孫嫻超 潘筱蔚 黃玥

心房靜止在雙腔起搏器中的表現(xiàn)

孫嫻超 潘筱蔚 黃玥

心房靜止，依據(jù)時(shí)間長(zhǎng)短可分為一過(guò)性及持續(xù)性或永久性。其特征性表現(xiàn)為自發(fā)性心房無(wú)電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)。本次教學(xué)查房結(jié)合1例雙腔起搏器患者術(shù)后發(fā)生心房靜止，與大家討論學(xué)習(xí)。

潘醫(yī)師（住院醫(yī)師）

患者女性，35歲。因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、乏力、頭暈、黑矇9年，加重半月就診?；颊咦栽V9年前感冒后，開始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、乏力伴頭暈、黑矇，但無(wú)暈厥。當(dāng)時(shí)心電圖示顯著心動(dòng)過(guò)緩，查血心肌酶增高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“病毒性心肌炎”，予以對(duì)癥支持治療，但癥狀緩解不明顯。曾在外院診治，動(dòng)態(tài)心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)緩伴竇性停搏（最長(zhǎng)R-R間期4.44s）。我院急診給予安裝“心臟臨時(shí)起搏器”后收住入院。入院體檢：體溫37.3℃，血壓121/74mmHg，呼吸20次/min，脈搏50次/min，心臟聽診節(jié)律不齊，未聞及心臟雜音及心包摩擦音。雙肺呼吸音清晰，腹部檢查（-）。常規(guī)心電圖檢查（圖1）顯示竇性P-P間期1.63～1.88s,頻率32～37次/min, 其P波落在起搏QRS-T波群不同部位上,一旦落在T波降支后便可順傳心室,如第2、5個(gè)P波；心室起搏頻率42 次/min，呈WI模式?；颊哂?d后植入德國(guó)百多力公司Estella DR全自動(dòng)化功能永久起搏器。術(shù)后24h常規(guī)心電圖（圖2）顯示房室順序起搏心律（DDD模式），頻率60次/min，但A脈沖后未見起搏P波跟隨?；颊咧髟V無(wú)不適，囑其2個(gè)月后隨訪起搏器功能。

圖1 患者臨時(shí)起搏心電圖。

患者2個(gè)月后來(lái)我院復(fù)診，常規(guī)心電圖（圖3）可見R1～R5為窄QRS波群，前后均未見P波，QRS時(shí)間為90ms，R-R規(guī)則，頻率為54次/min；R6～R8為房室順序起搏（DDD模式），頻率50次/min，A脈沖后未見起搏P波跟隨。心電圖診斷：房室交接區(qū)逸搏心律+起搏心律（DDD模式，50次/min），心室起搏和感知功能未見異常；A脈沖后未見起搏P波跟隨，請(qǐng)結(jié)合臨床。由此，提出問(wèn)題：

圖2 患者安裝起搏器后24h的心電圖。

圖3 患者安裝起搏器術(shù)后2個(gè)月的心電圖。

1.該患者的心房起搏功能是否正常？

2.如何判斷患者心房失奪獲的原因及心房是否存在自主節(jié)律？

孫醫(yī)師（主治醫(yī)師）

潘醫(yī)師給我們提供了一份很好的病例，值得我們進(jìn)一步研究。現(xiàn)就心電圖診斷過(guò)程中潘醫(yī)師提出的問(wèn)題討論如下。

1.該患者的心房起搏功能是否正常？

本例患者圖1心電圖可見緩慢的竇性P波，但圖3上窄QRS波群前后均未見竇性P波，可能存在以下幾種情況：（1）竇性停搏，此種情況下整份心電圖無(wú)法記錄到竇性P波。（2）心房顫動(dòng)，當(dāng)患者f波為細(xì)顫波時(shí)，心電圖記錄時(shí)會(huì)因?yàn)殚_啟濾波功能，而使得心電圖上無(wú)法顯示心房顫動(dòng)波，同時(shí)顫動(dòng)波的振幅小于起搏器最小的心房感知閾值，而無(wú)法被起搏器識(shí)別。（3）心房靜止，心房電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)均喪失，從而使得心電圖上無(wú)法顯示竇性或異位P波。（4）竇房傳導(dǎo)阻滯：三度竇房傳導(dǎo)阻滯。

本例患者安裝永久性心臟起搏器，圖2-3均發(fā)現(xiàn)A脈沖后無(wú)P波跟隨的現(xiàn)象，存在心房失奪獲。心房失奪獲可能的原因：（1）起搏器電極植入急性期閾值升高，此現(xiàn)象與電極植入部位心肌組織水腫、炎癥反應(yīng)有關(guān)，屬于起搏器術(shù)后的常見問(wèn)題。安置起搏器術(shù)后1~2周閾值升高最為明顯，多可增高到正常時(shí)的2～3倍，1個(gè)月后可穩(wěn)定在初始閾值的2倍左右，稱為生理性閾值升高。6～8周起搏閾值趨于穩(wěn)定。起搏閾值升高的最常見表現(xiàn)就是起搏失奪獲。（2）心房電極脫位或微脫位，90%發(fā)生在起搏器植入術(shù)后1周內(nèi)，起搏電極與心臟內(nèi)膜接觸松動(dòng)，導(dǎo)致起搏閾值升高。（3）心房電極穿孔、電極導(dǎo)線磨損或斷裂，心房起搏閾值升高。（4）心房靜止。

2.如何判斷患者心房失奪獲的原因及心房是否存在自主節(jié)律？

2.1首先應(yīng)查詢患者起搏器植入資料，了解起搏器基本參數(shù)通過(guò)了解資料得知，該病例心房電極為Solia S 60主動(dòng)固定為激素電極，可減輕植入部位心肌水腫及炎癥反應(yīng)，從而降低急性期起搏閾值增高的情況。故該患者起搏器安裝術(shù)后2個(gè)月，電極植入部位仍存在水腫和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致起搏閾值增高的可能性較小。

2.2 X線胸片檢查鑒別是否存在心房電極脫位及導(dǎo)線磨損斷裂的情況，通過(guò)患者出院前，起搏器安裝術(shù)后，及出院后2個(gè)月的X線胸片結(jié)果對(duì)比，可見起搏器電極心房端無(wú)明顯移位，導(dǎo)線表面光滑，與起搏器也無(wú)接觸障礙，故可排除起搏電極脫位、穿孔及導(dǎo)線斷裂的因素。

2.3調(diào)整心房感知、起搏參數(shù)起搏器程控過(guò)程中將心房感知靈敏度調(diào)至最高，心房腔內(nèi)圖未見電活動(dòng)。以最大起搏電壓7.2V、1.0ms，未見心房奪獲。根據(jù)起搏器程控結(jié)果，考慮心房存在電活動(dòng)障礙。

2.4食管心臟電生理檢查（圖4-5）該患者食管心電圖始描記始終未見心房波。予食管內(nèi)發(fā)放100次/min的S1S1刺激，起搏電壓為30V（最高30V），亦未有效帶動(dòng)心房除極。刺激終止后的自主心室激動(dòng)前后仍未見P波。又對(duì)起搏器進(jìn)行了程控，調(diào)整心房起搏參數(shù)，結(jié)果示P波未測(cè)出（已調(diào)至最大感知靈敏度）。以最大起搏電壓7.2V，心房未奪獲。通過(guò)一系列的檢查和起搏參數(shù)的程控，我們排除了1、2、3種情況，考慮患者是否存在心房靜止,建議行超聲心動(dòng)圖檢查。

圖4 患者的食管心電圖。

2.5超聲心動(dòng)圖檢查未見心房收縮A波，提示心房無(wú)主動(dòng)機(jī)械收縮活動(dòng)。

綜合以上檢查結(jié)果分析，我們認(rèn)為患者心房既無(wú)電活動(dòng)，也不存在機(jī)械活動(dòng)，因此考慮心房靜止。

黃醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

完全同意孫醫(yī)師的精彩分析。這是一個(gè)非常少見的病例。常規(guī)心電圖描記時(shí)未見P波或f波。心房靜止是指心房的電活動(dòng)和機(jī)械收縮消失的狀態(tài)，以體表心電圖看不到P波或f波為特征，表現(xiàn)為心房缺乏電興奮，不能對(duì)外界刺激發(fā)生反應(yīng)。Bloomfild和Sinclair-Smith[1]將心房靜止分為3型：暫時(shí)性心房靜止、臨終前心房靜止和永久性心房靜止。（1）暫時(shí)性心房靜止：大多發(fā)生在應(yīng)用洋地黃、奎尼丁等治療心房顫動(dòng)的過(guò)程中，也可因高血鉀、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肌梗死、心內(nèi)手術(shù)等引起?？捎胁煌潭鹊男姆繎?yīng)激性降低，但有應(yīng)激性（心電圖記錄間歇性可見P波）。去除相關(guān)病因后心房活動(dòng)可恢復(fù)正常。（2）臨終前心房靜止：為死亡前心律失常。（3）持久性心房靜止：常繼發(fā)于心臟淀粉樣變性、心肌病、病毒性心肌炎、冠心病等廣泛心房肌長(zhǎng)期不可逆的損害，也有不明原因者。永久性心房靜止大多系兩側(cè)心房彌漫性心肌病變，使心房肌喪失應(yīng)激性。心電圖表現(xiàn)為P波消失。心室律常為室上性，其節(jié)律點(diǎn)可起源于房室交接區(qū)，呈交接區(qū)逸搏心律或竇房結(jié)經(jīng)結(jié)間束順傳心室，呈竇-室傳導(dǎo)，也可為室性逸搏心律。病理學(xué)檢查可表現(xiàn)為心房肌缺血壞死，彈力纖維增生，淀粉樣沉著，彌漫性纖維化及脂肪組織堆積等。心房靜止可以是部分心房靜止，也可以是整個(gè)心房靜止。通常由高位的右心房側(cè)壁開始，向低位右心房進(jìn)展，最后心房點(diǎn)圖只能在三尖瓣附近或房間隔記錄到[2]。心房靜止大多累及竇房結(jié)，因此臨床上表現(xiàn)酷似病態(tài)竇房結(jié)綜合征。本例患者經(jīng)食管心臟調(diào)搏術(shù)證實(shí)，未見P波，給予連續(xù)S1S1刺激，也未能帶動(dòng)心房除極，表明心房處于無(wú)應(yīng)激反應(yīng)。心臟彩超結(jié)果也顯示二尖瓣前葉活動(dòng)——A波消失。

圖5 食管心房起搏的心電圖。

鑒別診斷：應(yīng)與竇性停搏和心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯鑒別。（1）竇性停搏：心電圖上表現(xiàn)為無(wú)P波。該患者臨時(shí)起搏器植入術(shù)后，心電圖可見顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩；永久起搏器植入術(shù)后，A脈沖后未見P波跟隨，應(yīng)考慮是心房無(wú)收縮功能，而不是竇性停搏所致。（2）心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)阻滯鑒別：通過(guò)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖描記均未發(fā)現(xiàn)鋸齒狀不規(guī)則f波現(xiàn)象，可以排除心房顫動(dòng)。

本例患者系年輕女性，臨床考慮是病毒性心肌炎引起的心房肌病變，造成早期顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，并逐步發(fā)展為一過(guò)性心房靜止，最終發(fā)展為持續(xù)性心房靜止。常規(guī)心電圖在起搏器術(shù)后的隨訪中，有著非常重要的地位，它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的一些異常心電活動(dòng)以及了解起搏器的工作狀況。心電圖工作者在分析起搏器心電圖時(shí)，也要了解起搏器的工作參數(shù)以及對(duì)患者安裝起搏器前后的心電圖進(jìn)行對(duì)照、比較，并且做到與臨床醫(yī)師及時(shí)溝通，這樣才能做出較為正確的診斷。鑒于患者心房靜止，心房起搏無(wú)法形成有效的機(jī)械活動(dòng)，為避免起搏器電量無(wú)謂消耗，最終將起搏模式程控為VVI模式。

[1]Bloomfold D A,Sinclair-Smith B C.Persistent atrial standstill[J].Am J Med,1965,39∶335-340.

[2]Park S R,Kwak C H,Kang YR,et al.Implantable cardioverter-defibrillator implantation in a patientwith atrial standstill[J].Yonsei Med J, 2009,50∶156-159.

（收稿時(shí)期：2016-03-03）

（本文編輯：楊麗）

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浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012C23087），浙江省慢性病適宜技術(shù)示范基地項(xiàng)目（04-M-01），浙江省嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012AY1070-1），浙江省嘉興市心血管重點(diǎn)學(xué)科基金項(xiàng)目（04-F-08），浙江省嘉興市重點(diǎn)科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（2014-JX-7）；作者單位：314000浙江省嘉興市第一醫(yī)院心電科；通信作者：孫嫻超，E-mail：603495986@qq.com