柳曉靜，王 鶯，王 薇

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

前列腺癌是男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占發(fā)達(dá)國(guó)家男性惡性腫瘤首位[1]。近年來(lái)我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率上升，嚴(yán)重威脅男性的身體健康[2]。前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的主要方法之一，適合早期、局限性前列腺癌，也是局部進(jìn)展性前列腺癌綜合治療的主要手段之一。隨著對(duì)前列腺局部解剖結(jié)構(gòu)的深入了解，前列腺癌根治術(shù)日趨精細(xì)化，術(shù)后并發(fā)癥減少。但前列腺癌根治術(shù)后尿失禁(post-prostatectomy incontinence,PPI)依然是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。PPI可影響患者手術(shù)后的生活質(zhì)量[3]。本文探討前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的護(hù)理評(píng)估方法，并對(duì)新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 護(hù)理評(píng)估

1.1 問(wèn)診

護(hù)理評(píng)估有助于將患者整體健康狀況和尿失禁的長(zhǎng)期控制目標(biāo)相結(jié)合，為后期護(hù)理活動(dòng)提供依據(jù)。PPI的危險(xiǎn)因素大多可以從病史中獲取，如年齡、肥胖等；疾病因素中的腫瘤分期；手術(shù)因素中的手術(shù)方式方法、入路、是否保留神經(jīng)；術(shù)后因素中的是否使用輔助性放療等都與PPI密切相關(guān)[4-6]。問(wèn)診可以探尋診斷方向，協(xié)助找出患者尿失禁問(wèn)題中最困擾和最重要的部分。詳細(xì)的問(wèn)診是PPI護(hù)理評(píng)估的第一步，內(nèi)容主要包括年齡、尿失禁特征、既往手術(shù)信息、手術(shù)前后一般情況等。

1.2 體格檢查

體格檢查主要包括腹部、盆底和神經(jīng)。通過(guò)視診、觸診、叩診檢查腹部，若發(fā)現(xiàn)膀胱脹大，則考慮充盈性尿失禁。臨床工作易遺漏直腸指診，若檢查發(fā)現(xiàn)直腸松弛則考慮括約肌功能異常。神經(jīng)系統(tǒng)主要檢查S2至S4節(jié)段，主要評(píng)估會(huì)陰感覺(jué)是否減退和球海綿體反射是否存在[7]。同時(shí)可以進(jìn)行壓力試驗(yàn)，觀察患者連續(xù)用力咳嗽后是否存在漏尿現(xiàn)象，但壓力試驗(yàn)不能區(qū)分壓力性尿失禁和急迫性尿失禁。如果壓力試驗(yàn)陽(yáng)性，可以進(jìn)一步用指壓試驗(yàn)和棉簽試驗(yàn)來(lái)判斷患者是否存在壓力性尿失禁。Morey等[8]認(rèn)為壓力試驗(yàn)可提供PPI嚴(yán)重程度的即時(shí)、客觀信息，有助于治療方法的選擇。

2 特殊評(píng)估

2.1 排尿日記

排尿日記又稱膀胱日記、頻率-尿量表，主要是記錄患者一段時(shí)間內(nèi)排尿的頻次、每次尿量、液體攝入量、尿急程度、尿失禁的發(fā)生和尿墊使用量等。排尿日記始發(fā)于20世紀(jì)60年代，隨著對(duì)下尿路癥狀的重視，排尿日記的重要性逐漸被認(rèn)可。早期排尿日記內(nèi)容混雜，直至2014年國(guó)際尿控協(xié)會(huì)按照國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問(wèn)卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICIQ)中使用的心理測(cè)量學(xué)驗(yàn)證方案，編制了第一版ICIQ排尿日記才逐步標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[9]。Shen等[10]研究說(shuō)明ICIQ排尿日記在中國(guó)人群中使用穩(wěn)定性好、內(nèi)容效度強(qiáng)且敏感性高。排尿日記是客觀記錄排尿情況的工具，可以量化尿失禁情況，一方面可幫助醫(yī)生為尿失禁患者制定治療計(jì)劃，客觀測(cè)量治療結(jié)果，另一方面可用于橫向比較和科學(xué)研究[11]。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)建議使用3 d或7 d排尿日記作為尿失禁常規(guī)評(píng)估的一部分[12]。目前最常用于患者評(píng)估的是3 d排尿日記。研究指出，3 d排尿日記是可行且可靠的，50%的患者可以交回高質(zhì)量的3 d排尿日記[13]。排尿日記的主要缺點(diǎn)為患者完成率低，解決方法是減少時(shí)間跨度，提高患者的依從性。近年來(lái)，研究者提出了24 h排尿日記的概念[14]。Elmer等[14]研究指出，在尿失禁的診斷和治療中，24 h排尿日記和3 d排尿日記具有一致性。有研究將3 d排尿日記制作為智能手機(jī)的應(yīng)用程序，可以更加便捷地評(píng)估患者，提高患者的依從性，結(jié)果顯示智能手機(jī)應(yīng)用程序具有良好的可行性、可靠性和有效性[15]。然而，Vaccari等[16]對(duì)此類(lèi)應(yīng)用程序進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然有55個(gè)程序是合格的，但不可以記錄排尿日記的所有內(nèi)容，說(shuō)明此類(lèi)應(yīng)用程序有待進(jìn)一步完善。Takai等[17]設(shè)計(jì)了通過(guò)體質(zhì)量變化自動(dòng)記錄排尿量的儀器，可自動(dòng)將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為排尿日記，研究指出這種新型儀器可以合理準(zhǔn)確地記錄排尿日記，可用于日常的臨床工作實(shí)踐中。就目前的結(jié)果而言，排尿日記為相對(duì)客觀便捷的尿失禁評(píng)價(jià)方法。但目前多數(shù)排尿日記的研究數(shù)據(jù)來(lái)自于女性壓力性尿失禁，有待于在PPI患者中進(jìn)一步評(píng)價(jià)排尿日記的價(jià)值。

2.2 問(wèn)卷調(diào)查

問(wèn)卷調(diào)查是評(píng)估PPI的重要工具，可以量化PPI的嚴(yán)重程度和患者的主觀感受。國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence，ICIQ-UI)是較常用的問(wèn)卷，ICIQ-UI分全表和簡(jiǎn)表，臨床常使用的是簡(jiǎn)表，縮寫(xiě)為ICIQ-UI SF，值得注意的是有些研究者使用ICIQ-SF一詞是不妥當(dāng)?shù)模驗(yàn)镮CIQ中除了尿失禁問(wèn)卷還包括其他問(wèn)卷。Machioka等[18]利用ICIQ-UI SF、尿墊用量和24 h尿墊重量對(duì)258例接受前列腺癌根治術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果指出ICIQ-UI SF可以有效地評(píng)價(jià)手術(shù)后尿失禁的程度，并可以分型尿失禁。但也有研究者認(rèn)為ICIQ-UI SF不能分型尿失禁，患者仍需要進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查[19]。Soto-González等[20]對(duì)PPI患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，ICIQ-UI SF結(jié)果和1 h尿墊測(cè)試、24 h尿墊測(cè)試結(jié)果一致，但與儀器測(cè)量出的尿失禁嚴(yán)重程度并不一致，研究者認(rèn)為ICIQ-UI SF的結(jié)果還需要在目標(biāo)人群中進(jìn)一步驗(yàn)證。除了ICIQ-UI SF外還有其他問(wèn)卷，如美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)癥狀指數(shù)和國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分也可以用于評(píng)價(jià)患者的排尿狀況[21]?？傮w來(lái)說(shuō)問(wèn)卷可以提供患者癥狀和生活質(zhì)量的客觀描述。李春穎等[22]發(fā)現(xiàn)，尿失禁診斷問(wèn)卷簡(jiǎn)體中文版在中國(guó)女性尿失禁人群中具有較好的信度和效度，然而目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。

2.3 尿墊測(cè)試

尿失禁的程度是選擇治療方式的依據(jù)，但多數(shù)檢查較難呈現(xiàn)尿失禁的程度或獲得患者主觀的嚴(yán)重程度。尿墊測(cè)試可以得到患者的實(shí)際漏尿量，進(jìn)一步確定患者尿失禁的程度，指導(dǎo)治療的選擇。較適用的是24 h尿墊重量，可以相對(duì)準(zhǔn)確得到漏尿的實(shí)際數(shù)量。因?yàn)?4 h尿墊重量測(cè)量繁瑣，所以常用的是24 h尿墊使用量，適合患者的自我評(píng)估和自我報(bào)告，是衡量尿失禁嚴(yán)重程度的替代指標(biāo)。但尿墊的種類(lèi)、大小及品牌都對(duì)結(jié)果影響較大，且患者更換尿墊的習(xí)慣不同，每塊尿墊的漏尿量也不同，因此24 h尿墊使用量存在主觀差異。尿動(dòng)力學(xué)、女性盆腔醫(yī)學(xué)和泌尿生殖系統(tǒng)重建學(xué)會(huì)在一項(xiàng)研究中建立新的模型，將患者對(duì)尿墊的主觀感受和尿墊大小、數(shù)量相結(jié)合評(píng)估前列腺癌根治術(shù)后的漏尿，認(rèn)為此模型的結(jié)果和實(shí)際漏尿量有良好的一致性，適合手術(shù)后漏尿的評(píng)估[23]。也有研究者認(rèn)為尿墊計(jì)數(shù)不能很好地衡量尿失禁的嚴(yán)重程，如果需要準(zhǔn)確評(píng)估時(shí)不應(yīng)使用尿墊使用量來(lái)代替尿墊重量，尿墊重量更加精確，更能反映實(shí)際漏尿量[24]。同時(shí)研究指出，在PPI患者中24 h尿墊測(cè)試和1 h尿墊測(cè)試判定的尿失禁嚴(yán)重程度存在差異，主要是因?yàn)镻PI患者漏尿的量超過(guò)了普通尿失禁的量，因此尿失禁的程度應(yīng)該重新定義[25]。由此可見(jiàn)，在PPI患者中1 h尿墊測(cè)試可以更好地說(shuō)明PPI患者尿失禁的嚴(yán)重程度。國(guó)內(nèi)尚缺乏尿墊在PPI患者中的研究。

3 結(jié)語(yǔ)

PPI是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，也是影響患者手術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素之一。通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查，再結(jié)合排尿日記、問(wèn)卷調(diào)查和尿墊測(cè)試，多數(shù)PPI患者可以得到準(zhǔn)確的診斷。對(duì)PPI患者的護(hù)理評(píng)估不僅提供了診斷參考，也為進(jìn)一步的檢查和治療、制定護(hù)理計(jì)劃、評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。