P<0.05). And the curative effect of treatment group was superior to that of control group (P<0.05).Conclusion：Deep acupuncture at Baliao point with moxibustion can effectively relieve urge urinary incontinence and improve the life quality of stroke patients.

Stroke;Urge urinary incontinence;Acupuncture therapy;Baliao point;Electric acupuncture

湖北省武漢市臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目,編號(hào):WZ14Z10。

靳晶(1974-)，女，主治醫(yī)師，從事針灸臨床研究工作。

△通訊作者：邱厚道(1958-)，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

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2016-08-15