劉艷成，苗　軍

腰椎退變性疾病導致足下垂的診斷和預后

劉艷成，苗軍

腰椎退變性疾病所致足下垂比較少見，診斷上需要和腦部腫瘤，胸腰段椎管占位或者壓迫，坐骨神經(jīng)腫瘤，腓總神經(jīng)損傷等鑒別，因而較易誤診；治療上以手術減壓腰椎為主，但足下垂的預后尚不明確；本文就以上問題進行了綜述。

足下垂；腰椎；診斷；綜述

腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥和退變性腰椎滑脫等腰椎退變性疾病常常導致腰骶部的神經(jīng)根損傷，其中約2.1～8.4%[1-3]合并足下垂。足下垂表現(xiàn)為邁腿時前足首先觸地，擺腿時高抬患肢，行走容易絆倒，稱作“跨閾步態(tài)”。目前腰椎病合并足下垂以手術治療為主，選擇合適的手術適應證以及有效預估足下垂的預后非常重要。本文從腰椎病致足下垂的神經(jīng)通路、診斷和鑒別診斷、以及手術預后因素等方面進行了歸納總結。

1　足下垂發(fā)生的神經(jīng)通路

足下垂是脛骨前肌的無力引起，脛骨前肌司職踝關節(jié)的背伸和內翻，其脊髓中樞位來源于胸腰段，此部位的神經(jīng)元軸突沿馬尾神經(jīng)向遠端走行，加入腰4和腰5神經(jīng)根（圖1 A），兩神經(jīng)根的前支合成腰骶干，發(fā)出神經(jīng)纖維至腰骶部神經(jīng)叢，進一步組成坐骨神經(jīng)的外側干，于梨狀肌下孔出骨盆（圖1 B），沿途發(fā)出肌支支配股二頭肌、半腱半膜肌等，在膝關節(jié)上方形成腓總神經(jīng)。腓總神經(jīng)在腘窩外側下行，然后繞腓骨小頭，經(jīng)腓骨管進入小腿前間隙，通過腓深神經(jīng)支配脛骨前肌，以及踇長伸肌和趾長伸肌。以上神經(jīng)通路上的損傷均有可能導致脛骨前肌的無力而表現(xiàn)足下垂。例如膝關節(jié)外側撞擊傷，或者長時間盤腿坐可壓迫腓骨頸處的腓總神經(jīng)導致足下垂，此部位的腓總神經(jīng)只有皮膚和皮下組織覆蓋，容易受損。

圖1　A:腰骶部神經(jīng)叢以及坐骨神經(jīng)的組成（前面觀）；B:右側坐骨神經(jīng)的走行（后面觀）

2　腰椎退變性疾病伴足下垂的診斷

大多數(shù)患者有腰腿痛的病史，常于腰部扭傷或按摩腰部后發(fā)病。部分患者發(fā)病時無腿痛[4]，此時容易誤診。足下垂的時間長短不一，單側足下垂多見，急性雙側足下垂偶見于個案報道[5]?；颊叨喟橛凶巧窠?jīng)痛和腰5神經(jīng)支配區(qū)麻木；合并腰椎管狹窄患者可伴有間歇性跛行；腰椎椎間盤突出和腰椎管狹窄是最常見的病因，liu等[1]報道135例的45.9%為腰椎間盤突出，54.1%為腰椎管狹窄癥，退變性腰椎滑脫引起足下垂比較少見[6]。

如果患者以足下垂為主訴就診，定位損傷節(jié)段尤為重要。首先通過查體初步判斷是中樞神經(jīng)還是外周神經(jīng)損傷。下肢肌張力增高，Babinski征陽性提示上運動神經(jīng)元損傷，一般位于脊髓或者腦部；腰痛伴下肢腰5神經(jīng)支配區(qū)域麻木，下肢腱反射減退，提示腰骶部神經(jīng)根病。腰骶部以遠的外周神經(jīng)疾病定位可通過：（1）敲擊腓骨頸周圍進行Tinel征檢查，陽性提示腓總神經(jīng)損傷。（2）手法肌力檢查踝內翻肌力，肌力下降時應懷疑腰骶部神經(jīng)根損傷。由于踝內翻的脛骨前肌和脛骨后肌均由腰4、腰5神經(jīng)根分布的脛神經(jīng)支配，單純腓總神經(jīng)損傷的踝內翻肌力應當正常。（3）髖外展肌力檢查。Jeon等[7]發(fā)現(xiàn)，足下垂側的髖外展肌力減弱提示腰骶部神經(jīng)根病，具有85.7%的敏感度和96.4%的特異度。

臨床定位不確切者可借助神經(jīng)電生理檢查。腓總神經(jīng)損傷一般表現(xiàn)為：腓骨小頭處神經(jīng)傳導傳導阻滯，腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位異常；Cruz-Martinez等[8]采用神經(jīng)電生理方法，100%的腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)腓骨頭上-下的運動傳導速度減慢；坐骨神經(jīng)損傷[9]的電生理檢查表現(xiàn)與腓總神經(jīng)損傷傳導速度改變相似，區(qū)別在于還伴脛神經(jīng)不同程度損傷，股二頭肌短頭和長頭呈神經(jīng)源性損害；腰骶部神經(jīng)根病表現(xiàn)為腓總神經(jīng)傳導阻滯和波幅降低均可出現(xiàn)，伴有脛神經(jīng)損傷者需和坐骨神經(jīng)損傷鑒別；此時可檢測椎旁肌，由于椎旁肌受脊神經(jīng)根后支支配，其神經(jīng)原性損害是神經(jīng)根受壓的直接證據(jù)。

3　腰椎退變性疾病伴足下垂的鑒別診斷

3.1腓總神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷是足下垂的常見病因[10]，其病因除明確的膝部創(chuàng)傷外，多由外源性壓迫所致，常見的部位是腓骨頸處。一般是乘坐火車或飛機后經(jīng)歷了長時間的盤腿睡姿，一覺醒來突然發(fā)現(xiàn)足不能抬起，可伴有小腿外側或者足背的麻木。另外小腿石膏、夾板等固定不良，手術操作損傷，神經(jīng)內的神經(jīng)節(jié)壓迫[11]，體重急速下降[12]等也可致病。由于生活習慣東西方有較大差異，亞洲人中由于長時間盤腿坐位，長時間跪姿引起的腓總神經(jīng)癱較為常見，Yu等[13]報道了26例不良姿勢壓迫引起的足下垂，22例在足下垂之前出現(xiàn)了小腿外側或者足背的麻木、燒灼感等感覺異常，其中14例同時主訴膝部和大腿下端的感覺異常，此時需與坐骨神經(jīng)損傷鑒別。

3.2坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷是僅次于腓總神經(jīng)損傷的下肢神經(jīng)疾病，常表現(xiàn)為足下垂，孫津民等發(fā)現(xiàn)[14]與此部位的解剖使腓總神經(jīng)更容易受到損傷。首先，在坐骨神經(jīng)穿出梨狀肌下孔出骨盆時，腓總神經(jīng)較脛神經(jīng)的變異性更大，如經(jīng)梨狀肌上孔或者穿梨狀肌。其次，腓總神經(jīng)的內部神經(jīng)束排列更加緊密，周圍的結締組織較少，容易受損。髖部的外傷、全髖關節(jié)置換術后、以及腫物壓迫也是常見的坐骨神經(jīng)損傷原因。原發(fā)性坐骨神經(jīng)腫瘤一般于兒童發(fā)病，F(xiàn)erraresi等[15]報道了4例兒童坐骨神經(jīng)的特發(fā)神經(jīng)束膜瘤引起的足下垂。

3.3胸腰段椎管狹窄位于胸腰段的壓迫疾患也可以造成足下垂，胸腰段（胸11-腰2）是脊髓的終末，椎管內包括胸段脊髓，下端的脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)。此解剖特點使胸腰段的壓迫性疾病可表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損傷，例如膝腱反射亢進，下肢病理征陽性；也可以表現(xiàn)為腰部神經(jīng)根受損或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀，例如足下垂，神經(jīng)源性尿失禁。胸腰段椎間盤突出是常見的病因，Zhang等[16]報道了25例單節(jié)段間盤突出引起的足下垂（10例單側，15例雙側），100%存在下肢的Babinski病理征陽性，提示病理征有助于與腰骶部神經(jīng)根病鑒別。Miwa等[17]報告了15例足下垂病例，由脊髓前側間盤突出、椎體塌陷或者后側黃韌帶骨化的壓迫引起，MRI發(fā)現(xiàn)脊髓受壓最嚴重的部位平均位于脊髓終末的近端3.7 cm，約為1.4個腰1椎體的高度。

3.4脊髓或者腦部疾病頸椎、胸椎和腦部的退變、腫瘤等也是足下垂的原因之一。雖然發(fā)病率低，如果臨床主要表現(xiàn)為足下垂，極容易誤診和漏診。Kim等[18]報道了一例無痛性足下垂患者誤診為腰4/5間盤突出，行腰椎術后足下垂無改善，最后發(fā)現(xiàn)是腦梗塞所致。Borress等[19]報道了4例頸部和頭部惡性腫瘤治療過程中出現(xiàn)的足下垂，4例病人均有不同程度的體重丟失，他們認為癌癥患者的體重下降導致腓骨頸處的皮下組織減少，腓總神經(jīng)更易損傷。

4　腰椎退變性疾病伴足下垂的手術預后

腰椎減壓可去除神經(jīng)的致壓因素，緩解坐骨神經(jīng)痛，從而促進足下垂的恢復。但文獻報道的足下垂的恢復率差異較大，從15.6%到71%[20-22]，與年齡、不同疾病、受累腰椎節(jié)段、術前的脛骨前肌力、足下垂病史等相關。

4.1年齡Liu等[1]隨訪了135例腰椎退變致足下垂患者，發(fā)現(xiàn)年齡和足下垂的預后明顯相關。Ghahreman等[21]的一組56例腰椎減壓術后的踝背屈恢復隨訪，年輕的患者組明顯比年齡較大組的肌力恢復更佳，在術后6周隨訪時尤為明顯。

4.2致病原因多篇文獻研究了腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥手術后的足下垂預后[20,23-24]，均未發(fā)現(xiàn)不同診斷之間的差異。只有Iizuka等[24]發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄的病人的術前脛骨前肌力和踇長伸肌力與足下垂的預后相關，而腰椎間盤突出癥無此相關性。

4.3受累腰椎節(jié)段Iizuka等[24]的一組腰椎管狹窄癥組，其中75%累及腰4/5節(jié)段。Liu等[1]的雙節(jié)段患者（83例）均包括腰4/5節(jié)段。同樣，Girardi[20]報道了55例患者，71%為腰4/ 5節(jié)段，9%為其他節(jié)段，20%單純腰椎管狹窄。有研究比較了單節(jié)段或多節(jié)段，單個神經(jīng)根或多個神經(jīng)根受累，結果均與足下垂的預后無明顯相關[1，4，23]。

4.4術前脛骨前肌力或足下垂病史術前脛骨前肌力高的患者往往影像壓迫較輕，或者病程相對較短。多個研究發(fā)現(xiàn)，較高的術前脛骨前肌力患者的完全恢復幾率更大[23-25]。同樣，大多數(shù)文獻發(fā)現(xiàn)術前足下垂時間越長，術后恢復越差，較短的足下垂病史可獲得較好的預后[4，22-23]。此結論與基礎實驗相吻合，周耀[26]觀察到兔背根神經(jīng)節(jié)機械壓迫損傷后1～2周，背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)內膜間隙充血、水腫和出血明顯，僅部分神經(jīng)細胞腫脹壞死和脫髓鞘樣改。而4～8周后背根神經(jīng)節(jié)的充血、水腫明顯減輕，以神經(jīng)纖維的脫髓鞘樣改變和纖維細胞增生為主。說明隨著壓迫時間延長，神經(jīng)損傷逐漸轉為不可逆。

5　總結與展望

足下垂在腰椎退變性疾病中比較少見，其神經(jīng)定位和病因診斷需結合查體、影像學、神經(jīng)電生理等綜合考慮。懷疑上運動神經(jīng)元損傷的患者應積極查頭顱、頸椎和胸椎的核磁片；對于年輕患者、足下垂病史較短、足背伸肌力較好者應考慮積極的手術治療。

[1]Liu K,Zhu W,Shi J,et al.Foot drop caused by lumbar degenera?tive disease:clinical features,prognostic factors of surgical out?come and clinical stage[J].PLoS One,2013,8(11):e80375.

[2]朱如森，張學利，張穎，等.腰椎疾病致足下垂的外科治療效果與臨床分析[J].中國矯形外科雜志,2009,17(1):66-68.

[3]Jonsson B,Stromqvist B.Motor affliction of the L5 nerve root in lumbar nerve root compression syndromes[J].Spine(Phila Pa 1976),1995,20(18):2012-2015.

[4]Aono H,Nagamoto Y,Tobimatsu H,et al.Surgical outcomes for painless drop foot due to degenerative lumbar disorders[J].J Spi?nal Disord Tech,2014,27(7):E258-E261.

[5]Oluigbo C O,Qadri S R,Dardis R,et al.Lumbar canal stenosis presenting with acute bilateral foot drop[J].Br J Neurosurg,2006, 20(2):87-89.

[6]Guigui P,Benoist M,Delecourt C,et al.Motor deficit in lumbar spinal stenosis:a retrospective study of a series of 50 patients[J]. J Spinal Disord,1998,11(4):283-288.

[7]Jeon CH,Chung NS,Lee YS,et al.Assessment of hip abductor power in patients with foot drop:a simple and useful test to differ?entiate lumbar radiculopathy and peroneal neuropathy[J].Spine (Phila Pa 1976),2013,38(3):257-263.

[8]Cruz-Martinez A,Arpa J,Palau F.Peroneal neuropathy after weight loss[J].J Peripher Nerv Syst,2000,5(2):101-105.

[9]Distad BJ,Weiss MD.Clinical and electrodiagnostic features of sci?atic neuropathies[J].Phys Med Rehabil Clin N Am,2013,24(1): 107-120.

[10]Stewart JD.Foot drop:where,why and what to do[J]?Pract Neu?rol,2008,8(3):158-169.

[11]Consales A,Pacetti M,Imperato A,et al.Intraneural ganglia of the common peroneal nerve in children:case report and review of the literature[J].World Neurosurg,2016,86:510-511.

[12]Meylaerts L,Cardinaels E,Vandevenne J,et al.Peroneal neuropa?thy after weight loss:a high-resolution ultrasonographic character?ization of the common peroneal nerve[J].Skeletal Radiol,2011,40 (12):1557-1562.

[13]Yu JK,Yang JS,Kang SH,et al.Clinical characteristics of perone?al nerve palsy by posture[J].J Korean Neurosurg Soc,2013,53(5): 269-273.

[14]孫津民，李兆祥，林子蔚，等.坐骨神經(jīng)損傷多見腓總神經(jīng)病變原因分析及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(2):163-165.

[15]Ferraresi S,Garozzo D,Bianchini E,et al.Perineurioma of the sci?atic nerve:a possible cause of idiopathic foot drop in children:re?port of 4 cases[J].J Neurosurg Pediatr,2010,6(5):506-510.

[16]Zhang C,Xue Y,Wang P,et al.Foot drop caused by single-level disc protrusion between T10 and L1[J].Spine(Phila Pa 1976), 2013,38(26):2295-2301.

[17]Miwa T,Iwasaki M,Miyauchi A,et al.Foot drop caused by a le?sion in the thoracolumbar spine[J].J Spinal Disord Tech,2011,24 (3):E21-E25.

[18]Kim JY,Kim DK,Yoon SH.Isolated Painless Foot Drop due to Cerebral Infarction Mimicking Lumbar Radiculopathy:A Case Re?port[J].Korean J Spine,2015,12(3):210-212.

[19]Borress RS,Maccabee P,Har-El G.Foot drop in head and neck cancer[J].Am J Otolaryngol,2007,28(5):321-324.

[20]Girardi FP,Cammisa FJ,Huang RC,et al.Improvement of preop?erative foot drop after lumbar surgery[J].J Spinal Disord Tech, 2002,15(6):490-494.

[21]Ghahreman A,Ferch R D,Rao P,et al.Recovery of ankle dorsi?flexion weakness following lumbar decompressive surgery[J].J Clin Neurosci,2009,16(8):1024-1027.

[22]Bhargava D,Sinha P,Odak S,et al.Surgical outcome for foot drop in lumbar degenerative disease[J].Global Spine J,2012,2(3): 125-128.

[23]Aono H,Iwasaki M,Ohwada T,et al.Surgical outcome of drop foot caused by degenerative lumbar diseases[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(8):E262-E266.

[24]Iizuka Y,Iizuka H,Tsutsumi S,et al.Foot drop due to lumbar de?generative conditions:mechanism and prognostic factors in herniat?ed nucleus pulposus and lumbar spinal stenosis[J].J Neurosurg Spine,2009,10(3):260-264.

[25]Postacchini F,Giannicola G,Cinotti G.Recovery of motor deficits after microdiscectomy for lumbar disc herniation[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(7):1040-1045.

[26]周躍，廖維宏，梅芳瑞，等.脊神經(jīng)節(jié)損傷的組織形態(tài)學與電生理改變[J].中國修復重建外科雜志,1998,12(3):145-149.

（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（責任編輯孟慶才）

R681.5+5

A

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