王登峰，劉　棟，林凡國，楊照耀

脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折臨床療效分析

王登峰，劉棟，林凡國，楊照耀

目的：研究脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折的療效及并發(fā)癥情況。方法：回顧性分析80例復(fù)雜Pilon骨折患者，按照治療方法的不同分為研究組（40例）和對(duì)照組（40例），研究組行脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療，對(duì)照組行三葉草型固定板治療，觀察記錄兩組患者的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者均成功完成手術(shù)，術(shù)后解剖復(fù)位率觀察組為85%，對(duì)照組為45%；Mazur評(píng)分總優(yōu)良率觀察組為85%，對(duì)照組為65%；隨訪時(shí)發(fā)生延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，觀察組為30%，對(duì)照組為60%；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折，療效顯著，關(guān)節(jié)復(fù)位率高，內(nèi)固定穩(wěn)固，術(shù)后并發(fā)癥少。

解剖鎖定鋼板；Pilon骨折；手術(shù)方法

Pilon骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型之一，在踝關(guān)節(jié)與脛骨的骨折中占到4%～10%[1]。復(fù)雜Pilon骨折主要是指脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞、伴有大量干骺端骨塊壓縮、周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、預(yù)后較差的一類Pilon骨折[2]。致傷原因多為高處墜落、交通事故等，為高能量損傷骨折。該類骨折復(fù)雜，軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多，致殘率較高，治療難度大，一直是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)。2010年2月—2013年12月，我院共收治80例復(fù)雜Pilon骨折患者，對(duì)其中40例進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共80例復(fù)雜Pilon骨折患者，所有患者均經(jīng)踝關(guān)節(jié)、脛腓骨正側(cè)位的X線片、三維重建和踝關(guān)節(jié)CT平掃等檢查確認(rèn)脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞伴有大量干骺端骨塊壓縮，體格檢查顯示骨折周圍軟組織損傷嚴(yán)重，符合復(fù)雜Pilon骨折的定義。按照治療方法的不同回顧性分為觀察組和對(duì)照組各40例。兩組患者的各項(xiàng)基本資料比較，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，詳見表1。本研究均告知患者及家屬，簽訂知情同意書。

1.2治療方法對(duì)照組行三葉草型固定板治療，觀察組給予脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療。閉合骨折患者的軟組織如果損傷嚴(yán)重，則先作跟骨的骨牽引，待局部的水皰消失,再擇期進(jìn)行手術(shù)。若出現(xiàn)腓骨骨折，需作腓骨的切開復(fù)位后的普通鋼板內(nèi)固定手術(shù)，恢復(fù)腓骨的長度與軸線；作脛骨的前內(nèi)側(cè)或者前方切口，將脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面充分暴露，將距骨作為參照，脛骨關(guān)節(jié)面則力求進(jìn)行解剖復(fù)位，克氏針作臨時(shí)固定，C臂X線機(jī)對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行透視。對(duì)于Ⅲ型骨折的關(guān)節(jié)面復(fù)位之后留下來的骨缺損腔，取自體的髂骨植骨,以確保對(duì)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生較強(qiáng)支撐的作用，同時(shí)不留空隙。骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位和植骨完成之后,再實(shí)行鎖定解剖的鋼板固定。

術(shù)后規(guī)范使用抗生素，并給予其脫水和活血藥物的治療，針對(duì)病情給予康復(fù)功能訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的負(fù)重活動(dòng)，依據(jù)骨折愈合狀況和恢復(fù)情況適當(dāng)增加鍛煉[3]。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)⑴按Burwell-Charnley的放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。解剖復(fù)位：內(nèi)外踝未見成角及側(cè)方移位，發(fā)生縱向嵌插和分離的距離不超過1 mm，后踝近側(cè)移位距離不超過2 mm，未見骨距移位；一般復(fù)位：內(nèi)外踝未見成角及側(cè)方移位，未見骨距移位，外踝前后方移位距離2～5 mm，后踝近側(cè)移位距離2～5 mm；復(fù)位差：內(nèi)外踝側(cè)方、前后移位超過5 mm，或后踝移位超過5 mm，見骨距移位。⑵采用Mazur評(píng)分系統(tǒng)[5]對(duì)患者的功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無腫脹，活動(dòng)自如，步態(tài)穩(wěn)??；良：踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，活動(dòng)度為正常的3/4，步態(tài)正常；可：活動(dòng)度為正常的1/2，伴有疼痛，步態(tài)正常；差：踝關(guān)節(jié)腫脹，靜息或行走時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常的1/2，出現(xiàn)跛行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　兩組患者的各項(xiàng)基本資料比較

2　結(jié)果

2.1兩組患者解剖復(fù)位率比較觀察組的解剖復(fù)位率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。術(shù)前與術(shù)后的X線結(jié)果見圖1～圖3。

表2　兩組患者術(shù)后解剖復(fù)位率比較（n，%）

圖1　骨折前X線片　

圖2　術(shù)后X線片

圖3　隨訪X線片

2.2兩組患者術(shù)后1個(gè)月Mazur評(píng)分比較兩組Mazur評(píng)分比較，觀察組的總優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3　兩組患者術(shù)后1月Mazur評(píng)分比較（n，%）

2.3兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率的比較經(jīng)1年隨訪，對(duì)照組并發(fā)癥高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4　兩組患者隨訪1年后并發(fā)癥比較（n，%）

3　討論

復(fù)雜Pilon骨折主要由高能量垂直壓縮暴力引起，有較明顯的關(guān)節(jié)移位，干骺端粉碎程度高，往往還合并內(nèi)、外踝或是后踝的骨折，而踝關(guān)節(jié)上覆蓋的皮下組織較薄，所以骨折時(shí)常伴有嚴(yán)重的軟組織挫傷，術(shù)后出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥的幾率較高[6]。發(fā)生復(fù)雜Pilon骨折后，踝關(guān)節(jié)的負(fù)重系統(tǒng)由于受到嚴(yán)重的破壞，所以為了恢復(fù)其負(fù)重功能，進(jìn)行切開復(fù)位時(shí)應(yīng)該采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。對(duì)于復(fù)雜Pilon骨折的治療最終的目的是要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定、獲得解剖復(fù)位、恢復(fù)力線、促進(jìn)骨折愈合[7]，同時(shí)恢復(fù)無痛的活動(dòng)與負(fù)重，治療過程中尤其要注意傷口的感染及并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)時(shí)間的選擇和骨折固定的方式也都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成一定影響。

相關(guān)研究指出，在患者骨折初期時(shí)骨折粉碎的程度與移位程度并不是引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主要因素，而是與解剖重建的精確度密切相關(guān)[8]。所以在重建及內(nèi)固定時(shí)，必須注意精確重建，保證牢固內(nèi)固定，才能最大限度的將關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率降到最低。脛骨遠(yuǎn)端鎖定解剖型鋼板治療，其優(yōu)勢(shì)包括：⑴設(shè)計(jì)可針對(duì)人體的脛骨下端骨折特點(diǎn)進(jìn)行；⑵鋼板形狀和人體脛骨下端的內(nèi)側(cè)面形狀相似[9]；⑶使用前不必對(duì)鋼板實(shí)行預(yù)彎；⑷對(duì)固定脛骨遠(yuǎn)端的骨質(zhì)疏松性和粉碎性的骨折的患者特別適合；⑸能夠幫助患者協(xié)助復(fù)位；⑹鋼板具有獨(dú)特鎖定結(jié)構(gòu)，可與關(guān)節(jié)面充分靠近。另外，它還能幫助患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)早期功能的鍛煉，有效地促進(jìn)患者康復(fù)，還能減少創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎發(fā)生[10]，有利于患者術(shù)后的骨折愈合。

本文研究顯示，兩組患者經(jīng)治療后臨床解剖復(fù)位率比較χ2=34.9890（P=0.0000），證實(shí)脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折患者的解剖復(fù)位率較高。兩組患者治療結(jié)束后分別進(jìn)行Mazur評(píng)分總優(yōu)良率比較χ2=10.6133（P=0.0011），證明脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療能有效提高患者的功能恢復(fù)。研究組患者治療后發(fā)生延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的幾率均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)采用脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折具有并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，該研究結(jié)果與國外學(xué)者Liporaced等[11]的研究結(jié)論相一致。綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板治療復(fù)雜Pilon骨折，療效顯著，關(guān)節(jié)復(fù)位率高，內(nèi)固定穩(wěn)固，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣使用。

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（收稿：2015-08-06修回：2016-01-10）

（責(zé)任編輯韓 慧）

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