空軍總醫(yī)院磁共振科(北京 100142)

潘志斌 宋云龍 王 萍 吳 瑤 李繼元 陳 燚 吳蘇蒙

股動(dòng)脈狹窄是下肢骨骼肌肉系統(tǒng)缺血缺氧的重要原因，尤其是有吸煙史、高膽固醇血癥、高血壓或糖尿病等危險(xiǎn)因素者，股動(dòng)脈等下肢大血管常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的管腔變窄甚至完全梗阻，遠(yuǎn)端肢體感覺異常，影響肢體正?；顒?dòng)，甚至遠(yuǎn)端組織出現(xiàn)破潰，給患者帶來生活上和經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。很多臨床與影像資料表明，股動(dòng)脈顯著性狹窄后，以遠(yuǎn)的血流改變以及臨床表現(xiàn)有很大差異性。這是因?yàn)楣蓜?dòng)脈顯著性狹窄后，可以由股深動(dòng)脈的分支(尤其是旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及股深動(dòng)脈降支)部分代償缺血區(qū)域的血液供應(yīng)。因此，當(dāng)股動(dòng)脈顯著性狹窄后，快速、精準(zhǔn)的評(píng)估股深動(dòng)脈分支的代償情況，對(duì)臨床積極抑或保守治療，預(yù)后情況，都有重要的指導(dǎo)意義。血管數(shù)字減影術(shù)(DSA)是評(píng)價(jià)大血管梗阻性改變的金標(biāo)準(zhǔn)，其創(chuàng)傷性、費(fèi)用高、費(fèi)時(shí)等不足之處，仍然不適合臨床的常規(guī)檢查。近來臨床采用的CT血管造影檢查(CTA)在診斷下肢血管梗阻性改變中的價(jià)值得到廣泛認(rèn)可，且逐漸成為下肢血管疾病的首選檢查。觀察股動(dòng)脈顯著性狹窄病例的CTA，?？梢园l(fā)現(xiàn)病變同側(cè)的股深動(dòng)脈的分支中旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支、股深動(dòng)脈的降支出現(xiàn)偏利現(xiàn)象(與對(duì)側(cè)相比，血管增粗、分支增多、末梢延長甚至與股動(dòng)脈狹窄以遠(yuǎn)直接相通)。目前已有文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，當(dāng)患側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞后，同側(cè)大腦后動(dòng)脈的偏利現(xiàn)象代表有效的側(cè)枝代償?shù)男纬?。而以往的文獻(xiàn)對(duì)下肢血管的顯著性狹窄后側(cè)枝動(dòng)脈的偏利現(xiàn)象報(bào)導(dǎo)較少，對(duì)如何利用CTA來半定量評(píng)估側(cè)枝循環(huán)的代償情況的研究也不多。本研究旨在觀察分析CTA在評(píng)估下肢股動(dòng)脈顯著性狹窄后，缺血區(qū)域或遠(yuǎn)端供血來自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支的側(cè)枝循環(huán)形成的情況，并研究CTA所評(píng)估的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支的側(cè)枝代償狀況與股動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性，以期為臨床診斷及實(shí)施治療過程中提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2014年2月至2016年2月期間的經(jīng)CTA診斷的單側(cè)股動(dòng)脈管腔顯著性變窄患者45例，其中男性患者31例(68.9%)，女性患者14例(31.1%)，年齡范圍45～80歲(平均，65.6歲)。主要臨床表現(xiàn)有下肢疼痛、間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、遠(yuǎn)端組織變黑甚至破潰，其中40例有糖尿病病史,病史超過10年為34例，其余6例均超過5年，21例有高血壓，且病史均超過10年。

另隨機(jī)選取了同期在我科行下肢動(dòng)脈CTA檢查的40例雙側(cè)均無股淺動(dòng)脈顯著性狹窄的健康患者作為對(duì)照組，其中男性患者28例(70.0%)，女性患者12例(30.0%)，年齡40～69歲(平均，61.3歲)，其中有21例有糖尿病，7例有高血壓。兩組之間性別構(gòu)成及年齡相仿。

1.2 方法

1.2.1 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用德國西門子Siemens Definition Flash雙源螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)120KV，管電流250mAs，螺距0.7cm，掃描層厚0.7mm，利用雙筒高壓注射器將非離子型對(duì)比劑(優(yōu)維顯注射液，370mgI/ml)與0.9%氯化鈉注射液經(jīng)前臂正中靜脈或肘正中靜脈注射，注射對(duì)比劑速率為4.0ml/s，對(duì)比劑量為90～100ml，在對(duì)比劑完全注射后再以同樣的速率追注0.9%氯化鈉注射液50ml?；颊呔扇⊙雠P位，足先進(jìn)，制動(dòng)，雙手臂上抬過頭頂，掃描范圍從腹主動(dòng)脈下段至足底。掃描過程采用自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)，將檢測區(qū)設(shè)置在腹主動(dòng)脈下段管腔內(nèi)，閾值達(dá)250Hu后延遲5s后自動(dòng)觸發(fā)掃描。將原始圖像上傳至后處理工作站，以薄層橫軸位圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合MIP、VR、曲面重建等后處理技術(shù)，來分析股動(dòng)脈狹窄情況以及顯著性狹窄后是否有旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及股深動(dòng)脈降支的側(cè)枝循環(huán)的代償。

1.2.2 病例組與對(duì)照組：觀察并記錄病例組股動(dòng)脈顯著性狹窄患者出現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，同時(shí)記錄對(duì)照組相同血管偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率，對(duì)兩組偏利現(xiàn)象的出現(xiàn)頻率進(jìn)行比較分析。

1.2.3 分組記錄病例組CTA檢查結(jié)果，測量股動(dòng)脈管腔的狹窄程度，按照管腔最窄處的狹窄程度分為：中度狹窄(50%-69%)、重度狹窄(70%-99%)、閉塞(100%)。

1.2.4 CTA顯示的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象的評(píng)價(jià)：旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及股深動(dòng)脈降支的偏利現(xiàn)象在股動(dòng)脈段MIP表現(xiàn)為：病變同側(cè)血管管徑變粗、分支變多、末梢明顯延長或與狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端直接相通。偏利現(xiàn)象評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，對(duì)側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支和股深動(dòng)脈降支均較病變側(cè)的血管管徑粗、遠(yuǎn)端末梢明顯延長或僅有一支血管管徑較粗、延長，另一支相仿；1分，表示雙側(cè)兩支動(dòng)脈管徑及遠(yuǎn)端長度基本相仿；2分，表示患側(cè)兩支動(dòng)脈中僅有一支較對(duì)側(cè)管徑增粗、末梢延長(另一支基本相仿)；3分，兩支動(dòng)脈均較對(duì)側(cè)管徑增粗、末梢明顯延長或直接與顯著性狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端相通。有2名低年資醫(yī)師詳細(xì)記錄股動(dòng)脈狹窄程度及偏利現(xiàn)象的評(píng)分，再有2名高年資醫(yī)師進(jìn)行審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析。病例組與對(duì)照組之間旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象出現(xiàn)頻率差異用卡方檢驗(yàn)。股動(dòng)脈管徑狹窄不同的組之間的評(píng)分比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

病例組共45例，CTA顯示所有患者下肢股動(dòng)脈均出現(xiàn)顯著性狹窄(管腔狹窄＞50%)。其中，中度狹窄15例，重度狹窄13例，管腔閉塞17例。管腔狹窄在CT薄層橫軸位圖像上均表現(xiàn)出管腔內(nèi)被鈣化斑塊、非鈣化斑塊或混合斑塊不同程度填塞，甚至遠(yuǎn)端血流減弱。這些偏利現(xiàn)象表現(xiàn)為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支主干管徑增粗、末梢分支增多、延長、遠(yuǎn)端直接與狹窄以遠(yuǎn)主干相通。各個(gè)不同狹窄程度組的偏利現(xiàn)象評(píng)分均符合正態(tài)分布。對(duì)照組中，40例雙側(cè)股動(dòng)脈CTA均表現(xiàn)正常，即均未出現(xiàn)管徑狹窄、閉塞及遠(yuǎn)端血流減弱征象。

2.1 45例病例組中，共出現(xiàn)偏利現(xiàn)象37例(評(píng)分≥2分，82.2%)，40例對(duì)照組，共出現(xiàn)偏利現(xiàn)象有4例(評(píng)分≥2分，10%)。病例組中旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=44.24，P＜0.01)，見表1。

2.2 病例組中股動(dòng)脈不同狹窄組整體偏利現(xiàn)象評(píng)分比較在病例組出現(xiàn)偏利現(xiàn)象的37例患者中，其中中度狹窄患者15例，平均得分1.47分，重度患者13例，平均得分2.15分，閉塞患者17例，平均得分2.76分，三組之間整體均數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(即F=33.23，P＜0.01)。

表1 病例組與對(duì)照組中旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股深動(dòng)脈降支出現(xiàn)頻率

2.3 病例組中股動(dòng)脈不同狹窄組兩兩之間偏利現(xiàn)象評(píng)分比較在病例組出現(xiàn)偏利現(xiàn)象的37例患者中，其中中度狹窄患者15例，平均得分1.47分，重度患者13例，平均得分2.15分，閉塞患者17例，平均得分2.76分，三組之間均數(shù)兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即閉塞組患者兩支動(dòng)脈偏利現(xiàn)象評(píng)分高于重度組(P＜0.01)、中度組(P＜0.01)評(píng)分，重度組偏利現(xiàn)象評(píng)分高于中度組(P＜0.01)評(píng)分，見表2。

表2 股淺動(dòng)脈不同狹窄程度組兩兩之間比較

3 討 論

3.1 股動(dòng)脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支之間的側(cè)枝循環(huán)的血管解剖股深動(dòng)脈是股動(dòng)脈最大的分支，其開口起源于腹股溝韌帶下方約3.5cm處，從股動(dòng)脈后側(cè)壁發(fā)出。首先走行于股動(dòng)脈的外側(cè)，繼而于股動(dòng)脈和股靜脈的深面穿行，直至長收肌后方繼續(xù)下行，終于大腿的下1/3，通常在長收肌下方的一段成為降支。旋股外側(cè)動(dòng)脈于股深動(dòng)脈根部的外側(cè)壁發(fā)出，繼而穿行在縫匠肌與股直肌深面直至外側(cè)，共發(fā)出升、降兩支分支。上升分支于闊筋膜張肌深面穿行，為髖關(guān)節(jié)和鄰近諸肌供血。降支沿股外側(cè)肌下行，營養(yǎng)鄰近諸肌。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股深動(dòng)脈降支細(xì)小分支可以與腘動(dòng)脈上行分支吻合。Boonrod,A等證實(shí)[3]，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的遠(yuǎn)端吻合存在多種變異，準(zhǔn)確了解這種變異對(duì)于CTA評(píng)估旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的情況至關(guān)重要。

3.2 股動(dòng)脈顯著性狹窄后側(cè)枝循環(huán)的病理性改變當(dāng)股動(dòng)脈發(fā)生顯著性狹窄后，由于病變血管供血區(qū)域的組織灌注減弱，在機(jī)體本身自行調(diào)節(jié)功能下進(jìn)行代償，所形成的側(cè)枝循環(huán)可以部分彌補(bǔ)灌注減低組織的血液供應(yīng)。已有研究表明，股深動(dòng)脈及其分支側(cè)枝循環(huán)在維持下肢血供方面起著至關(guān)重要的作用[4-5]。Rosero，O等[6]表明，這種側(cè)枝循環(huán)的建立需要數(shù)天不等，本組研究病例組中8例患者未出現(xiàn)偏利現(xiàn)象可能與病程較短有關(guān)。

患者1：40歲，男性，健康志愿者。圖1 雙側(cè)股淺動(dòng)脈正常。圖2 左側(cè)股深動(dòng)脈降支（箭頭）較右側(cè)明顯增粗，評(píng)分0分?；颊?：65歲，男性，多年高血壓病史。圖3 右側(cè)股淺動(dòng)脈輕度狹窄，圖4 雙側(cè)股深動(dòng)脈降支及旋股外側(cè)動(dòng)脈降支相仿，評(píng)分1分?；颊?：67歲，女性，2型糖尿病12年，圖5左側(cè)股淺動(dòng)脈（箭頭）重度狹窄，圖6 左側(cè)股深動(dòng)脈降支（箭頭）延長，增粗，評(píng)分2分?；颊?：59歲，男性，2型糖尿病10年，圖7 右側(cè)股淺動(dòng)脈（箭頭）管腔閉塞，圖8 右側(cè)股深動(dòng)脈降支（箭頭）和旋股外側(cè)動(dòng)脈降支延長，增粗，評(píng)分3分。

3.3 CTA對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈的降支及股深動(dòng)脈降支側(cè)枝血管代償?shù)脑u(píng)價(jià)發(fā)自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及股深動(dòng)脈降支與股淺動(dòng)脈的這種血管吻合通常比較細(xì)小，加之，CTA時(shí)間分辨率有限，CTA通常無法對(duì)其進(jìn)行直接觀察、評(píng)估；但是，當(dāng)股動(dòng)脈顯著性狹窄后，灌注減低區(qū)域的組織需要股深動(dòng)脈及其分支的代償，此時(shí)，通過CTA常能觀察到病變同側(cè)的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支增粗、末梢延長，即同側(cè)的偏利現(xiàn)象。鐘紅珊[7]利用DSA證明股動(dòng)脈顯著性狹窄后來自股深動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的存在。本研究中45例病例組中，有37例(82.2%)出現(xiàn)偏利現(xiàn)象，而40例對(duì)照組中僅有4例(10.0%)出現(xiàn)偏利現(xiàn)象，兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，(P＜0.01)(見表1)，表明CTA能較準(zhǔn)確地對(duì)股動(dòng)脈顯著性狹窄后來自旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與股深動(dòng)脈降支側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行間接評(píng)價(jià)。

3.4 CTA對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象評(píng)分與股動(dòng)脈的狹窄程度之間的關(guān)系相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于利用CTA對(duì)股動(dòng)脈顯著性狹窄患者來自股深動(dòng)脈降支、旋股外側(cè)動(dòng)脈降支代償情況進(jìn)行簡單量化評(píng)估并將其與股動(dòng)脈管腔狹窄水平進(jìn)行相關(guān)性研究的報(bào)導(dǎo)少見，雖然Stoller，M[8]可以通過運(yùn)動(dòng)來量化側(cè)枝循環(huán)的代償功能，但是其方法可行性及可重復(fù)性較差。本研究中，將CTA所顯示的病變同側(cè)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支進(jìn)行評(píng)分，同時(shí)將CTA所顯示的股動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分組(中度、重度、閉塞)，對(duì)三組相應(yīng)的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象評(píng)分進(jìn)行組間比較分析，結(jié)果顯示中度、重度、閉塞三組中偏利現(xiàn)象評(píng)分依次增高，且組間分析均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明可以利用CTA對(duì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支代償情況更直觀地進(jìn)行簡單量化，而且這種量化評(píng)分與股動(dòng)脈的狹窄程度之間有密切的相關(guān)性，評(píng)分越高，狹窄程度越重，反之，狹窄程度越輕。

3.5 準(zhǔn)確診斷股動(dòng)脈狹窄程度及評(píng)價(jià)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股深動(dòng)脈降支偏利現(xiàn)象的臨床意義對(duì)于下肢動(dòng)脈梗阻性病變的治療，除了控制風(fēng)險(xiǎn)因素、藥物治療、干細(xì)胞移植、基因移植之外，介入及手術(shù)治療是臨床中非常重要的治療方法，尤其是對(duì)于血管重度狹窄甚至閉塞的患者。由于長距離的股動(dòng)脈管腔完全梗阻的情況其腔內(nèi)開通治療難度非常大，治療耗時(shí)長，在成功開通后需要多個(gè)長金屬支架植入，且存在支架折斷等故障的風(fēng)險(xiǎn)。鐘洪珊、馬波民等[7,9]證實(shí)，對(duì)于長節(jié)段的股動(dòng)脈狹窄閉塞所致嚴(yán)重下肢缺血患者在開通股深動(dòng)脈后可以獲得良好的效果。楊茹雪等[10]表明，正確評(píng)估股深動(dòng)脈暢通性，對(duì)于開通髂動(dòng)脈-股動(dòng)脈開口處腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥至關(guān)重要。

因此，當(dāng)股動(dòng)脈顯著性狹窄后，如能利用CTA來對(duì)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行簡單且準(zhǔn)確量化評(píng)估，對(duì)臨床的治療、預(yù)后有重要的參考價(jià)值。另外，在病例組中有3例股淺動(dòng)脈閉塞的患者，偏利現(xiàn)象明顯，但遠(yuǎn)端動(dòng)脈沒有出現(xiàn)明顯狹窄，且小腿及足部沒有出現(xiàn)感覺異常、運(yùn)動(dòng)受限、組織潰爛等表現(xiàn)，這也反映了側(cè)枝循環(huán)代償作用非常重要。

[1] 榮艷紅,周廣喜.大腦中動(dòng)脈閉塞側(cè)枝循環(huán)的重建機(jī)制[J].國際腦血管病雜志,2007,15(2)：129-132.

[2] 向先俊,鄒立秋,劉鵬程,等.3D-TOF MRA對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞后側(cè)枝循環(huán)及其與腦梗塞相關(guān)性的研究[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(4)：4-6.

[3] Boonrod,A,Thammaroj,T,Jia nmongkol,S. et al.Distal anastomosis patterns of the descending branch of the lateral circumflex femoral artery[J].J Plast Surg Hand Surg,2016,50(3)：167-170.

[4] Davies R.S,Rashid S.H,Adair W. et al.Isolated percutaneous transluminal angioplasty of the profunda femoris artery for limb ischemia[J].Vasc Endovascular Surg,2013,47(6)：423-428.

[5] Mary M,Timothy J,Melina Kibbe,et al.Proximal Superficial Femoral Artery Occlusion,Collaterral Vessels,and Walking Performance in Perpherial Artery Disease[J].Surgery,2013,6(6)：687-694.

[6] Rosero，O.Nemeth，K.Collateral circulation of the rat lower limb and its significance in ischemiareperfusion studies[J].Surg Today,2014,44(12)：2345-2353.

[7] 鐘紅珊,孟令巖,徐克,等.股深動(dòng)脈開通與股淺動(dòng)脈支架植入治療下肢缺血的對(duì)照研究[J].介入放射學(xué)雜志,2013,22(4)：283-287.

[8] Stoller,M.Stoller,D.Physical exercise and quantitative lower limb collateral function[J].Open Heart,2016,3(1)：1-8.

[9] 馬波民.股深動(dòng)脈重建治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者下肢缺血的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(15)：42-44.

[10]楊茹雪,杜建時(shí),段曼.髂動(dòng)脈至股深動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者效果及并發(fā)癥[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(5)：1412-1413.