王春喜，李忠明，夏紹友，陳婧如，宋清斌，?！±?/p>

15例異位脾臟的診斷和外科治療

王春喜1，3，李忠明2，夏紹友3，陳婧如3，宋清斌4，牛磊5

目的:探討異位脾臟的診斷和治療方法,總結(jié)異位脾臟切除的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性總結(jié)15例異位脾臟患者的臨床資料，綜合其臨床表現(xiàn)、診斷和治療措施，對(duì)比影像學(xué)資料和術(shù)中所見，分析術(shù)中處理方法。結(jié)果：15例異位脾臟位于腹腔8例，盆腔5例，腹膜后2例。超聲和CT提示腹腔和盆腔異位脾臟主要血管異常拉長(zhǎng)，而腹膜后者相對(duì)正常。均在全身麻醉下行異位脾臟切除，其中13例開腹手術(shù)，2例腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，均治愈。術(shù)后隨訪1～19年，14例存活，1例術(shù)后2年死于肺栓塞。結(jié)論：影像學(xué)檢查可提供異位脾臟的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及供應(yīng)血管的特征，手術(shù)切除是治療本病的主要方法和可靠措施。

異位脾臟；診斷；脾切除術(shù)

異位脾臟發(fā)生率很低[1-2]，臨床上少見，多為個(gè)案報(bào)道或零星報(bào)道，目前尚缺乏大組病例報(bào)道和系統(tǒng)總結(jié)。我們自1995年1月—2014年12月作者收治15例，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組15例，男5例，女10例；年齡17～35歲，平均29歲。自覺下腹部不規(guī)則隱痛11例，下腹部腫物10例。1例4年前有胰體尾部腹膜后腫瘤手術(shù)切除史，余無特殊病史。查體中下腹部腫物8例，其中6例可推動(dòng)，質(zhì)地韌，無明顯壓痛，表面光滑，邊界較清楚；2例腫物位置深在，邊界欠清，活動(dòng)度差。中下腹部近盆腔觸及腫物5例，下極不清，活動(dòng)度差。實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC 3.10～4.81(4.10±0.71)×109/L，其中2例低于3.5×109/L；外周血血小板50～210（118.12±49.01）×109/L，肝臟腎臟功能正常，腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍內(nèi)。

腹部超聲檢查，下腹部腫物8例，盆腔腫物5例，腹膜后腫物實(shí)性腫物2例，實(shí)性結(jié)構(gòu)。腫物長(zhǎng)徑9.11～21.67（13.54±4.47）cm，寬度5.9～8.44（7.79± 0.91）cm，厚度3.29～4.90（4.35±0.57）cm。左上腹部超聲均未探及正常脾臟。腹膜后腫物穿刺活檢病理為脾臟組織，腹腔和盆腔未行穿刺病理檢查。增強(qiáng)CT檢查和CT血管三維重建，清晰顯示異位脾臟結(jié)構(gòu)（見圖1）。異位脾臟血液供應(yīng)13例來自腹腔干動(dòng)脈，1例來自腹主動(dòng)脈，1例來自肝動(dòng)脈；位于腹腔和盆腔內(nèi)者可見異常增粗、拉長(zhǎng)的脾蒂血管，其中1例盆腔異位脾臟者同時(shí)合并脾動(dòng)脈瘤；2例位于腹膜后者脾蒂無明顯增粗。15例同時(shí)行上消化道造影，3例提示胃底食管靜脈曲張，12例均未見明顯異常。

圖1　下腹部異位脾臟CT檢查

1.2治療方法15例均在全身麻醉下行異位脾臟切除，其中開腹手術(shù)13例（腹腔內(nèi)6例，盆腔內(nèi)5例，腹膜后2例），腹腔鏡下切除2例（均為腹腔內(nèi)）。8例腹腔和5例盆腔異位者活動(dòng)度較大，邊界清楚，無粘連，脾裂明顯，脾蒂寬大長(zhǎng)，其中7例脾蒂可見部分扭轉(zhuǎn)，1例脾蒂血管見動(dòng)脈瘤，余無脾蒂血管異常。13例腹腔、盆腔異位脾臟者，11例開腹手術(shù)，2例腹腔鏡手術(shù)。11例開腹者首先游離脾臟周圍組織，仔細(xì)分離脾蒂血管，遠(yuǎn)離脾門處結(jié)扎脾動(dòng)脈，血管閉合器離斷脾蒂血管，完整切除脾臟；2例腔鏡下切除者，首先鏡下游離脾蒂，腔鏡下直線切割閉合器離斷，小切口破碎脾臟后取出。2例腹膜后異位脾臟，均采用開腹手術(shù)，首先切開后腹膜組織，控制供應(yīng)血管，證實(shí)脾蒂血管后離斷，脾蒂動(dòng)脈血管近端雙重結(jié)扎，完整切除。手術(shù)時(shí)間80～160（119.65± 29.78）min，出血量80～200（136.00±43.72）mL。術(shù)后病理：大體表標(biāo)本均為暗褐色，表面光滑，具有完整被摸，可見脾裂，脾臟大體結(jié)構(gòu)相對(duì)完整；鏡下可見正常脾臟組織及少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2　結(jié)果

本組術(shù)后恢復(fù)順利，無發(fā)熱，無腹腔積液，無呼吸道和腹腔感染。切口愈合良好，術(shù)后7～9 d拆線，手術(shù)后10～14 d出院。2例術(shù)前血小板減少者，術(shù)后2 d即恢復(fù)正常水平；13例術(shù)前正常者，術(shù)后3 d出現(xiàn)不同程度的升高，12例于術(shù)后2周恢復(fù)正常，1例仍明顯高出正常。

術(shù)后隨訪1～19年，12例存活，1例死亡。死亡病例為腹膜后腫瘤術(shù)后繼發(fā)的異位脾臟，術(shù)后2年死于肺動(dòng)脈栓塞。術(shù)后3年內(nèi)每年復(fù)查腹部超聲和CT，于術(shù)后3、5、8、10年復(fù)查腹部超聲和CT，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能，對(duì)3例合并胃底靜脈曲張者復(fù)查消化道造影。3例中2例手術(shù)后血小板逐漸回升，2周恢復(fù)正常；1例術(shù)后血小板顯著增多，術(shù)后3周達(dá)到最高峰，術(shù)后6月穩(wěn)定在400×109/L，一直觀察未服用抗血小板藥物，超聲和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓形成，未見復(fù)發(fā)。3例合并胃底靜脈曲張者，術(shù)后2年曲張靜脈明顯減輕，術(shù)后5年曲張不明顯。

3　討論

脾臟絕大多數(shù)位于左上腹，少數(shù)位于其他部位[3]。臨床上將非正常位置、具備完整脾臟結(jié)構(gòu)者稱之為異位脾臟，將不具有脾臟大體結(jié)構(gòu)者統(tǒng)稱為脾組織異位[4-5]。后者是由脾臟破裂或涉及脾臟局部種植形成，故又稱之為脾組織自體移植。本資料即僅包括15例具備完整脾臟大體結(jié)構(gòu)者，不包括脾組織自體移植或脾臟組織異位種植者。

3.1病因異位脾臟或游走脾臟的確切原因不清，多數(shù)認(rèn)為先天性因素，脾臟周圍韌帶發(fā)育異常，薄弱無力，脾臟逐漸腹墜入下腹或盆腔，脾蒂逐漸拉長(zhǎng)形成異位脾臟[1,6]；另外胚胎發(fā)育的異常也可直接發(fā)生在腹膜后，形成腹膜后異位脾臟[7-8]。后天性或獲得性異位脾臟常因脾臟手術(shù)或外傷引起，術(shù)中脾臟周圍韌帶的損傷或離斷，脾臟固定不全或無法固定，受重力的影響，下墜移位。本組即有1例胰腺后方腫瘤切除術(shù)后發(fā)生的異位脾臟，術(shù)中將脾臟連同胰腺完全游離并翻起，術(shù)后無法良好縫合固定，脾臟旋轉(zhuǎn)、異位，并出現(xiàn)上腹部不適等癥狀。事實(shí)上，資料中并不缺乏脾臟廣泛游離后扭轉(zhuǎn)的病例[1,9]。另外，脾臟后方或上方腫瘤逐漸生長(zhǎng)也可將脾臟推擠移位，也可形成異位脾臟，也是腹部外科醫(yī)生有時(shí)碰到的難題。

3.2臨床表現(xiàn)異位脾臟常常無明顯的自覺癥狀，僅少數(shù)病人出現(xiàn)腹部不適、隱痛、腹部包塊或盆腔腫物等。受重力作用可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，受外力沖擊可出現(xiàn)破裂。脾扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)血運(yùn)障礙，出現(xiàn)劇烈腹痛，反射性惡心嘔吐[4，9]；脾臟破裂時(shí)可出現(xiàn)明顯腹痛，面色蒼白、心率加快、血壓下降甚至休克的現(xiàn)象[1]。另外發(fā)熱也是異位脾臟的臨床表現(xiàn)之一，異位脾臟合并淋巴瘤可出現(xiàn)低熱、乏力等相應(yīng)癥狀；各種原因引起的異位脾臟梗塞，除腹痛外常常伴有發(fā)熱現(xiàn)象。臨床查體可在相應(yīng)部位觸及腫物，尤其是下腹部或盆腔游走性脾臟，常常比較游離，可觸及活動(dòng)度性植物，腹部觸及不規(guī)則腫物，表面光滑，質(zhì)地韌，邊界常常比較清楚，容易推動(dòng)[1,4]。位于腹膜后者則比較固定，明顯增大時(shí)也可觸及相應(yīng)部位的腫物。而位大網(wǎng)膜、胸腔者則出現(xiàn)相應(yīng)部位的壓迫癥狀。另外在腹股溝會(huì)陰部也有資料報(bào)道[10-11]，陰囊內(nèi)異位脾臟則出現(xiàn)一側(cè)陰囊增大，表現(xiàn)為一側(cè)陰囊內(nèi)實(shí)性腫物，通過局部穿刺活檢可明確診斷。本組下腹部8例，盆腔5例，腹膜后2例。本類患者血生化和血常規(guī)多無明顯改變，少數(shù)患者可合并脾臟功能亢進(jìn)者，可出現(xiàn)外周循環(huán)血白細(xì)胞和血小板的減少[6]。

3.3異位脾臟診斷早期診斷有一定難度，常常借助影像學(xué)檢查才能確定[7,12]。因此多數(shù)脾臟移位病人是在臨床查體或復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)。超聲檢查簡(jiǎn)單、快捷，可為臨床提供基本信息，包括異位脾臟大小、形態(tài)，脾臟大體輪廓，長(zhǎng)度、寬度和厚度，脾臟內(nèi)有無占位，脾蒂血管的血流信號(hào)等。CT和核磁共振能夠提供更詳盡的信息，包括大小形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及脾蒂血管有無變異、有無扭轉(zhuǎn)等。DSA檢查可直接提供異位脾臟血液的供應(yīng)來源，進(jìn)一步證實(shí)有無血管擴(kuò)張或狹窄。異位脾臟一般具有獨(dú)立的血液供應(yīng)，血管造影或三維血管重建對(duì)異位脾臟診斷幫助最大，可清晰顯示來自腹腔干或腹主動(dòng)脈的主干血管，也是區(qū)分異位脾臟和異位的自體種植脾臟組織的有效方法。對(duì)腹部和盆腔的異位脾臟，通過腹腔鏡探查，也可在術(shù)中可證實(shí)并明確診斷。對(duì)腹膜后、腹股溝或陰囊內(nèi)的異位脾臟，一般通過局部穿刺活檢才能得到明確的診斷，盡管資料中有報(bào)道，但本組缺乏類似病例。

3.4異位脾臟的治療一般認(rèn)為，單純異位而無其他風(fēng)險(xiǎn)或合并癥者，可暫時(shí)不用處理，尤其是腹膜后或盆腔對(duì)周圍組織無明顯壓迫者。腹腔內(nèi)和盆腔內(nèi)異位者，常常合并較長(zhǎng)的脾蒂，活動(dòng)大，可試行體外復(fù)位，但由于療效不可靠，極易復(fù)發(fā)，且后期合并癥發(fā)生率高（40%～65%），因此許多學(xué)者推崇手術(shù)治療為宜[6,9]：對(duì)反復(fù)復(fù)位無效，脾蒂細(xì)長(zhǎng)、活動(dòng)度大，極易發(fā)生扭轉(zhuǎn)者；對(duì)異位脾臟懷疑惡病者；對(duì)異位脾臟合并巨大囊腫、巨大血管瘤、具明顯破裂傾向者；對(duì)反復(fù)腹痛、懷疑存在脾臟扭轉(zhuǎn)者，可考慮手術(shù)治療；同時(shí)認(rèn)為對(duì)異位脾臟合并急性梗死或急性血運(yùn)障礙、異位脾臟破裂出血者，應(yīng)急診手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)異位脾，可在腹腔鏡下微創(chuàng)環(huán)境下切除，作者成功切除2例。

事實(shí)上異位脾臟切除存在許多風(fēng)險(xiǎn)，主要原因是解剖變異，尤其是腹膜后異位脾臟，形態(tài)結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)異常，脾門血管結(jié)構(gòu)也會(huì)出現(xiàn)異常，包括血管走行異常和交通支異常以及脾動(dòng)脈起始部異常，也是導(dǎo)致手術(shù)大出血的危險(xiǎn)因素之一。術(shù)中結(jié)合影像學(xué)檢查盡量明確腫物的供應(yīng)血管，盡量在少血管區(qū)游離并分出動(dòng)脈和靜脈血管，分別離斷結(jié)扎。腹膜后異位脾臟與腹膜后器官關(guān)系密切，手術(shù)中應(yīng)注意相應(yīng)臟器的保護(hù)，尤其是十二指腸、下腔靜脈、輸尿管以及腸系膜血管的保護(hù)。為減少出血和減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，一次性切割縫合器在腹部外科得到廣泛應(yīng)用，血管切割閉合器也在脾臟外科中得到應(yīng)用，可早極少出血的情況下一次性離斷脾蒂血管及其系膜，完成手術(shù)操作。本組即有8例采用這種方法。

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（收稿：2015-12-06修回：2016-03-16）

（責(zé)任編輯瞿 全）

R657.6

A

1007-6948(2016)02-0168-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.017

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院普通外科（三亞572000）

2.山西省陽泉市第三人民醫(yī)院外科（陽泉 045000）

3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院普通外科（北京 100853）

4.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外三科（沈陽 110001）

5.首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院普通外科（北京 100050）

王春喜,E-mail:wangchunxi301pw@sina.com.