張怡，王家平，楊青，楊雷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.核醫(yī)學(xué)科；2.放射科，云南昆明650101）

PBL 教學(xué)模式結(jié)合案例教學(xué)法在核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

張怡1，王家平2△，楊青1，楊雷1

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.核醫(yī)學(xué)科；2.放射科，云南昆明650101）

目的探討以問題為中心的教學(xué)法（PBL）教學(xué)模式結(jié)合案例教學(xué)法（CM）在核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價值。方法選取該院2011、2012級臨床專業(yè)見習(xí)學(xué)生120人作為研究對象，將其隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，各60人。分別采用傳統(tǒng)的見習(xí)模式和PBL教學(xué)模式結(jié)合CM的新見習(xí)模式，對兩組學(xué)生見習(xí)課結(jié)束時采用理論考核、臨床閱片能力測試及問卷調(diào)查進(jìn)行綜合評價。結(jié)果采用PBL教學(xué)模式結(jié)合CM的學(xué)生在理論考核成績、臨床閱片測試成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。采用新的見習(xí)模式的學(xué)生在教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、課堂氛圍等方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)模式結(jié)合CM優(yōu)于傳統(tǒng)見習(xí)模式，同時能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和培養(yǎng)學(xué)生的多項(xiàng)能力，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像人才。

基于問題的學(xué)習(xí)；案例教學(xué)法；教育，醫(yī)學(xué)

見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一個重要組成部分，其可使學(xué)生將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合，既加深對基礎(chǔ)理論知識的理解與掌握，又能學(xué)習(xí)到具體的診治方法。

核醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的組成部分，其涉及的學(xué)科范圍廣，技術(shù)發(fā)展速度快，理論課授課內(nèi)容多，而授課學(xué)時數(shù)卻相對較少。同時，核醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)容生澀難懂，尤其是核醫(yī)學(xué)的理論和影像較為抽象，必須緊密結(jié)合臨床，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)應(yīng)用才能真正理解。見習(xí)對于核醫(yī)學(xué)的學(xué)生更是重中之重。首先，其可以使理論課學(xué)到的抽象知識具體化，其次，可以使學(xué)生更直觀地了解核醫(yī)學(xué)與其他醫(yī)學(xué)的不同之處，消除普遍“談核色變”的懼怕心理，從而掃除學(xué)生學(xué)習(xí)核醫(yī)學(xué)的心理障礙。然而，由于醫(yī)學(xué)生普遍對核醫(yī)學(xué)不夠重視，以及核醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)的見習(xí)模式難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果并滿足教學(xué)和學(xué)科發(fā)展的需要。針對這一教學(xué)困境，在核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中引入新的教學(xué)方法迫在眉睫。以問題為中心的教學(xué)法（problem based learning，PBL）和案例教學(xué)法（case-based teaching method，CM）是近年來我國醫(yī)學(xué)教育改革中經(jīng)常采用的2種新型教學(xué)方法，目前，已有一些學(xué)科嘗試將二者結(jié)合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)[1-2]。然而，在核醫(yī)學(xué)見習(xí)中的報道卻不多。作者在核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)中試行了PBL結(jié)合CM的新見習(xí)模式，并與傳統(tǒng)見習(xí)模式的教學(xué)效果進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在本院見習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)系2011、2012級學(xué)生120人作為研究對象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各60人。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用PBL和CM教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)講授法。兩組學(xué)生見習(xí)教學(xué)的總學(xué)時、授課教師完全相同，均分為四組2次見習(xí)課。

實(shí)驗(yàn)組：帶教教師提出1個病例問題，讓學(xué)生通過自學(xué)解決問題。具體步驟如下：（1）帶教教師根據(jù)見習(xí)教學(xué)大綱要求學(xué)生收集典型病例的資料，精心設(shè)計問題，在見習(xí)前1周，將病例及討論題目發(fā)給學(xué)生；（2）學(xué)生針對病例及所提出的問題借助教材、文獻(xiàn)檢索及網(wǎng)絡(luò)搜索等進(jìn)行自學(xué)；（3）見習(xí)課上教師組織學(xué)生分組討論，各小組選取1名學(xué)生作為代表發(fā)言；（4）教師最后統(tǒng)一回答學(xué)生的共性問題并進(jìn)行歸納總結(jié)。以骨關(guān)節(jié)教學(xué)章節(jié)為例，在見習(xí)的前1周，交給學(xué)生1個病例，前列腺癌術(shù)后6個月伴腰背部疼痛1個月，根據(jù)病例提出問題：患者目前疼痛考慮是什么，可以進(jìn)行哪些影像學(xué)檢查，首選的影像學(xué)檢查是什么，為什么。學(xué)生利用課余時間查詢相關(guān)知識后，見習(xí)課上教師主要根據(jù)病例提出的問題組織學(xué)生分組討論，最后得出診斷。該病例的診斷為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，可以進(jìn)行X射線、CT、MRI、放射性核素骨顯像等影像檢查，每種影像檢查的原理及優(yōu)缺點(diǎn)，再重點(diǎn)過渡到核醫(yī)學(xué)影像檢查問題，進(jìn)一步引申出核醫(yī)學(xué)檢查的原理，與形態(tài)學(xué)檢查的區(qū)別及優(yōu)越性，再到臨床應(yīng)用，最后得出結(jié)論：腫瘤骨轉(zhuǎn)移首選影像檢查為放射性核素骨顯像。教師針對學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，把病理學(xué)、生理學(xué)及解剖學(xué)知識與臨床疾病有機(jī)結(jié)合，幫助學(xué)生回憶、梳理一些關(guān)鍵知識點(diǎn)，指出診斷原則，對討論中具有代表性的問題進(jìn)行逐一解答，同時對各組學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評。

對照組：以傳統(tǒng)的見習(xí)模式進(jìn)行。帶教教師以多媒體課件形式講解見習(xí)病例內(nèi)容及相關(guān)理論知識后，帶領(lǐng)學(xué)生查看患者病例或讀相關(guān)影像圖片，回到教室再對病例作進(jìn)一步講解及讀片，分析臨床資料，總結(jié)患者病情，得出診斷，給出治療原則及具體的治療方法。最后，學(xué)生可以分組討論典型病例示教片，以及教師對其進(jìn)行輔導(dǎo)。

1.2.2 考核方式以見習(xí)理論考核成績和臨床閱片能力作為測試，后者通過學(xué)生對教師提供的2個病例書寫診斷報告來評價，由2名副高以上教師從報告的影像描述、診斷依據(jù)、最終診斷及報告的條理性等方面進(jìn)行量化評分。測試結(jié)束后填寫問卷調(diào)查表，測評學(xué)生對見習(xí)教學(xué)的滿意度和對自身各項(xiàng)能力的提高情況，其中滿意度采用分級評價，以好（3分）、中（2分）、差（1分）3個等級進(jìn)行評估，滿意度=總分/（各組學(xué)生人數(shù)×4）。能力提高評價采用多項(xiàng)選擇，并計算百分比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 見習(xí)理論考核及臨床閱片成績實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論成績（85.71±6.32）分（總分100分）明顯高于對照組（78.23±4.56）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組臨床閱片成績（42.05±4.11）分（總分50分）明顯高于對照組（36.25±3.16）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果問卷調(diào)查包括兩部分：兩組學(xué)生滿意度測評比較，具體包括3個方面：教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、課堂氛圍。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對教學(xué)效果、學(xué)習(xí)興趣、課堂氛圍的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)可見習(xí)教學(xué)對各種能力的提高具體包括：臨床實(shí)踐能力、培養(yǎng)創(chuàng)新和自學(xué)能力、交流表達(dá)能力、增進(jìn)記憶能力、自學(xué)內(nèi)容的掌握能力、學(xué)習(xí)效率、提高理論聯(lián)系實(shí)際能力、綜合分析能力8項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對見習(xí)課上各種能力提高的認(rèn)可程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組學(xué)生滿意度測評比較（分）

表2 核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)對學(xué)生各種能力提高情況比較[n（%）]

3 討論

在新興的教學(xué)手段中，教學(xué)改革總趨勢是使教學(xué)工作的重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)2個轉(zhuǎn)移：一是教學(xué)方式從“以課程為中心”轉(zhuǎn)移到“以問題為中心”，二是教學(xué)活動的主體從“以學(xué)科為中心”轉(zhuǎn)移到“以學(xué)生為中心”[3]。PBL和CM教學(xué)法剛好可以同時兼顧二者[4]。PBL教學(xué)法最早由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows1969年在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[5]，其是以“問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是一種在教師的指導(dǎo)下，以學(xué)生為主體，以問題為核心的教學(xué)方式。其的特點(diǎn)在于學(xué)生通過提出問題來學(xué)習(xí)一個具體的知識，通過小組合作的形式來共同解決問題，形式可以通過查閱文獻(xiàn)等，挖掘出問題背后的知識，從而把知識學(xué)透[6]。該方法突破了以教師講授為主的傳統(tǒng)講授教學(xué)法，培養(yǎng)了學(xué)生的探索意識及創(chuàng)新實(shí)踐能力。

CM起源于哈佛大學(xué)的情景CM，其基本的實(shí)施過程是教師首先根據(jù)課程教學(xué)的內(nèi)容和教學(xué)目標(biāo)，選擇一些具體的案例，組織學(xué)生對案例進(jìn)行閱讀、思考、查閱文獻(xiàn)資料，然后再讓學(xué)生進(jìn)行分析討論。教師對學(xué)生的分析討論進(jìn)行點(diǎn)評，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)新的知識，從而教給學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力。

核醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)見習(xí)模式以講授法為主，即多媒體加實(shí)物病例圖像。多媒體課件雖然圖文并茂，適用于以圖像為診斷依據(jù)的影像學(xué)教學(xué)，具體的病例圖像是目前大多數(shù)核醫(yī)學(xué)見習(xí)常用方法。但是該種見習(xí)模式是以教師主講為中心，以講授知識點(diǎn)為指針，再對課本的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行逐一描述，這種知識灌輸型的教學(xué)方式在一定程度上會限制學(xué)生的自主思維和主觀能動性。

PBL和CM在教學(xué)理念上有相通之處[7]，二者均提倡以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，教師的掌控為輔助。但二者又有差別，PBL注重教學(xué)細(xì)節(jié)，著眼于讓學(xué)生在解決問題的過程中獲得局部性知識，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和溝通能力[8]；CM注重整體性與綜合性，教學(xué)基本單元為案例，代表了綜合性的實(shí)際應(yīng)用，主要培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)思維方法和利用理論知識解決實(shí)際問題的能力[9]。PBL教學(xué)模式結(jié)合CM是全新的教學(xué)模式[10]，既注重綜合性和全局性，又注重細(xì)節(jié)性和局部性，二者相輔相成。

把PBL教學(xué)模式結(jié)合CM運(yùn)用于核醫(yī)學(xué)見習(xí)，較傳統(tǒng)見習(xí)模式更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，能夠取得更好的學(xué)習(xí)效果。同時能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，加強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神與協(xié)作能力，加深對核醫(yī)學(xué)知識的理解和感性認(rèn)識，培養(yǎng)臨床思維能力，讓學(xué)生在較短的時間內(nèi)學(xué)到更多的知識。同時也能提高帶教教師的教學(xué)能力，提高教學(xué)質(zhì)量。鑒于僅在小范圍內(nèi)推行新的見習(xí)模式，經(jīng)驗(yàn)尚有限，還需進(jìn)一步深入研究和探索，尋找出適用于核醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)的科學(xué)、合理、高效的最佳模式，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像人才。

[1]劉文宣，張鵬，張曉琳，等.PBL與CBL綜合教學(xué)法在流行病學(xué)教學(xué)中的英語探索[J].教育教學(xué)論壇，2015（8）：162-164.

[2]張利莉．PBL與CBL綜合教學(xué)法在流行病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（3）：461-463．

[3]肖文娟，馬永良，薛璟．MOOC環(huán)境下PBL教學(xué)模式在大學(xué)英語教學(xué)中的應(yīng)用[J]．長春教育學(xué)院學(xué)報，2015，35（1）：85-86．

[4]孫麗杰，何榕，劉書旺，等．病例為中心教學(xué)法在專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力培養(yǎng)中的作用[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（1）：28-30．

[5]Schlett CL，Doll H，Dahmen J，et al.Job requirements compared to medical school education：differences between graduates from problem-basedlearning and conventional curricula[J].BMC Med Educ，2010，10（10）：1.

[6]O′Neill PA，Morris J，Baxter CM.Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in a clinical environment：the Manchester experience[J].Med Educ，2000，34（3）：222-230.

[7]潘虹，呂紅，吳立連．一般本科醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)模式的思考[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（5）：105-106．

[8]Butler R，Inman D，Lobb D.Problem-based learning and the medical school：another case of the emperor′s new clothes?[J].Adv Physiol Educ，2005，29（4）：194-196.

[9]Barens BL，Christensenhansen AJ.Teaching and the case method[M]. Third Edition.Poston：Harvard Business School Press，1987：424-425.

[10]范暉，涂惠，鐘凌云，等．中藥炮制實(shí)驗(yàn)教學(xué)的PBL模式[J]．實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2013，32（4）：164-166．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.055

C

1009-5519（2016）23-3713-03

2016-07-11）

昆明醫(yī)科大學(xué)2015年教研教改立項(xiàng)課題（2015-JY-Y-47）。

△通訊作者，E-mail：jpwang12@hotmail.com。