王津津 王曉君 江曉燕

冠狀動脈左主干病變心電圖1例

王津津 王曉君 江曉燕

患者男性，56歲。于2h前突發(fā)胸骨上段脹痛，咽喉部呈持續(xù)性刀割樣疼痛。上述癥狀曾在情緒激動和運動時發(fā)作，可自行緩解。因本次發(fā)作疼痛明顯加重，遂來我院急診科就診。體檢：體溫36.7℃，脈搏90次/min，呼吸25次/min，血壓99/58mmHg?；颊呱裰厩?，急性痛苦面容，面色蒼白，出汗較多。急診心肌酶譜：肌酸激酶（CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）460U/L，肌鈣蛋白I（TnI）32.1U/L。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖（圖1）示Ⅱ、Ⅲ、aVF P波淺倒置，頻率71次/min，P-R間期0.21ms，V1QRS波群呈rSr′型，時間100ms；本例患者心電圖特異性的變化是Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3～V6ST段壓低和T波倒置，尤以V4、V5ST段壓低最為明顯，約0.15～0.2mv，aVR ST段抬高，T波直立，V1ST段亦抬高，但aVR ST段抬高大于V1。心電圖診斷：加速的房性逸搏心律，房室傳導(dǎo)延緩，提示不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，下壁、前壁、側(cè)壁ST段及T波改變。急診冠狀動脈造影提示左主干病變，近段狹窄＞95%。臨床進行對癥處理后患者胸痛有所緩解。

圖1 患者的心電圖（箭頭指向系P波）。

討論隨著對冠狀動脈疾病研究的深入，發(fā)現(xiàn)以急性冠狀動脈綜合征（ACS）死亡率最高，尤其是累及左主干或多支血管病變的患者。由于ST段抬高型心肌梗死心電圖改變典型，診斷和治療原則明確，易引起醫(yī)師重視[1]，而非ST段抬高型急性心肌梗死不易下結(jié)論。關(guān)于左主干病變的心電圖，有學(xué)者觀察了1 343例急性心肌梗死患者的急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）資料，發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)動脈為左主干者11例，其中心電圖示廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死者10例，非ST段抬高型急性心肌梗死1 例[2]。因此提高對非ST段抬高型急性心肌梗死心電圖的認識顯得尤為重要。

目前國內(nèi)外學(xué)者提出了一些有關(guān)非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）左主干病變心電圖診斷標準[2-3]：（1）≥5個導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過0.1mV，常伴T波倒置，以V4ST段壓低幅度最大；（2）aVR和（或）V1ST段抬高超過0.1mV，aVR ST段抬高＞V1；（3）aVF低電壓；（4）QRS時間＞90ms。具體分析如下：關(guān)于ST段壓低，過去的認識為ST段壓低是心內(nèi)膜下心肌供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死的標志，而目前的認識發(fā)展為ST段壓低是非ST段抬高型ACS或心肌梗死的一個強烈指征[4-5]。左主干病變心電圖ST段廣泛壓低的主要病理生理機制可能是：左主干病變可導(dǎo)致心肌供氧的急性中斷，造成的廣泛缺血可引起左心室舒張功能下降，左心室內(nèi)壓增加導(dǎo)致心內(nèi)膜下更廣泛缺血，并可能進一步增加心肌張力和減少血流，在心電圖上即表現(xiàn)為廣泛的ST段壓低[6]。另一方面，左前降支近段急性病變往往表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死，而左主干病變包含了左前降支和左旋支，左旋支抵消了左前降支病變所致的ST段抬高，可能是胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低的原因之一。另外，左主干病變患者往往同時合并其他血管病變，甚至三支病變，其他病變血管對心電圖表現(xiàn)存在不同程度的影響。研究顯示，ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)＞5個時對左主干病變具有一定的診斷價值，且壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，診斷越肯定。

關(guān)于aVR ST段抬高，目前認為12導(dǎo)聯(lián)心電圖aVR ST段抬高對診斷左主干病變有重要價值，aVR主要反映心臟右上部如右心室流出道以及室間隔基底部的特異信息。左主干病變、左前降支近段病變和三支病變時累及第一間隔支，引起的室間隔底部的透壁性缺血，導(dǎo)致aVR ST段抬高。第一間隔支大多起源于左前降支近段，因此，左前降支近段病變也可出現(xiàn)左主干心電圖表現(xiàn)。有學(xué)者指出采用aVR ST段抬高的幅度是否大于V1抬高的幅度作為標準，以此來鑒別左主干閉塞和左前降支閉塞。他們認為由于左主干發(fā)出的旋支分布于左心室后壁，左主干閉塞會造成左心室后壁缺血，胸導(dǎo)聯(lián)V1受此影響，故V1ST段抬高的幅度低于單純左前降支近段閉塞引起的ST段抬高。關(guān)于QRS時間延長可能的機制[7]：（1）廣泛缺血引起的鉀離子從缺血心肌細胞溢出導(dǎo)致局部高鉀而改變心肌除極，減慢傳導(dǎo)速度，使除極時間延長；（2）QRS時間延長可能與心力衰竭有關(guān)，心肌長期缺血、缺氧，左心室擴大，沖動傳導(dǎo)時間延長；（3）QRS時間延長可能反映大面積的梗死。

盡管冠狀動脈造影、心臟MRI及冠狀動脈螺旋CT已經(jīng)大大提高了非ST段抬高型ACS的早期診斷率，但在并不具備這些設(shè)備的縣級醫(yī)院，心電圖對多支病變及左主干病變的預(yù)測是可行的，而且心電圖以其簡單、無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟、信息量大等優(yōu)點，在冠心病診斷中具有重要地位。相信隨著臨床經(jīng)驗的不斷累積，對左主干及多支病變的認識會更加深入。

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[2]Birnbaum Y,Bayes de Luna A,Fiol M,et al.Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS:a consensus report[J].J Electrocardiol, 2012,45（5）∶463-475.

[3]中華醫(yī)學(xué)心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管雜志, 2012,40（5）∶355-367.

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2016-01-12）

（本文編輯：楊麗）

317500浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院心電圖室

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