林加鋒 戴小丫 陳小鋒 黃曉芳 李岳春

左心室流出道三通道傳導(dǎo)現(xiàn)象1例

林加鋒 戴小丫 陳小鋒 黃曉芳 李岳春

右心室流出道（RVOT）室性期前收縮或室性心動(dòng)過速（PVCs/VT）經(jīng)RVOT多個(gè)傳導(dǎo)通路或多突破口現(xiàn)象并非少見，消融術(shù)中往往需要多位點(diǎn)消融方可成功。近來我院收治1例罕見的左心室流出道（LVOT）多通道傳導(dǎo)并經(jīng)單靶點(diǎn)消融成功的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者女性，54歲。因反復(fù)心悸、胸悶5年余，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，動(dòng)態(tài)心電圖示PVCs 32 445次/24h。因服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時(shí)心電圖（圖1）可見2種形態(tài)的頻發(fā)PVCs，其中1種在Ⅰ呈rsr'型，V1呈rS型，V2～V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型（頂峰尖銳無切跡），ⅡR=aVFR=ⅢR，aVR、aVL呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V2～V3，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（2.5-3.5=-1）＜0；另一種在Ⅰ、aVL呈Rs型，V1呈r型，V2呈Rs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6均呈R型（頂峰尖銳無切跡），ⅡR＞aVFR＞ⅢR,aVR呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1之前，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（1-3.5=-2.5）＜0，考慮LVOT起源的PVCs。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時(shí)間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑56mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）56%，提示左心室增大，LVEF略降低。臨床診斷：頻發(fā)LVOT PVCs，左心室增大伴左心室收縮功能略降低。決定行射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療。

圖1 患者入院時(shí)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖可見2種形態(tài)室性期前收縮（見數(shù)字標(biāo)記）。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。穿刺術(shù)前電生理儀顯示其PVCs為3種形態(tài)，其中2種分別與體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的2種不同起源PVCs相同（圖2）；第3 種PVCs在Ⅰ呈R型，V1～V2呈rS型，V3呈RS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型（升支切跡），ⅡR＞aVF R＞ⅢR,aVR、aVL呈QS型，胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V3，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（3-3.5=-0.5）＜0。根據(jù)歐陽非凡等[1]及Yoshida等[2]LVOT PVCs的診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮3種PVCs均為L(zhǎng)VOT來源，故直接穿刺右側(cè)股動(dòng)脈置入7F冷鹽水灌注消融導(dǎo)管，結(jié)果在主動(dòng)脈根部的左冠竇（LCC）標(biāo)測(cè)心室電位領(lǐng)先第1種PVCs體表心電圖的QRS波群-32ms，局部單極電位呈QS型（圖3A），X線影像提示消融導(dǎo)管在LCC中位（圖3B），此處以8V電壓起搏未能奪獲心室；此后在LCC高位（圖4B）標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先第2種PVCs體表心電圖的QRS波群-44ms，局部單極電位呈QS型（圖4A），X線影像提示消融導(dǎo)管在LCC高位（圖4B），此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)與第2種自發(fā)PVCs12導(dǎo)聯(lián)完全相同（圖4C）；隨后又在右冠竇（RCC）中位標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先第3種PVCs體表心電圖的QRS波群-28ms，局部單極電位呈QS型（圖5A），X線影像提示消融導(dǎo)管在RCC中位（圖5B），此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)與第3種自發(fā)PVCs12導(dǎo)聯(lián)完全相同（圖5C）；由于LCC高位的心室電位領(lǐng)先最明顯（-44ms），故最后決定以此為首選試消融靶點(diǎn)，以溫控43℃，能量35W，阻抗150Ω，冷鹽水灌注速度17ml/min試放電，約10s時(shí)第3種PVC消失，繼續(xù)放電至18s時(shí)所有PVCs均消失（圖6），鞏固消融90s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48h未見PVCs。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見PVCs，超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑縮小至52mm，LVEF上升至68%。

圖2 患者消融術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖，圖中可見3種形態(tài)室性期前收縮（見數(shù)字標(biāo)記）。

討論P(yáng)VCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[3-9]。歐陽非凡等[1]報(bào)道，當(dāng)PVCs/VT的QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）伴心電軸右偏時(shí)，其起源點(diǎn)來自于心室流出道，此時(shí)V1～V2QRS形態(tài)可鑒別LVOT或RVOT起源，當(dāng)V1～V2R波/S波振幅＞0.3 或R波時(shí)間/QRS波時(shí)間＞0.5時(shí)，起源于LVOT，反之，起源于RVOT。然而，近來Yoshida等[2]研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（指PVCs/VT時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值）對(duì)鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特異度，當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0時(shí)（即PVCs/VT胸導(dǎo)聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT。

圖3 LCC中位標(biāo)測(cè)結(jié)果，雙極標(biāo)測(cè)提示心室電位領(lǐng)先第1種PVCs體表心電圖QRS波群-32ms（A），消融導(dǎo)管的X線影像，提示其在LCC中位，此處以8V起搏未能奪獲心室（B）。A.A波，V.V波，LCC.左冠竇，下同。

圖4 高位LCC標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先第2種PVCs體表心電圖QRS波群-44ms（A），單極標(biāo)測(cè)呈QS型；此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)與第2 種PVCs完全相同（C），X線影像提示消融導(dǎo)管在LCC高位（B）。

圖5 中位RCC標(biāo)測(cè)到心室電位領(lǐng)先第3種PVCs體表心電圖QRS波-28ms（A），單極標(biāo)測(cè)呈QS型；此處起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)與第3種PVCs完全相同（C），X線影像提示消融導(dǎo)管在RCC中位（B）。

圖6 高位LCC試放電約10s第3種PVCs消失，繼續(xù)消融約18s所有PVCs均消失。

近年來，一些學(xué)者對(duì)左右心室流出道間優(yōu)先傳導(dǎo)通路進(jìn)行了報(bào)道。Storey等[10]最早報(bào)道1例主動(dòng)竇起源的VT經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)，其VT發(fā)作時(shí)，激動(dòng)標(biāo)測(cè)在RVOT和右心室間隔標(biāo)測(cè)到兩個(gè)提前室性激動(dòng)電位，對(duì)此進(jìn)行消融無效，最后在LVOT的RCC成功消融。Yamada等[11]報(bào)道左心室起源的VT通過多條通路優(yōu)先傳導(dǎo)，消融過程中由于多條通路的參與，VT的QRS形態(tài)伴隨消融位點(diǎn)的改變不斷發(fā)生變化，增加手術(shù)難度。由于優(yōu)先傳導(dǎo)通路的存在，使得最大偏差指數(shù)（MDI）難以準(zhǔn)確判斷LCC附近VT起源于心內(nèi)膜或心外膜[12]。此外，其成功消融的15例主動(dòng)脈竇部起源的室性心律失常（12例起源于LCC，3例起源于L-RCC），其中25%的病例存在經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)這一現(xiàn)象。這組病例的心電圖符合RVOT PVCs特征，激動(dòng)標(biāo)測(cè)的最終心室激動(dòng)點(diǎn)（EVA）LVOT明顯早于RVOT，起搏標(biāo)測(cè)的s-R間期LVOT起搏時(shí)明顯長(zhǎng)RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主動(dòng)脈竇部起搏相似度≤15，在RVOT消融無效的情況下，于主動(dòng)脈竇部標(biāo)測(cè)到最早心室激動(dòng)處成功消融，認(rèn)為這組主動(dòng)脈竇部起源的室性心律失常在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)的同時(shí)，也向室間隔部?jī)?yōu)先傳導(dǎo)，室間隔的優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)抵消了一部分RVOT的優(yōu)先傳導(dǎo)，這是造成在主動(dòng)脈竇部起搏標(biāo)測(cè)的相似度較RVOT低的原因[13]。上述研究的共同特點(diǎn)是：患者初始心電圖特征為RVOT起源，經(jīng)RVOT標(biāo)測(cè)與消融后，初始PVCs消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種LVOT起源、PVCs偶聯(lián)間期與初始相同的PVCs,或PVCs雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)長(zhǎng)VOT起源特征。上述研究結(jié)果與我們近期的研究結(jié)果相似，均表現(xiàn)為L(zhǎng)VOT室性心律失常經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)現(xiàn)象[14]。而本例與上述研究的不同之處在于其入院時(shí)及消融前PVCs的心電圖特征即存在2種和3種形態(tài)，且均符合LVOT PVCs的心電圖特征，最終在LCC高位標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位領(lǐng)先第2種PVCs體表心電圖QRS波群達(dá)-44ms，并經(jīng)此處單點(diǎn)消融即終止多種形態(tài)的PVCs。

本例提示，當(dāng)同時(shí)存在多種形態(tài)心室流出道PVCs時(shí)，若多種形態(tài)均符合LVOT起源特征時(shí)，經(jīng)LVOT單點(diǎn)消融即可能終止這些PVCs。這種患者消融時(shí)有效靶點(diǎn)的定位應(yīng)注意：（1）激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)應(yīng)尋找最領(lǐng)先的心室電位（其中1種形態(tài)的PVCs）；（2）起搏標(biāo)測(cè)的QRS形態(tài)應(yīng)與標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位處的自發(fā)PVCs12導(dǎo)聯(lián)完全相同，或起搏時(shí)有多種形態(tài)的QRS波群，其中1種與標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位處的自發(fā)PVCs12導(dǎo)聯(lián)完全相同；（3）不要追求某一試消融點(diǎn)3種形態(tài)的PVCs均有“最早”的心室電位（這樣的消融靶點(diǎn)無法標(biāo)測(cè)到）。文獻(xiàn)報(bào)道及以往我們的研究提示，LVOT起源的PVCs/VT存在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路（表現(xiàn)為經(jīng)RVOT優(yōu)先突破的電生理特征，初始心電圖呈ROVT起源特征，RVOT突破口起搏與自發(fā)PVCs形態(tài)相同，其S-R間期=0為其特征），最終須經(jīng)LVOT方能根治這種心律失常[11-14]；有時(shí)，這種傳導(dǎo)通路可以表現(xiàn)為經(jīng)RVOT和LVOT同時(shí)或間斷突破特征，初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT與LVOT同時(shí)或交替突破的特征，但最終經(jīng)LVOT可成功根治，而無需經(jīng)RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融[14]；而本研究的結(jié)果提示，除上述現(xiàn)象外，LVOT起源的PVCs亦可經(jīng)LCC、RCC多通道突破，產(chǎn)生多種形態(tài)的QRS波群，并最終經(jīng)單點(diǎn)消融成功。因此，認(rèn)識(shí)LVOT起源室性心律失常經(jīng)RVOT優(yōu)先或同步或交替?zhèn)鲗?dǎo)現(xiàn)象及經(jīng)LCC、RCC多通道交替?zhèn)鲗?dǎo)現(xiàn)象，對(duì)于存在這些現(xiàn)象的患者可直接經(jīng)LVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間，并對(duì)提高消融術(shù)成功率將有所裨益。

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2016-08-29）

（本文編輯：楊麗）

浙江省科技廳科研項(xiàng)目（2016C33181）；作者單位：325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn