李晶 王慧 李忠杰

巧妙改變心房、希浦系統(tǒng)不應(yīng)期揭示房室結(jié)雙徑路2例分析

李晶 王慧 李忠杰

房室結(jié)雙徑路是臨床上常見的心臟電生理現(xiàn)象，與房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、1∶2房室傳導(dǎo)等復(fù)雜心律失常相關(guān)。食管心臟電生理檢查可以了解心臟各部位不應(yīng)期和房室結(jié)雙徑路的電生理特性，并能揭示與雙徑路有關(guān)的心律失常特征[1]。但是，當(dāng)患者的心房或希浦系統(tǒng)不應(yīng)期較房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期長時(shí)，雙徑路現(xiàn)象可被掩蓋，極易導(dǎo)致誤診和漏診。我們在檢查過程中通過改變前周期，縮短心房或希浦系統(tǒng)不應(yīng)期后可成功揭示房室結(jié)雙徑路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

例1患者女性，56歲，陣發(fā)性心悸6年，自述每次心悸發(fā)作時(shí)用涼水清洗面部即可緩解。常規(guī)心電圖示竇性心律，正常心電圖。超聲心動(dòng)圖示左心房增大，二尖瓣輕中度反流。為明確診斷行食管心臟電生理檢查：圖1采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2間期450～290ms時(shí)，S2-R間期逐漸延長至220ms，S1-S2間期300ms始出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，提示左束支進(jìn)入不應(yīng)期；S1-S2間期繼續(xù)縮短至280ms時(shí)P2波消失，提示心房進(jìn)入有效不應(yīng)期，無法繼續(xù)進(jìn)行檢查。圖2采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2間期380～260ms時(shí)，S2-R間期由150ms延長至270ms；S1-S2間期繼續(xù)縮短至250ms時(shí)P2波消失，心房進(jìn)入有效不應(yīng)期。雖然基礎(chǔ)周期由700ms縮短為600ms，心房不應(yīng)期亦由280ms縮短為250ms，但心房仍首先進(jìn)入不應(yīng)期。為測出房室交接區(qū)不應(yīng)期，圖3采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1-S2間期為400ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期縮短至270ms時(shí)S3-R間期跳躍性延長至480ms，增量達(dá)240ms并誘發(fā)出窄QRS波群心動(dòng)過速，心率136次/min，P－波在V1形成假性r′波，食管導(dǎo)聯(lián)中R-P－間期＜70ms（圖略），為慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。食管心臟電生理診斷：房室結(jié)雙徑路，心房有效不應(yīng)期長于房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期，S1S2S3刺激誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

圖1 例1采用基礎(chǔ)周期為700ms的S1S2期前刺激時(shí)的心電生理圖。

圖2 例1患者采用基礎(chǔ)周期為600ms的S1S2期前刺激時(shí)的心電生理圖。S1-S2間期300ms時(shí)出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，左束支進(jìn)入不應(yīng)期，激動(dòng)經(jīng)右束支順傳心室。260ms時(shí)左束支傳導(dǎo)阻滯程度減輕，S2-R間期延長，提示左右束支均進(jìn)入相對不應(yīng)期伴不等速傳導(dǎo)。

例2患者女性，47歲，反復(fù)發(fā)作心悸、胸悶10年，每次心悸發(fā)作10～30min。常規(guī)心電圖示竇性心律，正常心電圖。臨床診斷：心悸待查。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣、三尖瓣輕度反流。行食管心臟電生理檢查：圖4采用基礎(chǔ)周期為800ms的S1S2心房期前刺激，S1-S2間期450～400ms時(shí)，S2-R間期由115ms逐漸延長至160ms，S1-S2間期繼續(xù)縮短至390ms時(shí)R2波消失，S1-S2間期為380ms時(shí)P2波消失，心房進(jìn)入有效不應(yīng)期。圖5采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期為999ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期420ms時(shí)，R3呈右束支傳導(dǎo)阻滯型，S2-S3間期縮短至410～ 350ms時(shí)R3波消失，而后S2-S3間期繼續(xù)縮短至340、330ms時(shí)R3再次出現(xiàn)，S3-R間期280ms，并誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心房回波，P－波在V1形成假性r′波，食管導(dǎo)聯(lián)中R-P－間期＜70ms（圖略）。圖6采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期為600ms的S1S2S3期前刺激，S2-S3間期由360ms縮短至350ms 時(shí)S3-R間期跳躍性延長至280ms，增量達(dá)120ms，且再次誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心房回波，特征同上，并持續(xù)至S2-S3間期280ms R3波消失為止。食管心臟電生理診斷：房室結(jié)雙徑路，希浦系統(tǒng)有效不應(yīng)期長于房室結(jié)雙徑路有效不應(yīng)期，S1S2S3刺激誘發(fā)慢-快型房室結(jié)折返性心房回波。

圖3 例1患者采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1-S2間期400ms的S1S2S3期前刺激時(shí)的心電生理圖。S2-S3間期為300～280ms時(shí)，P3呈Ⅲ區(qū)反應(yīng)（S3形成的P3呈插入性）。

圖4 例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms的S1S2期前刺激時(shí)的心電生理圖。

圖5 例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期999ms的S1S2S3期前刺激時(shí)的心電生理圖。

圖6 例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期600ms的S1S2S3期前刺激時(shí)的心電生理圖。

2 討論

心臟不同部位的不應(yīng)期有較大的差別，在食管心臟電生理檢查中采用不同的期前刺激方法可顯示心臟各個(gè)部位的電生理特性[2]。一般來說，以房室結(jié)不應(yīng)期最長，但在臨床受試者實(shí)際檢查中，房室結(jié)的電生理特性有時(shí)會(huì)因心房或希浦系統(tǒng)不應(yīng)期延長而掩蓋。

例1患者采用基礎(chǔ)刺激周期700ms的心房程控期前刺激，S1-S2偶聯(lián)間期為700/280ms時(shí)出現(xiàn)P2波消失，心房首先進(jìn)入不應(yīng)期。刺激在心房部無法應(yīng)激不能順傳房室結(jié)抵達(dá)心室，則心房以下部位的電生理特性均不能顯示。根據(jù)心房不應(yīng)期與前周期呈正比，房室結(jié)不應(yīng)期與前周期呈反比的特點(diǎn)，采用基礎(chǔ)刺激周期600ms的心房程控期前刺激，當(dāng)S1-S2偶聯(lián)間期為600/250ms時(shí)P2波再次消失，經(jīng)縮短前周期后心房不應(yīng)期相應(yīng)縮短，但仍未有效暴露房室結(jié)以下部位。繼續(xù)采用基礎(chǔ)周期為600ms，S1-S2間期為400ms的S1S2S3期前刺激（二次縮短前周期），S2-S3間期縮短至270ms時(shí)S3-R間期突然顯著延長，增量達(dá)240ms，表現(xiàn)出房室結(jié)雙徑路的“跳躍”現(xiàn)象并誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。從而證實(shí)本例為心房不應(yīng)期長掩蓋房室結(jié)雙徑路特性。在經(jīng)過有效的縮短心房不應(yīng)期、延長房室結(jié)不應(yīng)期后，房室結(jié)雙徑路顯現(xiàn)，其心律失常的機(jī)制得到證實(shí)。

例2患者采用基礎(chǔ)周期為800ms的心房程控期前刺激，S1-S2偶聯(lián)間期縮短至800/390ms時(shí)R2波消失，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。由于食管導(dǎo)聯(lián)不能記錄希氏束電位，故不能精確區(qū)分阻滯部位在房室結(jié)或希浦系統(tǒng)，但可根據(jù)房室結(jié)不應(yīng)期與前心動(dòng)周期呈反比，希浦系統(tǒng)不應(yīng)期與前心動(dòng)周期呈正比的特點(diǎn)，通過改變前周期觀察S-R間期來間接推測阻滯部位[3]。遂采用基礎(chǔ)周期為800ms，S1-S2間期延長為999ms的S1S2S3期前刺激，當(dāng)S2-S3間期縮短至410～350ms時(shí)R3波消失。雖然S2-S3間期在340、330ms時(shí)再現(xiàn)R3波，但不能明確房室傳導(dǎo)的跳躍現(xiàn)象，那么在哪個(gè)部位發(fā)生了阻滯？根據(jù)前述的規(guī)律，如果阻滯部位在房室結(jié)，在延長前周期后房室結(jié)不應(yīng)期應(yīng)縮短，R3波消失時(shí)的S2－S3間期應(yīng)短于390ms，故推測阻滯部位可能在希浦系統(tǒng)。為進(jìn)一步證實(shí)我們的推測，圖6采用了縮短前周期的方法，當(dāng)S2-S3間期縮短至350ms時(shí)出現(xiàn)“跳躍”并誘發(fā)出慢-快型房室結(jié)折返性心房回波。通過縮短前心動(dòng)周期將希浦系統(tǒng)不應(yīng)期縮短，同時(shí)延長了房室結(jié)不應(yīng)期，揭示出房室結(jié)雙徑路特征。應(yīng)當(dāng)指出，前心動(dòng)周期的改變對房室結(jié)不應(yīng)期的影響較大，尤其在房室結(jié)雙徑路患者中，改變房室結(jié)不應(yīng)期，有利于房室結(jié)慢徑路脫離快徑路干擾，使兩者不應(yīng)期相差增大利于折返，但本例中僅誘發(fā)出2次快徑路折返性心房回波，未發(fā)作心動(dòng)過速，可能為房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的發(fā)作取決于快徑路的逆向不應(yīng)期長短及慢徑路的傳導(dǎo)速度等諸多因素[4]。

綜上所述，在食管心臟電生理檢查中，操作者應(yīng)根據(jù)S1S2期前刺激檢查結(jié)果了解患者心臟各部位的不應(yīng)期特點(diǎn)，通過延長或縮短前周期的方法來揭示不同部位的電生理特征以達(dá)到檢查的目的。本文2例患者病史均較典型，但在檢查中分別因心房、希浦系統(tǒng)不應(yīng)期的延長掩蓋了房室結(jié)雙徑路的特性，經(jīng)過縮短前周期后，房室結(jié)雙徑路才得以顯現(xiàn)。

[1]李忠杰,屈百鳴.實(shí)用技術(shù)食管法心臟電生理學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2011∶66-72.

[2]王慧,李忠杰,屈百鳴.改良經(jīng)食管心臟電生理技術(shù)臨床應(yīng)用分析[J].心電與循環(huán),2016,35（2）∶106-108.

[3]葉沈鋒,李忠杰.房室交界區(qū)對房姓期前收縮的反應(yīng)方式[J].心電與循環(huán),2015,34（3）∶220-224.

[4]李忠杰,屈百鳴.食管心臟電生理技術(shù)及實(shí)例精選[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社,2013∶133-134.

2016-08-26）

（本文編輯：楊麗）

264000山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院心電圖室（李晶）；浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：李忠杰，E-mail:lizhongjie2009@foxmail.com