王玉孝，林加福，陳玲瓏，高順紅

(1.廈門醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，福建廈門361000;2.福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，福建福州350101;3.河北唐山第二醫(yī)院手二科，河北唐山063000)

`隨著我國經(jīng)濟(jì)的全面高速發(fā)展，各種原因?qū)е滦⊥裙钦酆喜⒋竺娣e軟組織缺損的患者在臨床上越來越多。此類創(chuàng)傷多伴有深部肌腱、神經(jīng)、血管及骨關(guān)節(jié)外露;如果處理不及時(shí)，可致創(chuàng)面壞死甚至形成慢性骨髓炎遷延不愈、部分患者甚至肢體毀損[1，2]。因此遇到此類患者時(shí)，如何及時(shí)有效地修復(fù)創(chuàng)面、控制感染，最大限度地恢復(fù)患肢功能，降低肢體的傷殘率和截肢率，是臨床上所面臨的棘手問題[3，4]。臨床上有些患者小腿中下段肢體嚴(yán)重毀損、在受區(qū)內(nèi)找不到健康的血管蒂、應(yīng)用逆行股前外側(cè)皮瓣無法有效覆蓋小腿大面積毀損創(chuàng)面時(shí)，傳統(tǒng)是用健側(cè)橋式交叉游離組織瓣移植修復(fù)，卻會(huì)面臨術(shù)后長時(shí)間強(qiáng)迫體位、需要二次手術(shù)等諸多問題[5]。為此，我們?cè)?0例健康成人下肢標(biāo)本上解剖觀測(cè)了旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的有關(guān)應(yīng)用解剖，設(shè)計(jì)以該血管逆行轉(zhuǎn)位供血，與游離組織瓣吻合對(duì)小腿損毀傷進(jìn)行一次性修復(fù)。

1 材料與方法

1.1 材料

無疾患的成人下肢標(biāo)本30例，男女各15例。動(dòng)脈灌注紅色乳膠標(biāo)本，甲醛常規(guī)防腐固定。

1.2 方法

在上述標(biāo)本上，以髂前上嵴、髕骨上緣為觀測(cè)標(biāo)志點(diǎn)，手術(shù)放大鏡下重點(diǎn)解剖觀測(cè):①旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管的走行、分支與分布，旋股動(dòng)脈降支血管的長度以及起始處的外徑。②外徑為0.8mm時(shí)與起始處、髕骨下緣的距離;外徑為0.5mm時(shí)與起始處、髕骨下緣的距離;③旋股動(dòng)脈降支與膝周圍動(dòng)脈間的吻合關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 旋股外側(cè)動(dòng)脈

旋股外側(cè)動(dòng)脈多起自股深動(dòng)脈上端外側(cè)壁，部分起自股動(dòng)脈或與旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈共干起自股動(dòng)脈。旋股外側(cè)動(dòng)脈向下走行于股直肌外側(cè)深面，升支行向外上方入闊筋膜張肌;橫支外行發(fā)出淺支至股外側(cè)肌上部，其深支穿入股外側(cè)肌深部達(dá)大轉(zhuǎn)子下方;降支于股直肌、股中間肌之間走向外下方并分為內(nèi)、外兩側(cè)支。

2.2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支由旋股外側(cè)動(dòng)脈干或股深動(dòng)脈或股動(dòng)脈發(fā)出，其起始外徑為(2.73±0.35)mm，向外下方走行于股直肌與股中間肌之間，在大腿中點(diǎn)附近，行至股外側(cè)肌與股中間肌之間分為內(nèi)、外兩個(gè)側(cè)支。內(nèi)側(cè)支沿股外側(cè)肌與股直肌間隙繼續(xù)下行，發(fā)出分支供養(yǎng)鄰近的股中間肌、股直肌和股內(nèi)側(cè)肌的外下部，終支在膝關(guān)節(jié)外上方參與形成膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)。外側(cè)支沿股外側(cè)肌向外下斜行，沿途不斷發(fā)出肌皮動(dòng)脈和肌間隙動(dòng)脈供養(yǎng)股外側(cè)肌和股前外側(cè)部皮膚，并與膝上外側(cè)動(dòng)脈的皮支相溝通。外側(cè)支發(fā)出的分支要多于內(nèi)側(cè)支，內(nèi)側(cè)支多為肌支，外側(cè)支則皮支、肌皮支較多。在向下走行的過程中，其外徑為0.8mm時(shí)與起始處、髕骨下緣的距離分別為(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm;外徑為 0.5mm外徑時(shí)與起始處、髕骨下緣的距離分別為(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm。旋骨外側(cè)動(dòng)脈降支外側(cè)支的體表投影在髂前上嵴與髕骨外緣連線的中下2/3部分。

2.3 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支分支及其與膝周圍動(dòng)脈的吻合關(guān)系

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支在行程中發(fā)出2.7(1～9支)、外徑0.7(0.5～1.2)mm，肌支進(jìn)入股外側(cè)肌，并向外下穿筋膜層至皮膚，營養(yǎng)股前外側(cè)皮膚及股外側(cè)皮神經(jīng)。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支末端在膝關(guān)節(jié)上方的深筋膜層與膝上外側(cè)動(dòng)脈、膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膝降動(dòng)脈等存在廣泛的吻合，參與膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成。根據(jù)吻合支的分布分為 3種類型:Ⅰ外側(cè)型，占76.7%，降支末端在膝外上方有多支較粗大的分支與膝上外側(cè)動(dòng)脈的深筋膜支吻合;Ⅱ內(nèi)側(cè)型，占13.3%，降支末端在膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方與膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和膝降動(dòng)脈的深筋膜支吻合;Ⅲ均衡型，占10%，降支血管終支在髕骨上緣與膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及膝上外側(cè)動(dòng)脈分支存在吻合，或其下端分為2支，分別與膝上內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈吻合。另有3.3%的降支末端較短未見明顯的吻合。

3 討論

小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，不但有大面積軟組織缺損及骨外露，絕大多數(shù)還合并一條主干動(dòng)脈損傷，因此臨床上處理起來特別困難。對(duì)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷的修復(fù)，股前外側(cè)皮瓣或旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)位因其手術(shù)操作簡單、易成活，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[6]。在使用此皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)小腿創(chuàng)面時(shí)，該皮瓣血管蒂的長度必須要減去返折重疊部分的長度，因此股前外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時(shí)只能修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍以及小腿上段的軟組織缺損。所以，對(duì)于患側(cè)小腿中下段肢體嚴(yán)重毀損、在受區(qū)內(nèi)找不到健康的血管蒂、以及部分不能應(yīng)用逆行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的小腿上段軟組織缺損，傳統(tǒng)是用健側(cè)橋式交叉游離組織瓣移植修復(fù)，但卻會(huì)面臨下述問題:①術(shù)后需維持長時(shí)間的強(qiáng)迫體位;②手術(shù)周期長且需要二次手術(shù);③需犧牲健側(cè)一條主干血管;④皮橋內(nèi)血管容易受壓而造成血管危象，影響皮瓣成活。

膝上外側(cè)動(dòng)脈于膝關(guān)節(jié)平面上4cm起自腘動(dòng)脈或腓腸動(dòng)脈，行向外上發(fā)出眾多的肌支、關(guān)節(jié)支和皮支，與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支終支在深筋膜層、淺筋膜層均存在有大量的吻合[6]股外側(cè)動(dòng)脈降支與膝上外側(cè)動(dòng)脈有廣泛的吻合，為其逆行轉(zhuǎn)位提供了解剖學(xué)依據(jù)。臨床上有報(bào)道[6]在髕骨中點(diǎn)上方8cm處作為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支逆行旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，其轉(zhuǎn)位后血管內(nèi)血液仍呈噴射狀，轉(zhuǎn)位后血管長度可達(dá)脛骨內(nèi)上方，完全不影響其攜帶游離組織瓣修復(fù)嚴(yán)重小腿軟組織缺損。從本文的觀測(cè)結(jié)果上來看，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支外徑為0.8mm時(shí)與起始處、髕骨下緣的距離分別為(21.55±1.23)cm、(9.09±1.09)cm，外徑為0.5mm外徑時(shí)與起始處、髕骨下緣的距離分別為(24.56±0.92)cm、(6.09±0.86)cm，因此取髕骨上方6cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)亦可保證血供。當(dāng)然因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異，在臨床工作中還是要根據(jù)術(shù)前多普勒探測(cè)的實(shí)際情況來選擇血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明該手術(shù)方法具有下列優(yōu)點(diǎn):①不損傷主干血管，降支血管解剖位置恒定;②旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管蒂較長，逆行轉(zhuǎn)位最遠(yuǎn)可達(dá)脛骨中下段;③旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)端與膝周血管有廣泛的吻合，轉(zhuǎn)位后有足夠的血流滿足攜帶游離組織以修復(fù)小腿;④供區(qū)較隱蔽，不影響下肢早期功能鍛煉。

注意事項(xiàng):①從根部往下銳性解剖旋股外側(cè)動(dòng)脈降支血管，注意保護(hù)血管防止損傷和痙攣;②術(shù)中注意分離并保護(hù)伴行神經(jīng);③當(dāng)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在髕骨平面上6cm以下時(shí)，要注意觀察血管起始部的血流和壓力情況，以保證逆行轉(zhuǎn)位后動(dòng)脈有充足的血流和足夠的壓力;④轉(zhuǎn)位時(shí)注意角度，蒂部血管轉(zhuǎn)位穿皮下隧道時(shí)要注意觀察出入口的血管有無卡壓。

[1]熊浩，肖志雄，賴茂松，等.股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)下肢大面積軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3):233-234

[2]任高宏，任義軍，王鋼，等.組合皮瓣修復(fù)小腿及足踝部大面積軟組織缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(11):1042-1046

[3]戴允東，高俊峰，高洪寬，等.胸臍皮瓣游離移植修復(fù)小腿大面積軟組織缺損[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31(5):526-527

[4]董謝平，周立義，沈錄峰，等.游離串聯(lián)皮瓣修復(fù)小腿大面積軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2009，32(4):281-284

[5]高順紅，陳超，焦成，等.以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支供血的游離組織瓣修復(fù)小腿軟組織缺損[J].中華整形外科雜志，2011，27(3):201-204

[6]方冰，李紅，韓東，等.股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿大面積軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2009，12(1):33-34