張衛(wèi)國(guó)，朱默，郭亮，謝道海，胡春洪

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006）

案例教學(xué)法與基于問(wèn)題教學(xué)法在影像診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

張衛(wèi)國(guó)，朱默，郭亮，謝道海，胡春洪△

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006）

目的比較案例教學(xué)法與基于問(wèn)題教學(xué)法（PBL）在影像診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取該校醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)2012級(jí)本科學(xué)生50名，將其隨機(jī)分成案例教學(xué)法組（對(duì)照組）及PBL組（觀察組），各25名。對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行消化系統(tǒng)影像診斷學(xué)教學(xué)，并對(duì)學(xué)習(xí)后的效果進(jìn)行考核，考核為不記名閉卷理論測(cè)試形式及實(shí)踐讀片形式；觀察2種教學(xué)方法對(duì)兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。結(jié)果觀察組學(xué)生平均理論成績(jī)[（41.6±4.6）分]與對(duì)照組[（41.2±3.6）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而平均實(shí)踐成績(jī)觀察組[（41.0±3.2）分]明顯優(yōu)于對(duì)照組[（33.9±3.5）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組學(xué)生總成績(jī)[（82.6±5.3）分]明顯優(yōu)于對(duì)照組[（75.3±4.9）分]。結(jié)論P(yáng)BL在影像診斷教學(xué)中，能強(qiáng)化學(xué)生自主影像診斷思維，提高學(xué)習(xí)目的性及積極性，最終提高影像診斷的臨床實(shí)踐能力。

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；教育；教學(xué)方法；學(xué)生

影像診斷學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的一門(mén)學(xué)科，影像醫(yī)學(xué)在臨床診療過(guò)程中扮演著越來(lái)越重要的角色，在疾病診斷、指導(dǎo)治療及術(shù)后隨訪中有著舉足輕重的作用。對(duì)于影像診斷科的醫(yī)生來(lái)講，一個(gè)正確的有助于臨床診斷涉及解剖、病理、臨床、影像物理及技術(shù)等多方面的知識(shí)配合及解讀。因此，在影像醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)入臨床前，教師綜合這些知識(shí)對(duì)其進(jìn)行影像思維的培養(yǎng)非常重要。傳統(tǒng)影像診斷學(xué)教學(xué)往往采用理論授課結(jié)合實(shí)習(xí)帶教（案例教學(xué)法）的方式進(jìn)行，在臨床實(shí)踐讀片環(huán)節(jié)往往效果不佳。近年來(lái)，基于問(wèn)題教學(xué)法（problem based learning，PBL）逐漸在各種醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教學(xué)中推廣開(kāi)來(lái)，本研究采用傳統(tǒng)的案例教學(xué)法及PBL對(duì)于醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行分組教學(xué)，比較2種教學(xué)方法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本校醫(yī)學(xué)影像專(zhuān)業(yè)2012級(jí)本科學(xué)生50名，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25名。理論及實(shí)踐授課教師均由本校附屬醫(yī)院放射科具有6年以上腹部影像診斷學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，職稱(chēng)為副主任醫(yī)師及以上的教師擔(dān)任，兩組學(xué)生在教材、教學(xué)大綱、教學(xué)內(nèi)容、授課教師及學(xué)時(shí)上均一致。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法及實(shí)施觀察組采用PBL，PBL的實(shí)施：（1）提出問(wèn)題。授課教師根據(jù)教學(xué)大綱的要求講授疾病影像學(xué)表現(xiàn)及診斷時(shí)先選出具有代表性的病例，然后就影像診斷思維中的技術(shù)方面、臨床病史、影像征象識(shí)別及鑒別等重要問(wèn)題提出給學(xué)生；如肝癌的診斷，可提出肝臟影像檢查技術(shù)重要問(wèn)題。影像征象方面可提出動(dòng)脈期強(qiáng)化如何進(jìn)行識(shí)別，門(mén)脈期或延遲期流出如何識(shí)別，包膜征象的識(shí)別及一些輔助征象的識(shí)別問(wèn)題，臨床乙型肝炎或丙型肝炎感染病史及甲胎蛋白水平，診斷標(biāo)準(zhǔn)，分型，常見(jiàn)局灶性疾病的鑒別，影像學(xué)新進(jìn)展等問(wèn)題。（2）學(xué)生課后問(wèn)題準(zhǔn)備。學(xué)生利用學(xué)校電子數(shù)據(jù)庫(kù)、查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及專(zhuān)業(yè)書(shū)籍等方法尋找相關(guān)知識(shí)，針對(duì)教師設(shè)計(jì)好的問(wèn)題做好準(zhǔn)備及提出相關(guān)疑點(diǎn)。（3）針對(duì)問(wèn)題的病例討論環(huán)節(jié)。以小組為單位，以圍繞提出的問(wèn)題進(jìn)行病例討論及分析。學(xué)生模擬臨床病例讀片討論的實(shí)際場(chǎng)景，進(jìn)行分析討論。（4）解決問(wèn)題。各小組綜合分析后提出自己對(duì)于影像學(xué)征象的描述、鑒別及疾病的印象診斷；各組間就影像征象識(shí)別及鑒別進(jìn)行辯論，在此過(guò)程中教師起著引導(dǎo)作用，并不告訴學(xué)生正確的答案及病理結(jié)果。（5）總結(jié)。教師就影像診斷讀片的首要問(wèn)題及診斷思路進(jìn)行歸納并講解本章節(jié)需掌握的知識(shí)點(diǎn)，并就各小組間對(duì)影像征象識(shí)別及疾病鑒別的思路進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

對(duì)照組采用案例教學(xué)法，案例教學(xué)法的實(shí)施：教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱與PBL相同，臨床病例與PBL相同。學(xué)習(xí)前授課教師并不提出針對(duì)影像學(xué)及鑒別診斷等方面的問(wèn)題，在教學(xué)過(guò)程中就一些相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)；理論學(xué)習(xí)主要為每種疾病的講解及病例討論，使用PPT作為教學(xué)的形式，理論學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)入讀片階段，對(duì)消化系統(tǒng)常見(jiàn)典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)知識(shí)進(jìn)行講解。

1.2.2 教學(xué)評(píng)價(jià)組織考核學(xué)習(xí)完教學(xué)大綱規(guī)定的消化系統(tǒng)影像診斷學(xué)章節(jié)后，兩組學(xué)生均參加閉卷形式的理論測(cè)試和讀片為主的實(shí)踐技能考核，理論50分，閱片50分。考卷及實(shí)踐病例均圍繞教學(xué)大綱需掌握的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行出題，兩組理論及實(shí)踐閱片考題一致，均為在教學(xué)過(guò)程中未出現(xiàn)的典型病例。比較兩組學(xué)生的教學(xué)效果。問(wèn)卷調(diào)查表發(fā)出50份，收回50份，有效率100%。對(duì)兩組學(xué)習(xí)過(guò)程中教學(xué)效果以問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行觀察。教學(xué)效果包含影像醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)興趣、對(duì)影像征象的分析能力、實(shí)踐閱片中解決問(wèn)題的能力、利用網(wǎng)絡(luò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)查閱專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)自主學(xué)習(xí)的能力、影像專(zhuān)業(yè)相關(guān)信息檢索的能力、團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行討論及辯論的能力、對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)的能力和師生溝通互動(dòng)的頻率，以5分制進(jìn)行評(píng)價(jià)（1分為很差，2分為較差，3分為一般，4分為良好，5分為優(yōu)秀）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法（Mann-Whitney U檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較觀察組學(xué)生平均理論成績(jī)[（41.6±4.6）分]與對(duì)照組[（41.2±3.6）分]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組學(xué)生平均實(shí)踐成績(jī)[（41.0± 3.2）分]明顯優(yōu)于對(duì)照組（33.9±3.5）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組學(xué)生總成績(jī)[（82.6±5.3）分]明顯優(yōu)于對(duì)照組[（75.3±4.9）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較（±s，分）

組別平均理論成績(jī)平均實(shí)踐成績(jī)總成績(jī)n觀察組對(duì)照組25 25 41.6±4.6 41.2±3.6 41.0±3.2 33.9±3.5 82.6±5.3 75.3±4.9

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較觀察組學(xué)生在影像診斷學(xué)習(xí)興趣、影像征象分析能力、實(shí)踐閱片中解決問(wèn)題的能力、利用網(wǎng)絡(luò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)查閱專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)自主學(xué)習(xí)的能力、影像專(zhuān)業(yè)相關(guān)信息檢索的能力、團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行討論及辯論的能力、對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)的能力和師生互動(dòng)的頻率，均較對(duì)照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而采用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言進(jìn)行表達(dá)的能力，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較（±s）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果比較（±s）

評(píng)價(jià)指標(biāo)影像學(xué)習(xí)興趣分析征象能力疾病診斷能力自主學(xué)習(xí)能力信息檢索的能力團(tuán)隊(duì)合作的能力醫(yī)學(xué)語(yǔ)言能力師生互動(dòng)頻率觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）P 3.7±0.6 3.5±0.4 4.3±0.6 4.2±0.7 4.5±0.6 4.4±0.4 4.2±0.5 4.2±0.5 3.0±0.5 2.9±0.5 3.1±0.7 3.4±0.5 3.2±0.4 3.0±0.6 4.1±0.6 3.2±0.4＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＜0.01

3 討論

PBL是由加拿大Mcmasior大學(xué)提出并流行于歐美的一種教學(xué)模式，我國(guó)從20世紀(jì)80年代開(kāi)始此種教學(xué)形式的探索和應(yīng)用[1]。PBL是以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，以學(xué)生為主體，小組討論為形式，圍繞某一問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程[2-3]，在培養(yǎng)學(xué)生利用現(xiàn)代學(xué)習(xí)資源進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和打破傳統(tǒng)模式提高創(chuàng)新思維等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

案例教學(xué)法是近年來(lái)臨床學(xué)生學(xué)習(xí)較常用的一種方法，有研究表明，案例教學(xué)法在教學(xué)中，其強(qiáng)調(diào)要重視典型病例，但是容易脫離實(shí)際臨床工作中的復(fù)雜性，對(duì)臨床問(wèn)題本質(zhì)把握不夠，而把握臨床實(shí)踐中本質(zhì)的能力則是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中最重要也是最需要培養(yǎng)的能力[4]。隨著教育與醫(yī)療環(huán)境的進(jìn)步，目前，對(duì)醫(yī)學(xué)人員的要求逐漸提高，PBL正是在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上孕育而生的，其主張問(wèn)題引入學(xué)習(xí)中，提高學(xué)生的思維能力，并調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，對(duì)臨床核心問(wèn)題進(jìn)行討論和探索，有利于臨床能力的培養(yǎng)。

影像醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的主要是了解影像醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代診療體系中的價(jià)值，影像檢查手段的選擇，影像設(shè)備的特點(diǎn)，各種常見(jiàn)病的影像學(xué)特征等。影像學(xué)在多種疾病的診斷，外科疾病的術(shù)前分期，介入治療的導(dǎo)航、監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)價(jià)中均起著不可替代的作用。如何運(yùn)用合適的教學(xué)方法使得學(xué)生掌握臨床影像學(xué)思維是當(dāng)今影像醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法往往基于疾病模式，以每個(gè)疾病為起點(diǎn)，介紹其臨床及影像學(xué)特點(diǎn)；而PBL則要求基于臨床資料及影像學(xué)圖像，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，基于這種問(wèn)題來(lái)發(fā)散性地解決問(wèn)題，真正做到能夠模擬臨床實(shí)際診療場(chǎng)景，使醫(yī)學(xué)生能夠在掌握理論的基礎(chǔ)上具有更強(qiáng)的臨床能力[5]。本研究顯示，PBL能使學(xué)生對(duì)于影像征象的識(shí)別、鑒別及疾病診斷方面的能力得到提高。

本研究表明，在理論考核環(huán)節(jié)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)意義。說(shuō)明在理論環(huán)節(jié)案例教學(xué)法及PBL對(duì)于理論知識(shí)的傳授具有同樣的效果。理論記憶主要有2種方法。一種是純粹背誦記憶，在傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)過(guò)程大多采用這種方法；另一種是掌握了知識(shí)之后的再現(xiàn)過(guò)程。本研究理論知識(shí)考核中，兩組學(xué)生平均理論成績(jī)?yōu)椋?1.6±4.6）、（41.2±3.6）分，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

采用PBL后，觀察組無(wú)論是閱片成績(jī)還是教學(xué)效果都有一定程度的提高，說(shuō)明PBL在立足于理論學(xué)習(xí)外，能夠充分提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，特別有利于提高學(xué)生自主思維能力，有利于培養(yǎng)臨床影像學(xué)思維方法。此外，PBL也能夠較大程度提高學(xué)生的綜合能力。本研究顯示，觀察組學(xué)生在影像診斷學(xué)習(xí)興趣、影像征象分析能力、實(shí)踐閱片中解決問(wèn)題的能力、利用網(wǎng)絡(luò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)查閱專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)自主學(xué)習(xí)的能力、影像專(zhuān)業(yè)相關(guān)信息檢索的能力、團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行討論及辯論的能力、對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)的能力和師生溝通互動(dòng)的頻率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。說(shuō)明PBL能多層次、多方面提高學(xué)生綜合素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)真正的教學(xué)相長(zhǎng)[6]。

但是，由于我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況與國(guó)外存在差異，無(wú)論是學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)還是教學(xué)體系均與發(fā)達(dá)國(guó)家存在一定差距，PBL往往具有教學(xué)時(shí)間不充足，師資力量不夠等方面的缺陷[7-8]。如何優(yōu)化PBL在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究和探討。

總之，PBL相對(duì)于案例教學(xué)法，其不但能夠提高影像醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的臨床閱片能力，且對(duì)于自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，影像臨床思維的養(yǎng)成都有著非常重要的作用。

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2016-07-30）

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