董明杰　綜述，談　燚　審校

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·綜述·

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)類型研究進展

董明杰綜述，談燚審校

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡術(shù)；單孔；綜述

開腹膽囊切除術(shù)(open cholecystectomy，OC)是治療膽囊良性疾病的常規(guī)治療手段，其病死率(0%～0.3%)及膽道損傷率(0%～0.1%) 較低，證明了此術(shù)式的安全性[1]。但較長的腹壁切口使患者不得不忍受長期疼痛且需較長時間的恢復。自首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)成功完成后，腹腔鏡技術(shù)憑借其切口小、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快、美容效果好等諸多優(yōu)勢逐漸被人們認知、認可。在我國，香港中文大學外科系于1990年6月成功實施了第1例LC，并于翌年1月在廣州醫(yī)學院進行了示范。此后，此手術(shù)在云南省曲靖市第二人民醫(yī)院迅速開展，并推廣到全國。在短短幾年內(nèi)，LC已取代了剖腹手術(shù)，成為治療膽囊結(jié)石的主要方法[2]。LC因其創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復快、美體效果好等優(yōu)點，很快就為廣大患者所接受，并迅速在全世界普及，成為治療膽囊結(jié)石等膽囊良性病變的“金標準”。KEUS等[3]針對56 篇、共5 246 例膽囊切除術(shù)前瞻性對照研究的Meta分析結(jié)果證實，LC 在手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后病死率方面與OC(包括小切口OC)相比差異無統(tǒng)計學意義。隨著以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展，微創(chuàng)外科的理念“手術(shù)更加微創(chuàng)，使患者的生活質(zhì)量進一步提高，實現(xiàn)微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合”[4],已被廣大外科醫(yī)師認同。LC也經(jīng)歷了從經(jīng)典的四孔法手術(shù)到微型腹腔鏡手術(shù)、三孔法、雙孔法手術(shù)甚至單孔法及機器人輔助等階段?，F(xiàn)就LC手術(shù)方式的選擇作一綜述。

1　傳統(tǒng)LC

四孔法LC被認為是經(jīng)典的LC(classical LC,CLC),用穿刺針經(jīng)臍部穿刺進入腹腔，注入CO2氣體，形成人工氣腹，以提供一個進行觀察和操作的空間，手術(shù)器械則通過一系列的穿刺孔經(jīng)導管引入腹腔，進行分離、電凝、結(jié)扎及置夾等步驟。采用臍部、劍突下、鎖骨中線、右肋緣下或右腋中線肋緣下切口,臍部切口置入腹腔鏡,劍突下和鎖骨中線切口由術(shù)者置入抓鉗進行主要操作,右肋緣下或腋中線切口則由助手置入抓鉗牽拉膽囊,暴露膽囊三角[4]。周海龍[5]研究顯示，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后肛門排氣時間和住院時間等方面LC組明顯優(yōu)于OC組。隨著腹腔鏡技術(shù)的飛快發(fā)展，LC手術(shù)切口逐漸變小并且數(shù)量逐漸減少，然而OSBORNE等[6]研究認為,這并未影響LC的安全性,反而進一步增加了LC的優(yōu)勢。ENDO等[7]研究省去了右肋緣下及腋中線切口,用三孔法結(jié)合腹壁縫線牽拉膽囊底部,效果滿意。TRICHAK[8]認為單純?nèi)追↙C手術(shù)時間與經(jīng)典LC相似,并且術(shù)后患者疼痛輕,不影響手術(shù)的安全性。這些報道中的方法與經(jīng)典四孔法相比,均術(shù)后疼痛減少,美容效果好,但是他們選擇的病例都是擇期患者。2007年AL-AZAWI等[9]比較了為急性膽囊炎和慢性膽囊炎患者施行三孔法和四孔法LC的安全性、療效及優(yōu)勢,認為手術(shù)嫻熟的腔鏡外科醫(yī)師施行三孔法LC治療急慢性膽囊炎是安全的,而且在術(shù)后疼痛和住院時間上,三孔法LC顯示了相當大的優(yōu)勢。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻[10]報道，三孔法與四孔法操作在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時間上均無差別。

2　雙孔LC

隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累和手術(shù)器械的改進,LC切口逐漸減少。POON等[11]研究了雙孔法LC,他們省去了右肋緣下切口,先于臍上做1.5 cm橫弧形切口,穿刺10 mm Trocar,建立氣腹,置入腹腔鏡，于劍突下偏右1.5 cm處做1 cm切口,穿刺10 mm Trocar 作為主操作孔，膽囊三角顯露理想后于臍部Trocar左側(cè)穿刺5 mm Trocar,置入無損傷抓鉗輔助牽拉膽囊，手術(shù)完成后由臍部切口取出標本。雙孔法實際上是改良的三孔LC 技術(shù),是把右上腹肋緣下的5 mm輔助Trocar穿刺位置改到臍部切口內(nèi)，術(shù)后腹部只有臍部及劍突下兩個切口瘢痕。雙孔法LC較三孔法和四孔法具有切口更小、瘢痕更小、更隱蔽、更美觀等優(yōu)點,可較大程度地滿足患者對美觀的需求,對增加患者在職業(yè)生涯和社會活動中的自信具有重要意義,患者更容易接受。與傳統(tǒng)的四孔法LC相比,手術(shù)時間相似,但由于雙孔法腹腔鏡減少了右肋緣下的1～2個穿刺孔，降低了醫(yī)源性創(chuàng)傷，同時無引流管的刺激，從而避免術(shù)后腹壁及肋緣下的傷口疼痛，術(shù)后患者疼痛較輕。王旗等[12]報道雙孔法LC術(shù)后疼痛較三孔法明顯減輕，2組比較差異有統(tǒng)計學意義。趙繼輝[13]報道采用雙孔技術(shù)成功實施132例LC，臨床效果顯著。趙建國[14]通過比較分別采用雙孔LC和三孔LC的2組擬行膽囊切除術(shù)患者，且2組患者的年齡、性別比、發(fā)病時間、膽囊結(jié)石病情和體質(zhì)量指數(shù)相仿,均無嚴重急性炎癥發(fā)作及其他嚴重心肺合并癥等。2組的手術(shù)組成員固定。2組病例術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、術(shù)后疼痛評分、住院時間差異無統(tǒng)計學意義。竇慧強等[15]也報道了雙孔法LC,采用臍部10 mm+5 mm和劍突下5 mm的切口組合,成功地施行了LC,取得了滿意的效果。雙孔LC是在常規(guī)LC基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在熟練掌握LC技巧后開展雙孔技術(shù)是安全可行的，但在膽囊三角顯露不佳、分離困難、出血影響視野或粘連嚴重等不能順利行雙孔法完成手術(shù)時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)三孔或四孔甚至開腹手術(shù)，以提高手術(shù)安全性，避免因盲目追求微創(chuàng)而造成醫(yī)源性膽管損傷的不良后果。

3　單孔LC

隨著微創(chuàng)理念的進一步深化，單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)因進一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復更快，美容效果較前更好，可聯(lián)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，是微創(chuàng)、美容優(yōu)勢，手術(shù)難度及風險大大降低，同時可完全使用現(xiàn)有的腹腔鏡器械，因而逐漸成為外科領(lǐng)域研究的新熱點。1997年NAVARRA等[16]首次使用2枚10 mm Trocar 及3個經(jīng)腹部膽囊牽引線完成單孔LC( single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC)。此技術(shù)現(xiàn)已在普通外科、婦科、泌尿外科等多學科進行了嘗試與應(yīng)用，其中SILC已成為國內(nèi)外SILS中開展例數(shù)最多、技術(shù)相對成熟、研究較為全面的術(shù)式。在嘗試SILC的過程中，外科醫(yī)生逐漸認識到雖然SILC的手術(shù)原則及步驟與常規(guī)LC基本一致，但由于腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，改變了以往的操作習慣，如直線視野、器械間無法形成三角形分布及相互干擾等問題顯現(xiàn)出來，膽囊三角或“三管一壺腹”的關(guān)鍵術(shù)野不能得到良好顯示[17]。早期，PISKUN等[18]使用經(jīng)腹壁膽囊牽引線協(xié)助顯露術(shù)野，此后隨著手術(shù)器械的創(chuàng)新發(fā)展，又引入了新的設(shè)備。目前國外SILC操作通道的建立主要包括:(1)經(jīng)臍部單一皮膚切口置入多枚獨立Trocar；(2)多操作孔道系統(tǒng)，如TriPort PlusTM、SILSTMPort、GelPointTM等；(3)新型單孔腹腔鏡操作平臺，如Spider Surgical System，而操作器械除傳統(tǒng)腹腔鏡器械外，還包括帶關(guān)節(jié)、可彎曲的器械及縮小了型號、改變了光源接入方式的鏡頭等，由于價格昂貴，且多為一次性耗材，故主要應(yīng)用于國外[19-21]。目前國內(nèi)外最常用的入路顯露方法包括:(1) 經(jīng)臍部切口置入2 枚Trocar，同時需2～3根懸吊線牽拉膽囊；(2) 經(jīng)臍部切口置入3枚Trocar，通過置入把持鉗牽拉膽囊[22]。此外，還包括自主研發(fā)的利用外科手套建立操作通道等方式。吳碩東等[23]曾報道采用經(jīng)臍部切口置入3 枚Trocar方式，并完全利用傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備建立操作通道及完成術(shù)野顯露。SAJID等[24]完成的關(guān)于SILC 與CLC 的系統(tǒng)綜述及Meta 分析( 11項RCT 研究，448例SILC和410例CLC) 指出，兩者中轉(zhuǎn)率差異并無統(tǒng)計學意義。根據(jù)現(xiàn)有關(guān)于SILC的前瞻性研究、系統(tǒng)綜述及Meta 分析，SILC的平均手術(shù)時間較傳統(tǒng)LC延長[25-27]。根據(jù)MARKAR等[28]報道，與傳統(tǒng)LC相比，SILC在術(shù)中出血量、術(shù)后短期內(nèi)疼痛( 6～24 h)、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間方面差異并無統(tǒng)計學意義，表明SILC 是安全可行的。且患者對SILC 的滿意度高，美容效果更好。但術(shù)中如發(fā)生解剖不清、難以控制的出血或無法繼續(xù)在單孔條件下施術(shù)時，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC或開腹[29]。SILC 正處于發(fā)展初期，雖然目前國內(nèi)外對此仍存有爭議，但總體是趨于接受及看好的。有學者[30]預測隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累,手術(shù)時間會逐漸縮短。

4　NOTES

NOTES的基本概念是在1998年首次提出的,即無需開腹,利用內(nèi)鏡經(jīng)人體的自然腔道如胃、陰道、結(jié)腸等對管腔外的器官進行檢查、診斷與手術(shù)治療。2007年法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院MARESCAUX領(lǐng)導的小組完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)[31],術(shù)中除了在臍部穿刺氣腹針維持氣腹外,腹部無任何手術(shù)切口,整個手術(shù)耗時近4 h,由多名外科手術(shù)醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師共同完成,這是人類微創(chuàng)史上真正意義的第一例臨床NOTES。但是,手術(shù)時間較長,且手術(shù)器械“打架”現(xiàn)象較嚴重。DOLZ等[32]報道了經(jīng)陰道結(jié)合迷你LC的NOTES,先在臍部穿刺Veress針形成氣腹,然后穿刺5 mm Trocar,再于右上腹穿刺3 mm Trocar,腹腔鏡從陰道后穹窿切口進入,手術(shù)順利施行,這在很大程度上避免了器械“打架”現(xiàn)象,縮短了手術(shù)時間。NOTES選擇途徑很重要,目前NOTES技術(shù)下的膽囊切除術(shù)主要有經(jīng)胃和經(jīng)陰道兩種。前者由于經(jīng)胃,需要打開胃壁,有致腹腔感染甚至腹腔膿腫的可能,而且術(shù)畢需要在內(nèi)鏡下關(guān)閉胃壁切口,操作困難,術(shù)后易出現(xiàn)切口出血、瘺等,這些是目前NOTES技術(shù)的難點,因此經(jīng)胃膽囊切除術(shù)目前仍僅限于動物實驗;后者經(jīng)陰道途徑有一定的優(yōu)勢,首先切口的打開與閉合都能在直視下操作,安全性高,術(shù)后切口出血及發(fā)生瘺的可能性大大降低。此外,外科醫(yī)師可用此徑路在腹腔鏡手術(shù)后提取大樣本,包括膽囊、結(jié)腸、脾、腎臟[33]。因此臨床上第1例NOTES技術(shù)下的膽囊切除術(shù)也選擇了此徑路,但是此徑路適應(yīng)人群相對局限。雖然可通過直腸或結(jié)腸行膽囊切除術(shù),但目前尚無相關(guān)的實驗及臨床資料。

5　機器人手術(shù)

2000年美國食品藥品管理局批準將Zeus和Da Vinci兩套手術(shù)機器人系統(tǒng)用于臨床,給LC帶來了廣闊的前景。車金輝等[34]通過達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的三維高清立體圖像系，應(yīng)用靈活的機器人手術(shù)器械精確地完成了鏡下十二指腸瘺的縫合、修補以及T 管的縫合。周寧新等[35]報道通過“達芬奇”系統(tǒng)可以完成或獨立完成各種類型普通外科手術(shù)，包括胃腸道手術(shù)甚至復雜的肝膽胰手術(shù)。周漢新等[36]對比研究了Zeus手術(shù)機器人膽囊切除術(shù)和常規(guī)LC后認為：(1)手術(shù)機器人顯著增強了術(shù)者的視野控制能力;(2)手術(shù)機器人能提高手術(shù)操作的精確性和穩(wěn)定性。但手術(shù)機器人手術(shù)時間較長。由于手術(shù)機器人的臨床應(yīng)用尚處于初期階段,且價格昂貴，短期內(nèi)難以推廣普及，因此未能顯示出其固有的優(yōu)勢。

LC術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、手術(shù)視野開闊、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點現(xiàn)已成為治療膽囊良性病變的首選術(shù)式。但由于手術(shù)完全依賴器械操作，術(shù)者的手不能進入腹腔，對復雜情況的處理有一定的局限性和難度。仍有一定比例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率和膽道損傷、膽漏、出血及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。在經(jīng)驗尚不十分豐富的外科醫(yī)師及基層醫(yī)院要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，同時應(yīng)將OC作為微創(chuàng)手術(shù)的必要補充。術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病史、體檢、B超及MRCP檢查結(jié)果綜合分析手術(shù)難易程度。單孔或雙孔LC中由于各種原因造成膽囊三角顯露不清或解剖變異等情況導致術(shù)野顯露不清時，應(yīng)考慮增加Trocar，即采用傳統(tǒng)LC。如術(shù)中發(fā)生解剖不清、難以控制的出血或無法繼續(xù)在腹腔鏡條件下施行手術(shù)時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)始終牢記不能為了單純追求微創(chuàng)而不及時中轉(zhuǎn)開腹,造成膽道損傷等嚴重并發(fā)癥。SILC 因創(chuàng)傷小、美容效果顯著等優(yōu)勢，且其手術(shù)難度學習曲線短，便于學習與掌握，且無需特殊穿刺裝置及操作器械，節(jié)省了手術(shù)費用，便于廣泛開展。相信通過積累經(jīng)驗，掌握適應(yīng)證，此術(shù)式會逐漸成熟,對于條件適合的患者，可替代傳統(tǒng)LC 而成為膽囊切除的首選。而隨著科學技術(shù)的發(fā)展，NOTES 技術(shù)及機器人輔助腹腔鏡技術(shù)也必然會逐漸成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床。

[1]GURUSAMY KS,DAVIDSON BR.Surgical treatment of gallstones[J].Gastroenterol Clin North Am,2010,39(2):229．

[2]吳孟超,吳再德.黃家駟外科學[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:216.

[3]KEUS F,DE JONG JA,FOOSZEN HG,etal.Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis[J].Cochrane Database Syst Rev,2006(4):CD006231.

[4]鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(1):18.

[5]周海龍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)對比研究[J].河北醫(yī)藥,2013,35(21):3253.

[6]OSBORNE DA,ALEXANDER G,BOE B,etal.Laparoscopic chelocystectomy:past,present,and future[J].Surg Technol Int,2006,15:81.

[7]ENDO S,SOUDA S,NEZU R,etal.A new method of laparoscopic cholecystectomy using three trocars combined with suture retraction of gallbladder[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11(2):85.

[8]TRICHAK S.Three-port vs standard four-port laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2003,17(9):1434.

[9]AL-AZAWI D,HOUSSEIN N,RAYIS AB,etal.Three-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy in acute and chronic cholecystitis[J].BMC Surgery,2007,7(12):8.

[10]鄺學軍,彭釗，胡志立，等．單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較:隨機對照試驗的Meta 分析[J].中國普通外科雜志,2013,2(22):174.

[11]POON CM,CHAN KW,LEE DW,etal.Two-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2003,17(10):1624.

[12]王旗，王樹立，王乾.兩孔法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用探討[J].吉林醫(yī)學雜志,2011,32(26):5449.

[13]趙繼輝.兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床引用探討[J].2013,11(11):440.

[14]趙建國.雙孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2011,11(37):2081.

[15]竇慧強,王彤,周雄.二孔法針式腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(5):403.

[16] NAVARRA G,POZZA E,OCCHIONORELLI S,etal.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695．

[17]CHAMBERLAIN RS,SAKPAL SV.A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery(SILS) and natural orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES) techniques for cholecystectomy[J].J Gastrointest Surg,2009,13(9):1733.

[18]PISKUN G,RAJPAL S.Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999,9(4):361．

[19] PODOLSKY ER,ROTTMAN SJ,POBLETE H,etal.Single port access(SPA) cholecystectomy:a completely transumbilical approach [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(2):219.

[20] PODOLSKY ER,ROTTMAN SJ,CURCILLO PG.Single port access( SPA) cholecystectomy:two year follow-up[J].JSLS,2009,13(4):528.

[21]PRYOR AD,TUSHAR JR,DIBERNARDO LR.Single-port cholecystectomy with the TransEnterix SPIDER:simple and safe[J].Surg Endosc,2010,24(4):917.

[22]ANTONIOU SA,POINTNER R,GRANDERATH FA.Single-incision laparoscopic cholecystectomy:a systematic review[J].Surg Endosc,2011,25(2):367.

[23]吳碩東，韓金巖.單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用進展[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(12):881.

[24]SAJID MS,LADWA N,KALRA L,etal．Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy:meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials[J].World J Surg,2012,36(11):2644.

[25] PISANU A,RECCIA I,PORCEDDU G,etal.Meta-analysis of prospective randomized studies comparing single-incision laparoscopic cholecystectomy(SILC) and conventional multiport laparoscopic cholecystectomy(CMLC)[J].J Gastrointest Surg,2012,16(9):1790.

[26]ZHONG X,RUI YY,ZHOU ZG.Laparoendoscopic single-site versus traditional laparoscopic surgery in patients with cholecystectomy:a meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(5):449.

[27] GARG P,THAKUR JD,GARG M,etal.Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs．conventional laparoscopic cholecystectomy:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Gastrointest Surg,2012,16(8):1618.

[28] MARKAR SR,KARTHIKESALINGAM A,THRUMURTHY S,etal.Single-incision laparoscopic surgery(SILS) vs．conventional multiport cholecystectomy:systematic review and meta-analysis[J].Surg Endosc,2012,26(5):1205.

[29] ROSS S,ROSEMURGY A,ALBRINK M,etal.Consensus statement of the consortium for LESS cholecystectomy[J].Surg Endosc,2012,26(10):2711.

[30]顧鈞,李茂嵐,吳文廣,等.單孔腹腔鏡與非單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性及有效性的薈萃分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志,2012,1(16):8.

[31] MARESCAUX J,DALLEMAGNE B,PERRETTA S,etal.Surgery without scars:report of transluminal cholecystectomy in humanbeing [J].Arch Surg,2007,142(9):826.

[32] DOLZ C,NOGUERA JF,MARTIN A,etal.Transvaginal cholecystectomy(NOTES) combined with minilaparoscopy[J].Rev Esp Enferm Dig,2007,99(12):698.

[33]GHEZZI F,RAIO L,MUELLER MD,etal.Vaginal extraction of pelvic masses following operative laparoscopy[J].Surg Endosc,2002,16(12):1691.

[34]車金輝，嵇武,丁凱，等.達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)治療膽石癥合并膽囊十二指腸瘺[J].臨床誤診誤治,2011,24(7):25.

[35]周寧新，陳軍周，劉全達，等.“達芬奇”機器人普通外科手術(shù)180：中國單中心報道[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(7):698.

[36]周漢新,郭躍華,余小舫,等.Zeus手術(shù)機器人膽囊切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對比研究[J].中華普通外科雜志,2005,20(6):341.

(本文編輯姚仁斌)

2016-03-23

單位] 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蚌埠 233004

[作者簡介] 董明杰(1991-)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師.

1000-2200(2016)09-1256-04

R 657.4

ADOI:10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.09.045