王 菊，王海燕，張桂霞，朱福海，王雪榮，袁 亮，王德光，何衡杰，劉桂凌，郝 麗

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慢性腎臟病患者血清25-羥維生素D水平及其影響因素分析

王 菊1，王海燕1，張桂霞1，朱福海2，王雪榮1，袁 亮1，王德光1，何衡杰1，劉桂凌1，郝 麗1

目的 了解慢性腎臟病(CKD)患者血清25-羥維生素D[25(OH)D]缺乏的發(fā)生率，分析25(OH)D缺乏的影響因素。方法 納入CKD患者213例，176例健康成年人作為對照組，收集研究對象人口學(xué)資料、臨床及實驗室資料，分析CKD組和對照組25(OH)D水平、缺乏率之間的差異，并分析影響CKD患者25(OH)D缺乏的因素。結(jié)果 CKD組25(OH)D水平低于對照組[(10.8±8.3) ng/mlvs(14.7±6.5) ng/ml，P<0.01]，CKD組25(OH)D缺乏率高于對照組(77.9%vs54.6%，P<0.01)。單因素相關(guān)分析顯示25(OH)D與血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)、估算腎小球率過濾(eGFR)呈正相關(guān)性(P<0.05)，與收縮壓(SBP)、總膽固醇(TC)呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。多元線性回歸分析顯示Alb與ALP水平的下降以及TC水平的增加是25(OH)D缺乏的獨(dú)立影響因素(β=0.273，P<0.01；β=0.335，P<0.05；β=-0.209，P<0.05)。結(jié)論 CKD患者及健康者普遍存在25(OH)D缺乏，CKD患者較健康者更為嚴(yán)重。改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、骨代謝紊亂和脂質(zhì)代謝紊亂可能會糾正25(OH)D缺乏狀態(tài)，延緩慢性腎臟病進(jìn)展，而能否降低CKD患者死亡率則有待于進(jìn)一步研究。

慢性腎臟??；25-羥維生素D；骨代謝紊亂

我國健康者及慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者普遍存在25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]缺乏，隨著對25(OH)D研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其與惡性腫瘤、自身免疫性疾病、高血壓、哮喘、代謝綜合征等關(guān)系密切[1]。此外，25(OH)D缺乏是CKD進(jìn)展和死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[2]，該研究旨在了解CKD患者25(OH)D缺乏率及其影響因素，為提高CKD患者的生活質(zhì)量，延緩CKD的進(jìn)展提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院的CKD患者213例，在體檢中心行健康檢查無腎臟疾病史的176例成年人作為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：急性感染期、惡性腫瘤、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、已行甲狀旁腺切除術(shù)等。

1.2 臨床及實驗室指標(biāo) 記錄研究對象性別、年齡、血壓、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙飲酒史、體重指數(shù)(body mass index, BMI)。所有CKD患者于入院后第2天清晨抽取空腹靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、白蛋白、總膽固醇、血肌酐、尿素氮、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、25(OH)D等實驗室檢查，根據(jù)腎臟病飲食改良MDRD簡化公式計算估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。

1.3 儀器 血常規(guī)檢測采用Sysmex XE-2100(日本東亞公司)，生化檢測采用Dimension RxL MAX(德國西門子公司)，iPTH檢測采用IMMULIFE 2000(德國西門子公司)，25(OH)D檢測采用Roche Cobas E411(美國羅氏公司)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 CKD診斷、分期 據(jù)美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative，NKF K/DOQI)有下列表述之一即可診斷為CKD:① 腎臟病理異常，或血液、尿液檢查異常，或影像學(xué)檢查異常，伴或不伴腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)下降超過3個月;② GFR< 60 ml/(min·1.73 m2)超過3個月，伴或不伴腎損害。根據(jù)MDRD公式計算eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=186×(血肌酐/88.4)-1.154×年齡-0.203×性別系數(shù)(男性為1.0，女性為0.742)，血肌酐單位為μmol/L，年齡單位為歲。依據(jù)K/DOQI指南進(jìn)行CKD分期。

1.4.2 校正鈣、BMI公式 依據(jù)K/DOQI指南對血清白蛋白濃度<40 g/L者采用校正血鈣值：校正鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+[4-血清白蛋白濃度(g/L)/10]×0.2。BMI=體重(kg)/身高(m2)。1.4.3 25(OH)D不足、缺乏的診斷依據(jù) 根據(jù)K/DOQI指南：25(OH)D≤15 ng/ml表示缺乏；16～30 ng/ml表示不足；>30 ng/ml表示充足。根據(jù)入選研究對象25(OH)D水平將其分為非缺乏組(>15 ng/ml)和缺乏組(≤15 ng/ml)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 213例CKD患者中男122例，女91例，年齡16～88歲。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎101例(47.4%)；高血壓腎病46例(21.6%)；糖尿病腎病29例(13.6%)；多囊腎16例(7.5%)；尿酸性腎病10例(4.7%)；梗阻性腎病4例(1.9%)；狼瘡性腎炎2例(0.9%)；過敏性紫癜2例(0.9%)；其他3例(1.4%)。缺乏組和非缺乏組25(OH)D水平分別為(6.5±3.1)、(21.9±7.3) ng/ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與非缺乏組比較，缺乏組血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、白蛋白(albumin, Alb)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)顯著降低；總膽固醇(total cholesterol, TC)、收縮壓(systolic pressure, SBP)顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而eGFR、血清鈣磷和iPTH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 CKD組與對照組25(OH)D的比較 CKD組25(OH)D水平低于對照組[(10.8±8.3) ng/mlvs(14.7±6.5) ng/ml，P<0.01]；CKD組25(OH)D缺乏率高于對照組(77.9%vs54.6%，P<0.01)。

2.3 CKD不同分期25(OH)D的比較 CKD 3～4期25(OH)D水平高于CKD 5期[(13.2±6.9) ng/mlvs(10.2±8.5) ng/ml，P<0.05]；CKD 3～4期25(OH)D缺乏率顯著低于CKD 5期(68.3 %vs80.2%，P<0.01)。

2.4 分析25(OH)D影響因素 單因素相關(guān)分析顯示25(OH)D與Hb、Alb、iPTH、 ALP、eGFR呈正相關(guān)性[r=0.220，P<0.01；r=0.295，P<0.01；r=0.161，P<0.05；r=0.257，P<0.01；r=0.164，P<0.05]，與SBP、TC呈負(fù)相關(guān)性[r=-0.141，P<0.05；r=-0.197，P<0.01]。2.5 影響25(OH)D的多因素回歸分析 將25(OH)D作為因變量，Hb、SBP、Alb、TC、iPTH、ALP、eGFR作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果表明Alb、TC和ALP是25(OH)D的獨(dú)立影響因素，見表2。

表1 CKD患者缺乏組與非缺乏組的比較±s)

表2 影響25(OH)D水平的多元線性回歸

3 討論

維生素D是人體內(nèi)重要的脂溶性維生素，又稱為“陽光維生素”，主要來源于自身合成。在紫外線照射下，皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化為維生素D，維生素D入血與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，經(jīng)肝內(nèi)25-羥化酶的作用生成25(OH)D，再經(jīng)過腎臟1α-羥化酶的作用生成1,25-二羥維生素D，即活性維生素D。25(OH)D在循環(huán)中濃度高、半衰期長，因此被認(rèn)為是反映維生素D存儲狀態(tài)的良好指標(biāo)。

本研究表明健康者與CKD患者25(OH)D缺乏率分別為54.6%、77.9%，與相關(guān)研究[3-4]相似，表明健康者及CKD患者普遍存在25(OH)D缺乏，CKD患者25(OH)D缺乏更為嚴(yán)重。其可能的原因是CKD患者進(jìn)行戶外活動的時間少于健康者，導(dǎo)致25(OH)D來源的減少。于媛 等[4]的研究顯示25(OH)D缺乏率為81.3%，高于本研究的77.9%；可能與樣本的選擇、不同地域光照時間的差異、戶外活動時間的差異以及飲食差異有關(guān)。

維生素D缺乏與CKD分期具有一定的相關(guān)性，本研究中CKD5期25(OH)D缺乏率高于CKD 3～4期，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究的多元線性回歸分析顯示eGFR并非影響25(OH)D水平的獨(dú)立因素。與Satirapoj et al[5]的研究不同，本研究表明，隨著CKD進(jìn)展，25(OH)D缺乏率逐漸增加。引起該差別的可能原因為本研究樣本量較??；活性維生素D的廣泛使用，尤其是腎功能嚴(yán)重減退的患者可能更多的使用活性維生素D；腎功能損害嚴(yán)重的患者往往1α羥化酶活性更低，致使25(OH)D轉(zhuǎn)化為1,25-二羥維生素D受阻，25(OH)D代償性增多。

貧血和蛋白尿是CKD患者常見的臨床表現(xiàn)之一，與患者的生存質(zhì)量和預(yù)后關(guān)系密切。Kendrick et al[6]發(fā)現(xiàn)，25(OH)D缺乏與貧血的發(fā)生密切相關(guān)。本研究顯示缺乏組Hb、Alb低于非缺乏組，單因素相關(guān)分析顯示25(OH)D與Hb、Alb呈正相關(guān)性，但多元線性回歸分析顯示僅低Alb是25(OH)D缺乏的獨(dú)立影響因素。本研究為橫斷面研究，不能確定低水平Alb與25(OH)D水平降低的因果關(guān)系。由于低Alb往往意味著較差的營養(yǎng)狀況、較少的室外活動，推測這可能與較低的25(OH)D水平相關(guān)。改善患者營養(yǎng)狀況可能有利于改善25(OH)D缺乏狀態(tài)，而補(bǔ)充活性維生素D是否有利于CKD患者營養(yǎng)狀況改善則不得而知，值得進(jìn)一步研究。

心血管疾病是CKD患者最常見的死亡原因，本研究顯示25(OH)D與SBP呈負(fù)相關(guān)性，Pekkanen et al[7]發(fā)現(xiàn)25(OH)D缺乏是SBP升高的獨(dú)立危險因素,可能與活性維生素D具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)相關(guān)。CKD患者更容易出現(xiàn)脂代謝紊亂，進(jìn)而影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。本研究中缺乏組TC、SBP高于非缺乏組，單因素相關(guān)分析顯示25(OH)D與TC、SBP呈負(fù)相關(guān)性，但多元線性回歸分析顯示僅高水平TC是維生素D缺乏的獨(dú)立影響因素。積極的補(bǔ)充活性維生素D，控制血脂、血壓，可能會降低心血管疾病的發(fā)生率、死亡率，對難以控制的高脂血癥患者提供充足的活性維生素D或許會取得不錯的效果。

礦物質(zhì)和骨代謝紊亂嚴(yán)重影響CKD患者的生活質(zhì)量，增加致殘率，CKD患者長期低鈣、高磷以及活性維生素D的減少均可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)。本研究顯示：缺乏組iPTH、ALP均低于非缺乏組，25(OH)D與iPTH、ALP呈正相關(guān)性，低水平ALP為25(OH)D缺乏的獨(dú)立影響因素。而國內(nèi)外多項研究[8-9]表明25(OH)D與iPTH呈負(fù)相關(guān)性，可能與本研究所納入部分研究對象為難治性SHPT[10]有關(guān)，多數(shù)難治性SHPT服用過活性維生素D，ALP可以反映骨轉(zhuǎn)運(yùn)情況，一般與iPTH相伴行，高iPTH時破骨細(xì)胞活性超過成骨，引起骨質(zhì)疏松。

綜上所述，CKD患者及健康者普遍存在25(OH)D缺乏，CKD患者較健康者更為嚴(yán)重。改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)、骨代謝紊亂和脂質(zhì)代謝紊亂可能會糾正25(OH)D缺乏狀態(tài)，延緩慢性腎臟病進(jìn)展，而能否降低CKD患者死亡率則有待于進(jìn)一步研究。

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The level of serum 25-hydroxyvitamin D and its related factors in patients with chronic kidney disease

Wang Ju，Wang Haiyan，Zhang Guixia，et al

(Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601)

Objective To detect the deficiency of 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] and its related factors in patients with chronic kidney disease(CKD). Methods 213 patients with CKD and 176 healthy adults were recruited. Their clinical examinations were collected for statistical analysis. Results The level of 25(OH)D in CKD patients was lower than healthy adults[(10.79±8.32) ng/mlvs(14.65±6.50) ng/ml，P<0.01];the prevalence of 25(OH)D deficiency in CKD patients was higher than healthy adults (77.93%vs54.55%，P<0.01).25(OH)D was positively correlated with Hb, Alb, iPTH, ALP and eGFR. 25(OH)D was negatively correlated with SBP, TC. Alb, ALP and TC were the independent factors to influence serum 25(OH)D. Conclusion The prevalence of 25(OH)D deficiency is high in CKD and healthy adults, especially in CKD patients. Improving nutritional status, bone metabolic disorder and disorder of lipid metabolism may improve 25(OH)D deficiency, delay CKD progress, whether reduce the mortality is subject to further study.

chronic kidney disease; 25-hydroxyvitaminD; bone metabolism disorder

時間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.050.html

安徽高校省級自然科學(xué)研究項目(編號：KJ2013Z155)；安徽醫(yī)科大學(xué)校臨床科學(xué)研究項目(編號：2015xkj110)

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1腎臟內(nèi)科、2體檢中心，合肥 230601

王 菊，女，碩士研究生；

王德光，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail:wangdeguang@ahmu.edu.cn

R 692.5

A

1000-1492(2016)01-0106-04

2015-09-30接收