潘景潤(rùn)，吳興旺，劉 斌，劉文冬，胡偉杰

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小腸CT對(duì)克羅恩病與腸結(jié)核鑒別診斷價(jià)值

潘景潤(rùn)，吳興旺，劉 斌，劉文冬，胡偉杰

目的 探討小腸CT(CTE)對(duì)克羅恩病(CD)和腸結(jié)核(ITB)鑒別診斷的價(jià)值。方法 回顧性分析72例患者(52例CD及20例ITB)的臨床、內(nèi)鏡及CT特征，分別對(duì)各種征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。結(jié)果 ① 內(nèi)鏡檢查指標(biāo)中，節(jié)段性病變、縱行潰瘍對(duì)診斷CD具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；環(huán)形潰瘍、回盲瓣口固定開放、受累腸段<4節(jié)對(duì)診斷ITB具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；② CTE指標(biāo)中，空腸、多節(jié)段病變、系膜側(cè)增厚、腸壁分層強(qiáng)化、假憩室征、梳狀征、回盲瓣口閉塞、腸粘連指標(biāo)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有利于CD的診斷；腸系膜對(duì)側(cè)腸壁增厚、回盲瓣攣縮或回盲瓣口固定開放、淋巴結(jié)中心壞死、淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布為主等指標(biāo)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有利于診斷ITB。結(jié)論 CTE對(duì)于CD的診斷有較高的價(jià)值，多征象聯(lián)合應(yīng)用有利于CD與ITB的鑒別診斷。

克羅恩??；腸結(jié)核；CTE

克羅恩病(Crohn′s disease, CD)是一種腸道非特異性肉芽腫性慢性炎癥，可累及全消化道任何部位，其特征是腸壁節(jié)段性受累和透壁性炎癥[1]。腸結(jié)核(intestinal tuberculosis, ITB)為結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特異性腸道感染。兩者表現(xiàn)相似，但治療相差很大，不恰當(dāng)?shù)闹委熋黠@影響患者預(yù)后并提高醫(yī)療成本。CD接受不必要的抗結(jié)核藥物需承受一定的不良反應(yīng)并延誤治療時(shí)間；ITB若使用激素等導(dǎo)致結(jié)核的擴(kuò)散亦造成很嚴(yán)重的后果[2]。近年兩者發(fā)病率不斷升高，因延誤或錯(cuò)誤診斷導(dǎo)致的死亡率有所升高[3]。目前對(duì)于兩者臨床及內(nèi)鏡的研究較多，而影像學(xué)尤其CT小腸成像(computed tomography enteroclysis，CTE)方面并不多，且所提出的參數(shù)價(jià)值并不完全等同，有待于進(jìn)一步探索?；孛げ渴荂D與ITB的共同好發(fā)的部位，筆者認(rèn)為是兩者鑒別的難點(diǎn)。該研究旨在通過(guò)收集累及回盲部的病例，分析CTE上CD、ITB中累及回盲部病例表現(xiàn)的差異，從而為診斷回盲部病變提供更好的支持。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2009年8月～2014年5月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)病理或臨床確診的CD及ITB患者共72例。CD 患者52例，男31例，女21例；年齡16～58(31±10)歲。ITB患者20例，男9例，女11例；年齡16～58(39±14)歲。所有患者臨床、內(nèi)鏡及CT資料完整，檢查滿足小腸CT檢查需要，前1 d腸道準(zhǔn)備，檢查前間隔服完1 000～1 500 ml等滲甘露醇溶液，檢測(cè)前5～10 min 靜脈注射山莨菪堿20 mg。

1.2 研究納入標(biāo)準(zhǔn)[2,4]CD納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合WHO確診或疑診標(biāo)準(zhǔn)；② 臨床、內(nèi)鏡、影像學(xué)或病理表現(xiàn)符合CD特征。ITB納入標(biāo)準(zhǔn)：① 病變組織(腸壁、腹膜或淋巴結(jié))檢出干酪樣壞死性肉芽腫或病理檢查檢出結(jié)核桿菌；② 根據(jù)臨床、內(nèi)鏡特征考慮ITB可能者。以上病例均需隨訪時(shí)間≥1年，經(jīng)正規(guī)抗CD治療有效且符合CD自然病程或抗結(jié)核有效并腸鏡復(fù)查愈合。

1.3 掃描參數(shù)及圖像處理 采用GE寶石能譜CT掃描儀，ADW4.5工作站，掃描范圍包括膈頂至恥骨聯(lián)合上緣，三期掃描后將所得原始數(shù)據(jù)經(jīng)0.625 mm重建后傳至工作站，運(yùn)用多平面重組、曲面重組等技術(shù)進(jìn)行后處理顯示腸管；運(yùn)用最大密度投影顯示腸系膜血管及其遠(yuǎn)端細(xì)小分支。

1.4 研究方法 按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的CD及ITB患者，詳細(xì)收集患者臨床、內(nèi)鏡、病理及CT檢查資料并進(jìn)行分析。CT數(shù)據(jù)由兩名放射科醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量，并經(jīng)兩次測(cè)量取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，各指標(biāo)中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CD及ITB臨床表現(xiàn)比較 兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但起病年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD起病年齡(28±10)歲，ITB為(37±13)歲，CD組更年輕化，對(duì)診斷可提供參考。CD組腹瀉和肛周病史出現(xiàn)頻率明顯高于ITB組；ITB組有陳舊性或活動(dòng)性肺結(jié)核及結(jié)核菌素(purified protein derivative，PPD)試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者明顯多于CD組，而盜汗對(duì)于診斷ITB也有一定臨床意義。見表1。

表1 CD及ITB臨床表現(xiàn)比較(n)

2.2 CD及ITB內(nèi)鏡比較 兩組內(nèi)鏡指標(biāo)中腸壁節(jié)段性受累和縱行潰瘍比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CD組多于ITB組；環(huán)形潰瘍及回盲瓣口固定開放兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ITB組多于CD組。見表2。

表2 CD組及ITB組內(nèi)鏡檢查指標(biāo)比較(n)

2.3 CD及ITB的CTE表現(xiàn) 表現(xiàn)為多階段受累者CD33例(63.5%)、ITB 4例(20%)。CD中28例(53.8%)表現(xiàn)為腸系膜側(cè)腸壁增厚(圖1A)，而ITB 7例(35%)表現(xiàn)為腸系膜對(duì)側(cè)增厚(圖1B)，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。假憩室征(P=0.01，圖1C)和腸壁分層強(qiáng)化方式(P<0.01，圖1D)多見于CD?；孛ぐ陻伩s與瓣口固定開放多見于ITB(P<0.01)，而回盲瓣增厚伴回盲瓣閉塞多見于CD(P=0.02)。在ITB組淋巴結(jié)中心壞死的比例(55%)明顯高于CD組(7.7%)，而ITB多沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布(圖1E)，CD幾乎為均勻分布，少數(shù)中小淋巴結(jié)沿腸周分布。梳狀征(圖1F)在CD組(40%)明顯多于ITB組(5%)。兩組出現(xiàn)脂肪密度增高、蜂窩織炎及腸梗阻的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3、4。

表3 CD及ITB的發(fā)病部位比較[n(%)]

表4 CD及ITB的CTE表現(xiàn)

3 討論

CD與ITB缺乏規(guī)范且有效的標(biāo)準(zhǔn)，CTE對(duì)于判斷病變情況以及病情變化有重要價(jià)值。

臨床表現(xiàn)中，腹瀉和肛周病史對(duì)CD診斷幫助較大，CD及ITB中分別占63.5%、32.7%及35%、5%。肺結(jié)核及PPD強(qiáng)陽(yáng)性對(duì)ITB有一定意義，ITB中分別占55%、30%，而CD中無(wú)陽(yáng)性結(jié)果，與以往研究[5]結(jié)果較一致。發(fā)熱、便血并無(wú)明顯差異，可能與收集病例嚴(yán)重程度不同有關(guān)。本研究腸鏡中以潰瘍形態(tài)差別較大，縱行潰瘍傾向于診斷CD(CD組38.5%，而ITB組無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn))，環(huán)形潰瘍提示ITB可能性大(ITB組25%，CD組1.9%)。當(dāng)病變累及回盲瓣時(shí)，瓣口固定開放對(duì)ITB診斷有一定意義(ITB組占25%，CD組占5.8%)。

圖1 CTE所示病變特征及描述

A：女，32歲，克羅恩病，遠(yuǎn)端回腸系膜側(cè)腸壁增厚，鄰近直小血管增多；B：女，19歲，腸結(jié)核，末端回腸系膜對(duì)側(cè)腸壁局限性增厚；C：男，37歲，克羅恩病，腸壁節(jié)段性增厚，系膜側(cè)為主，可見“假憩室征”；D：與圖C同一病例，腸壁分層強(qiáng)化，中間見低密度水腫帶；E：女，19歲， 腸結(jié)核，淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈簇狀分布，部分伴中心壞死；F：男，23歲，克羅恩病，末端回腸腸壁增厚，腸周血管增多、增粗、變直形成“梳狀征”

CTE彌補(bǔ)了腸鏡屬侵襲性操作的缺點(diǎn)，并可觀察腸壁及其腹腔情況。CD和ITB均可累及多腸段，但多節(jié)段性及直腸受累多見于CD，有助于鑒別。本研究中，17例CD肛周病變患者，CTE僅檢出1例；朱希松 等[6]發(fā)現(xiàn)20例肛周病變CTE僅發(fā)現(xiàn) 4例。筆者認(rèn)為可能與掃面范圍有關(guān)，適當(dāng)擴(kuò)大掃描野至?xí)幉靠赡軙?huì)提高肛瘺的檢出率[7]。

腸腔擴(kuò)張良好時(shí)正常腸壁厚壁≤3 mm，超過(guò)3mm時(shí)被認(rèn)為增厚[8]。本研究系膜側(cè)腸壁增厚CD組占53.8%，而ITB組未出現(xiàn)，盡管 Almadi et al[3]有不同看法，但更多研究[9]表明CD出現(xiàn)腸系膜側(cè)增厚更多見，對(duì)診斷意義較大。當(dāng)系膜側(cè)增厚至患側(cè)縮短而對(duì)側(cè)腸壁假性膨出則出現(xiàn)“假憩室征”[10]，本研究CD組(28.8%)較ITB組(5%)明顯增多；與CD不同，20例ITB病例中有7例表現(xiàn)為系膜對(duì)側(cè)增厚或其與對(duì)稱性增厚并存。

本研究病例均累及回盲部，累及回盲瓣CD組(55.8%)與ITB組(70%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CD組多表現(xiàn)為回盲瓣增厚或合并瓣口閉塞(36.5%)而ITB組以回盲瓣攣縮或瓣口固定開放為主，與Zhao et al[9]研究結(jié)果較一致(CD 5.7%、ITB 25.5%)，表明回盲瓣受累時(shí)的不同形態(tài)及瓣口情況對(duì)于兩病鑒別有一定參考價(jià)值。

腸管周圍炎性充血時(shí)，小血管明顯增多、增粗表現(xiàn)為“梳狀征”[11]。朱慶強(qiáng) 等[12]認(rèn)為CD與ITB均可出現(xiàn)梳狀征，本研究結(jié)果顯示CD組與ITB組其出現(xiàn)概率分別為40%、5%，CD明顯高于ITB。Park et al[13]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，CD組梳狀征為74.1%，而ITB組為9.1%；Zhao et al[9]對(duì)148例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)梳狀征在CD及ITB中出現(xiàn)率分別為95%、29.8%，本研究結(jié)果與之一致，可見梳狀征傾向于CD的診斷。諸多研究中，淋巴結(jié)的表現(xiàn)較具特異性且易識(shí)別，ITB中淋巴結(jié)直徑較大且多伴中心壞死。本組20例ITB中淋巴結(jié)腫大伴壞死占55%，而52例CD患者中僅4例(7.7%)可見淋巴結(jié)密度欠均勻。同時(shí)，淋巴結(jié)分布也有一定規(guī)律，CD組沿腸系膜根部均勻分布，僅5%表現(xiàn)沿受累腸管周圍分布，而ITB組有40%可見沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布的現(xiàn)象。Zhao et al[9]在188例病例研究中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)沿右結(jié)腸動(dòng)脈分布分別為CD 6.4%、ITB 53.2%，表明淋巴結(jié)增大及分布情況對(duì)兩者鑒別可能具有重要價(jià)值。研究[14]表明，“梳狀征”與淋巴結(jié)增大因炎癥穿過(guò)腸壁累及鄰近系膜等導(dǎo)致，且CD中出現(xiàn)“梳狀征”及淋巴結(jié)?>5 mm多提示病變處于活動(dòng)期，需進(jìn)行積極正確的治療[10]。

綜上所述，盡管CD與ITB在臨床、內(nèi)鏡及CTE上有很多重疊，但仍可發(fā)現(xiàn)一些有意義的鑒別指標(biāo)，結(jié)合多種表現(xiàn)綜合分析可能提高診斷率。

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The value of CTE in differential diagnosis of Crohn’s disease and intestinal tuberculosis

Pan Jingrun,Wu Xingwang,Liu Bin,et al

(Dept of Radiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)

Objective To discuss the properties of Crohn’s disease(CD) and intestinal tuberculosis(ITB) in computed tomography enteroclysis(CTE). Methods Retrospective analysis was adopted to find out the properties of CD and ITB in clinic,endoscope and CT in 72 cases between 2009 and 2014,then all kinds of signs would be tested statistically. Results ① Among the endoscope indexes, skip lesions and longitudinal ulcers had statistical significance for diagnosis of CD; annular ulcer, fixed patulous ileocecal valve and the affected bowels<4 present statistical value which provided evidence for ITB diagnosis;② In the CTE indexes, involvements in jejunum, skip lesions,intestinal wall of mesentery thickening,intestinal wall hierarchical reinforcement,fistula,pseudosacculation of antimesenteric border,comb sign,occlusion of ileocecal valve,intestinal adhesion had statistical difference between the two groups which was of value for the diagnosis of CD; contralateral intestinal wall of mesentery thickening,contracture of ileocecal valve, or fixed patulous ileocecal valve,lymph nodes with central necrosis,and lymph nodes mainly distributing along the right colic artery had statistical difference between the two groups which was of value for the diagnosis of ITB. Conclusion CTE has significant value for CD diagnosis,combined application of multiple signs is conducive to the differential diagnosis of CD and ITB.

Crohn's disease; intestinal tuberculosis; computed tomography enteroclysis

時(shí)間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.058.html

安徽高校省級(jí)自然科學(xué)研究項(xiàng)目(編號(hào)：KJ2011A179)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，合肥 230022

潘景潤(rùn)，女，碩士研究生；

劉 斌，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：lbhyz321@126.com

R 574；R 524

A

1000-1492(2016)01-0122-04

2015-10-20接收