袁 壘,吳祖鋒,吳風晴,吳連國
經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺后外側髁骨折
袁壘1,吳祖鋒2,吳風晴2,吳連國1
目的:探討經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺后外側髁骨折的復位方法和近期療效。方法:對28例脛骨平臺后外側髁骨折患者均采用經(jīng)腓骨小頭上入路切口及“L”型鋼板固定治療,術后隨訪觀察切口情況及骨折愈合情況,末次隨訪根據(jù)Rasmussen評分系統(tǒng)評定膝關節(jié)功能,并觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果:術中未發(fā)生重要血管、神經(jīng)損傷,術后切口均甲級愈合,骨折于術后9~12周達到臨床愈合,平均10.4周,28例患者獲得(8~36個月)隨訪,至隨訪結束未發(fā)生感染、骨折移位、關節(jié)面塌陷及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。Rasmussen評分優(yōu)16例,良9例,可3例,優(yōu)良率89.3%。結論:經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺后外側髁骨折能夠充分暴露骨折端,為骨折的直視下復位、植骨及內(nèi)固定物安放提供良好的條件,而且不會損傷重要的神經(jīng)、血管,“L”型鋼板可以提供堅強的內(nèi)固定,并允許早期膝關節(jié)功能鍛煉,操作簡單、安全,近期治療效果比較好。
腓骨小頭上入路;脛骨平臺后外側髁骨折;治療效果
單純脛骨平臺后外側髁骨折是一種常見的骨折類型,發(fā)病原因多為患者關節(jié)在屈曲外翻時受到了輕微的軸向暴力,使外側平臺發(fā)生劈裂或塌陷[1]。其診斷與治療存在較多爭議,因此種骨折在X線片上表現(xiàn)較為隱匿,早期容易漏診,還存在著諸如解剖困難、暴露不足、血管神經(jīng)損傷風險、二次取內(nèi)固定困難等問題[2]。在本次研究中選擇我院收治的自2011年10月—2015年3月采用經(jīng)腓骨小頭上入路處理脛骨平臺后外側髁骨折28例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料本組共28例,男19例,女9例;年齡18~64歲,平均40歲。重物砸傷7例,交通事故傷18例,其他3例。手術時間為傷后2~14 d,平均為6 d。根據(jù)國際內(nèi)固定研究會AO/OTA分型,脛骨外側平臺額狀面后側劈裂15例,脛骨外側平臺后側塌陷10例,脛骨外側平臺后外側劈裂塌陷3例。常規(guī)X線、CT及三維重建和MRI檢查,評估關節(jié)面塌陷及移位和交叉韌帶、半月板損傷情況。
1.2手術方法全麻或硬膜外麻醉。仰臥位,臀部適當抬高,保持膝關節(jié)屈曲20°。以腓骨小頭為中心,作一長12 cm左右切口,起于關節(jié)間隙上方2 cm,向下沿外側副韌帶前緣,向前經(jīng)腓骨小頭前緣與脛骨結節(jié)中間,止于脛骨結節(jié)止點下方2 cm(圖1)。沿骨面剝離脛前肌群止點至腓骨小頭關節(jié)面,屈膝,繼續(xù)沿腓骨小頭上緣向后側剝離。將外側副韌帶及腘肌腱向后側牽開,內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨,顯露脛骨后外側髁。橫行切開關節(jié)囊,向上牽開半月板,顯露后外側髁骨折端。清除關節(jié)腔內(nèi)淤血及骨折塊,探查外側半月板并進行必要的處理。利用骨刀撬撥抬高塌陷的后外側髁平臺,或從側后方打入克氏針進行撬撥,直至關節(jié)面平整。采用異體骨或自體髂骨植骨支撐,將“L”型鎖定加壓鋼板放置于脛骨平臺前外側,頭部緊貼腓骨頭上空隙,盡可能后置以顧及到后側髁。頭端螺釘向后交叉韌帶止點方向平行關節(jié)面打入,支撐關節(jié)面。合并的交叉韌帶及半月板損傷一期處理。手術過程中通過“C”型臂X線機透視了解復位情況。
圖1 手術入路示意圖
1.3術后處理患肢支具臨時固定,放置引流管,給予抗感染、消腫等對癥處理。預防腓總神經(jīng)損傷及深靜脈血栓,引流管2 d后拔出。術后2 d進行股四頭肌及小腿肌的等長活動,3 d后進行CPM輔助鍛煉,1周后膝關節(jié)可以屈曲約90°,6周后部分負重活動。每3個月復查X線片,觀察骨折愈合情況。逐漸恢復行走。手術前后效果對比見圖2~圖4。
圖2 女,40歲,摔傷致左脛骨平臺后外側髁骨折
圖3 女,40歲,術前CT三維重建示左脛骨平臺后外側髁骨折
圖4 女,40歲,術后2個月正側位X線示骨折位線可,骨折線模糊
本組28例,平均隨訪時間為24個月(8~36個月)。傷口均一期愈合,未發(fā)生感染、皮膚壞死、骨髓炎及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。骨折于術后9~12周達到臨床愈合,平均10.4周。完全負重時間12~16周,平均13周。末次隨訪根據(jù)Rasmussen評分系統(tǒng)評定膝關節(jié)功能:優(yōu)16例,良9例,可3例,優(yōu)良率89.3%。隨訪期間未發(fā)生內(nèi)固定松動或移位,膝關節(jié)未出現(xiàn)關節(jié)面塌陷、內(nèi)外翻畸形并發(fā)癥。
脛骨平臺后外側髁骨折是一種比較特別的骨折,主要有以下特點[3]:(1)因為脛骨后傾角的解剖特點,膝關節(jié)在屈曲的情況會受軸向暴力引發(fā)脛骨平臺后髁骨折。(2)骨折位于脛骨外側平臺的后半部,在X線片上表現(xiàn)比較隱匿,單純后外側髁骨折急診容易發(fā)生漏診,在CT上可清晰顯示脛骨平臺后外側關節(jié)面塌陷。(3)幾乎所有后外側髁骨折都出現(xiàn)壓縮塌陷,很少看見大骨塊骨折伴移位,其主要原因可能是后外側平臺骨質(zhì)比較疏松。(4)解剖上其前外側有腓骨小頭、腓側副韌帶的遮擋,后側有腘動靜脈、脛神經(jīng)、腓腸肌及比目魚肌等包裹,后外側有腓總神經(jīng)斜跨、腘肌的覆蓋,所以顯露比較困難。(5)屬于關節(jié)內(nèi)骨折,需要達到解剖復位,并且給予堅強的內(nèi)固定,這樣才能讓患者即早康復,誤診和治療方法選擇不當,都會出現(xiàn)嚴重關節(jié)畸形和功能損傷。
脛骨平臺后外側髁骨折手術治療的目的,就是要使關節(jié)面恢復平整和牢固,以能夠進行早期的功能鍛煉為目標[4]??蛇x擇的手術入路有很多,其中常用的有4種:(1)后正中“S”形或倒“L”形切口,此類入路由Deboeck等[5]提出。Alpert等[6]報道在后方做一“S”形切口,通過直接后方入路治療脛骨平臺后外側髁骨折,因?qū)δN窩內(nèi)軟組織損傷較大,其應用受到限制。鄒海兵等[7]對12例患者采用后側入路拉力螺釘結合支撐鋼板內(nèi)固定治療,認為其顯露徹底,可一期處理半月板后角損傷及后十字韌帶損傷。但解剖時存在血管、神經(jīng)損傷的風險,且需切斷部分腓腸肌,損傷較大;二次手術取出內(nèi)固定物比較困難。(2)改良的前外側入路。張宏等[8]報道經(jīng)前外側切口自前向后置入拉力螺釘固定脛骨平臺后外側髁骨折,其固定的穩(wěn)定性主要靠骨折塊間的壓力及螺釘?shù)睦S持,穩(wěn)定性較差,骨折端容易發(fā)生移位。陳紅衛(wèi)等[9]對16例脛骨平臺后外側骨折行改良的前外側入路手術治療,認為該入路較傳統(tǒng)的前外側入路安全,且方便復位。但由于存在腓骨小頭的遮擋,導致對后外側髁骨折端的顯露不徹底,無法對塌陷骨塊雖進行有效的支撐,后期容易出現(xiàn)骨折移位甚至關節(jié)面再次塌陷。(3)腓骨頸截骨的外側或后外側入路。Lobenhoffer等[10]報道,通過行腓骨截骨的后外側入路治療脛骨后外側髁骨折,通過腓骨截骨,可以充分顯露,在直視下行骨折的復位和內(nèi)固定。但腓骨截骨增加了手術的創(chuàng)傷,截骨后有骨不愈合的可能,對膝關節(jié)的后外側軟組織損傷也較大。(4)改良后外側入路。Frosch等[11]對不行腓骨截骨的后外側手術入路與截骨的手術入路進行比較,認為前者操作更簡單,避免了腓骨不愈合及腓總神經(jīng)損傷的風險,是目前最常用的一種入路。但由于需分離出腓總神經(jīng),操作有一定難度。該入路常需切斷腘肌并結扎膝下外側動脈,術后縫合腘肌困難,對后外側穩(wěn)定性存在一定影響,切口下段因受脛前、后動脈分叉影響向下暴露不足,導致內(nèi)固定放置困難。
腓骨小頭上入路與其他入路比較,具有很好的可行性。因腓骨小頭關節(jié)面上緣、脛骨平臺關節(jié)面、外側副韌帶與脛骨外側面之間存在一個間隙,而這個間隙足夠用來放置鋼板,且放置鋼板后對外側副韌帶的運動不產(chǎn)生影響。將外側副韌帶及腘肌向后牽拉,同時內(nèi)旋內(nèi)翻脛骨,即可完全顯露脛骨平臺后外側髁。后外側髁多發(fā)生壓縮塌陷骨折,塌陷程度和皮質(zhì)劈裂長度較局限,經(jīng)前向后可行撬撥抬高復位,不會出現(xiàn)復位困難問題。對于脛骨平臺后外側髁骨折,臨床上多采用拉力螺釘結合鎖定加壓鋼板進行內(nèi)固定。其中骨折塊較為完整時,可單獨使用空心拉力螺釘進行固定。對于粉碎性骨折,則應當使用加壓鎖定鋼板,并使用拉力螺釘輔助進行骨折復位,一是可以避免骨塊的移位,二是還能防止關節(jié)面出現(xiàn)塌陷[12]。對于壓縮性骨折,應予人工骨或髂骨填植進行支撐,以維持關節(jié)面的平整。需要注意的是,用于內(nèi)固定的頂頭應當與前側皮質(zhì)保持大致相同長度,以免膝關節(jié)前側皮膚出現(xiàn)疼痛乃至壞死。目前常用的內(nèi)固定是呈“L”形的AO脛骨近端外側鎖定加壓鋼板或脛骨遠端前外側鎖定加壓鋼板。鋼板盡可能后置,頭端螺釘向后十字韌帶止點方向打入,能起到有效支撐作用,解決了單純自前向后固定把持力不夠、抗剪切力不足及高度再丟失等問題。因兩種鋼板的頭端均無法達到后外側髁中部,需將頭端螺釘向后外側髁方向擰入,以彌補生物力學方面的不足。
經(jīng)腓骨小頭上入路治療脛骨平臺后外側髁骨折,能夠充分暴露骨折端,為骨折的直視下復位、植骨及內(nèi)固定物安放提供良好的條件,具有暴露徹底、復位方便、內(nèi)固定放置安全牢靠等優(yōu)點。經(jīng)本研究顯示,該入路術后膝關節(jié)功能恢復良好,關節(jié)功能的總優(yōu)秀率達89.3%。
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(收稿:2015-12-06修回:2016-01-10)
(責任編輯韓 慧)
R683.42
A
1007-6948(2016)02-0178-04
10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.021
1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院骨科(杭州310005)
2.浙江中醫(yī)藥大學
吳連國,E-mail:mdwu8535@126.com