謝本發(fā)，方衛(wèi)平，朱 燕

?

圍術(shù)期輸血指征評(píng)分方案在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

謝本發(fā)，方衛(wèi)平，朱 燕

目的 評(píng)價(jià)圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(POTTS)在血紅蛋白(Hb)值為60～100 g/L婦科手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選取圍術(shù)期Hb值為60～100 g/L婦科擇期手術(shù)114 例，隨機(jī)分為圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(POTTS)組(n=57)：POTTS值決定輸血的Hb值；對(duì)照組(n=57)：醫(yī)師決定輸血的Hb值。觀察比較輸入紅細(xì)胞懸液比例及輸入量、死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率、ICU入住率、術(shù)后Hb恢復(fù)、手術(shù)切口愈合、住院時(shí)間、輸血相關(guān)費(fèi)用和住院費(fèi)用。結(jié)果 POTTS組患者圍術(shù)期輸血占組人次比顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；POTTS組圍術(shù)期輸血量顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；POTTS組圍術(shù)期輸血費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P<0.01)；兩組住院時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、切口愈合分級(jí)、術(shù)后Hb恢復(fù)情況、住院費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均無(wú)入住ICU者、嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。結(jié)論 POTTS指導(dǎo)輸血方案應(yīng)用于婦科圍手術(shù)期Hb值為60～100 g/L患者，能夠降低輸血人次比，減少圍術(shù)期輸血，降低輸血費(fèi)用，不增加圍手術(shù)期死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，可安全應(yīng)用。

圍術(shù)期；輸血指征；血紅蛋白；安全性；有效性

圍手術(shù)期嚴(yán)重出血時(shí)須考慮輸注同種異體紅細(xì)胞[1]。雖然美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)輸血指南及中國(guó)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范(2000年)》[2]對(duì)輸血指征做出明確規(guī)定，但對(duì)于血紅蛋白 (hemoglobin，Hb) 值60～100 g/L的患者圍術(shù)期輸血主要基于醫(yī)師主觀判斷而缺乏客觀依據(jù)。為了完善限制性輸血的策略，華西醫(yī)院提出了圍術(shù)期輸血指征評(píng)分(perioperative transfusion trigger score, POTTS)作為指導(dǎo)Hb值在60～100 g/L之間患者輸紅細(xì)胞懸液的指征[1-3]。該研究將POTTS應(yīng)用于婦科擇期手術(shù)患者，評(píng)價(jià)POTTS運(yùn)用于婦科圍術(shù)期Hb值為60～100 g/L患者的安全性及有效性。

1 材料與方法

1.1 病例資料 該研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其代理人、監(jiān)護(hù)人簽署知情同意。隨機(jī)選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013～2014年間行擇期婦科手術(shù)且圍術(shù)期Hb在60～100 g/L的患者114 例,年齡25～75 歲，體重45～75 kg，ASA Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥14周歲，常住地海拔低于2 500 米，圍術(shù)期Hb值低于100 g/L者將進(jìn)入篩選。排除標(biāo)準(zhǔn)：急癥手術(shù)，ASA Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)，嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病，Hb攜氧能力缺陷，高容性血液稀釋者，腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或同時(shí)患兩種或以上惡性腫瘤，不能配合研究，入選前3個(gè)月內(nèi)服用其他試驗(yàn)藥或參與了其他臨床試驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 分組 所有患者隨機(jī)分為兩組，POTTS組(n=57)：按照POTTS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分決定啟動(dòng)患者輸血Hb水平；對(duì)照組(n=57)：根據(jù)醫(yī)師對(duì)患者病情判斷的經(jīng)驗(yàn)決定啟動(dòng)患者輸血的Hb水平。POTTS總分: N=6+n1+n2+n3+n4，最高分為10分，即如果總分≥10分算10分，具體評(píng)分方式見(jiàn)表1。

1.2.2 POTTS使用說(shuō)明 POTTS值N：POTTS組患者需要輸血的Hb水平的啟動(dòng)點(diǎn)。即患者POTTS值= N 分時(shí)，術(shù)中Hb

例1：N= 6 分：患者不需要使用腎上腺素(n1=0)，吸入20%氧氣時(shí)SpO2=99%(n2=0)，體溫<38 ℃ (n3=0)，無(wú)心絞痛(n4=0)，當(dāng)患者Hb<60 g/L時(shí)需輸注同種異體紅細(xì)胞懸液至Hb≥60 g/L。

例2：N=8分：患者不需要使用腎上腺素(n1=0)，吸入50%氧氣時(shí)SpO2= 96%(n2=1)，體溫<38 ℃ (n3=0)，患者在3個(gè)月前體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛(n4=1)，當(dāng)患者Hb<80 g/L時(shí)需輸注同種異體紅細(xì)胞懸液至Hb≥80 g/L。

1.2.3 麻醉方法與監(jiān)測(cè) 麻醉方法：患者入室后建立靜脈通路，多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度和鼻咽溫度；靜注咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)，置入喉罩后行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，吸呼比1 ∶2；七氟烷 (1%～2%)、異丙酚[50～100 μg/(kg·min)] 和瑞芬太尼[0.1～0.3 μg /(kg·min)] 維持麻醉；術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液，晶膠比為2 ∶1。Hb的測(cè)定：采用Hb分析儀(HemoCue Hb 201+ Analyzer，瑞典)于患者非靜脈通道一側(cè)中指采末梢血檢測(cè)Hb值[4]；測(cè)定時(shí)點(diǎn)：術(shù)前Hb基礎(chǔ)值、術(shù)中時(shí)點(diǎn)(失血量為400、800、1 200、1 600、2 000 ml )Hb值、術(shù)后24 h內(nèi)和出院前24 h內(nèi)Hb值以及整個(gè)圍術(shù)期考慮輸注異體紅細(xì)胞懸液時(shí)Hb值。術(shù)中監(jiān)測(cè)：手術(shù)開(kāi)始、術(shù)中時(shí)點(diǎn)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)分別檢測(cè)Hb值，記錄各點(diǎn)的心率、血壓、中心體溫、尿量、SpO2>95%時(shí)的吸入氧濃度、腎上腺素用量以及輸入液體總量等，評(píng)估POTTS值。如需輸血應(yīng)在輸血前后分別檢測(cè)Hb 值，詳細(xì)記錄輸血量，并評(píng)估POTTS值。術(shù)后監(jiān)測(cè)：觀察并記錄患者在術(shù)后 2、12、24、48、72 h 及出院前24 h 內(nèi)的心率、血壓、尿量、SpO2、體溫、腎上腺素用量及Hb值，并評(píng)估POTTS值。術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，按SF-8健康生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況。

表1 POTTS方式[1-3]

1.2.4 研究指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：輸入紅細(xì)胞懸液比例及輸入量、死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；次要觀察指標(biāo)：ICU入住率、術(shù)后血紅蛋白恢復(fù)、手術(shù)切口愈合、住院時(shí)間、輸血費(fèi)用和住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究收錄患者120 例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌癥轉(zhuǎn)移1 例，提前出院2 例，失訪3 例，排除后成功納入114 例，兩組各57 例。兩組患者ASA分級(jí)均為Ⅱ級(jí)、術(shù)前均無(wú)心絞痛病史，兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hb等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的一般資料

2.2 主要指標(biāo)比較 POTTS組圍術(shù)期輸血比例(3.51%)顯著低于對(duì)照組(38.6%)(χ2=21.111，P<0.01)；POTTS組圍術(shù)期輸血量顯著少于對(duì)照組(Z=-4.444，P<0.01)；圍術(shù)期及術(shù)后1個(gè)月隨訪結(jié)果顯示兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例。

2.3 次要指標(biāo)比較 POTTS組圍術(shù)期輸血費(fèi)用顯著少于對(duì)照組(P<0.01)，兩組術(shù)后均無(wú)入住ICU者，POTTS組總住院時(shí)間、術(shù)后拆線時(shí)間、切口愈合、術(shù)后Hb恢復(fù)、住院費(fèi)用與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的次要指標(biāo)比較

3 討論

同種異體輸血是安全實(shí)施外科手術(shù)的必要保障，當(dāng)有效循環(huán)血量減少及血液成分發(fā)生改變時(shí)，圍術(shù)期輸血可以糾正貧血，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合和疾病的恢復(fù)[5]。然而同種異體輸血存在著經(jīng)血傳播疾病[6]、輸血相關(guān)性肺損傷以及腫瘤和結(jié)核復(fù)發(fā)等問(wèn)題[7]；并且是引起術(shù)后感染、傷口愈合障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]；多項(xiàng)研究[10-11]也證實(shí)輸血可以導(dǎo)致外科患者預(yù)后不良；相矛盾的是輸血和貧血都是器官損傷和死亡率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]；因此如何合理的輸注同種異體血已成為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)界的一個(gè)研究熱點(diǎn)。

根據(jù)輸血指南，當(dāng)患者Hb值60～100 g/L 時(shí)是否輸血由醫(yī)師根據(jù)患者病情決定，臨床上約2/3的圍術(shù)期輸血和相關(guān)治療是由麻醉醫(yī)師決定的，因此需要有不斷完善和更新的指南來(lái)規(guī)范麻醉醫(yī)師的臨床工作，以實(shí)施合理輸血和節(jié)約用血[3]。輸紅細(xì)胞懸液的目的是提高血液中Hb的攜氧能力，使機(jī)體維持氧供/氧耗的平衡狀態(tài)[13]。華西醫(yī)院根據(jù)靜脈血氧飽和度與 Hb、動(dòng)脈血氧飽和度以及心輸出量呈正相關(guān)，與氧耗呈負(fù)相關(guān)的原理，通過(guò)記錄使用維持正常心輸出量所需的腎上腺素量，維持脈搏氧飽和度 > 95%所需的吸入氣氧濃度，以及體溫，并結(jié)合患者是否有心絞痛以及發(fā)生情況等，提出了POTTS，目的是依據(jù)客觀指標(biāo)POTTS指導(dǎo)圍術(shù)期Hb值60～100 g/L的患者輸注紅細(xì)胞懸液[1,3]。

有研究[13]表明，POTTS可安全及有效地應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)且不增加圍術(shù)期各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率；蘇秀瓊等[14]在84 例包含腹部、胸部和顱腦的手術(shù)中應(yīng)用POTTS也證實(shí)了其安全性及有效性；華西醫(yī)院在300 例骨科手術(shù)中應(yīng)用POTTS也驗(yàn)證其安全性及有效性[1]。

POTTS組與對(duì)照組相比：兩組患者術(shù)前一般情況、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前Hb值等均近似，采用POTTS方案組圍術(shù)期輸血率、輸血總量以及輸血相關(guān)費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，兩組圍術(shù)期預(yù)后并沒(méi)有明顯差異，即兩組總住院時(shí)間、切口愈合情況、術(shù)后Hb的恢復(fù)及術(shù)后拆線時(shí)間均無(wú)明顯差異，兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。因此可以推知：根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)輸血很可能會(huì)造成不必要的輸血，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而根據(jù)客觀指標(biāo)POTTS進(jìn)行輸血可以提供一個(gè)安全、精確的輸血方案，同時(shí)能節(jié)約用血、減少輸血相關(guān)不良反應(yīng)。

值得提出的是，實(shí)驗(yàn)選取的婦科手術(shù)患者各時(shí)點(diǎn)POTTS值集中在6～7 分，即患者無(wú)嚴(yán)重心血管合并癥，圍術(shù)期也無(wú)大量失血及急性失血病例，而一般資料中兩組患者癌癥病例數(shù)較少，對(duì)于危重患者以及惡性腫瘤患者POTTS是否可安全有效的應(yīng)用，需要進(jìn)一步的研究。

[1] 廖 刃，劉 進(jìn).圍手術(shù)期血液管理：由限制性輸血走向個(gè)體化輸血[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(7)：481-2.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.附件三：手術(shù)和創(chuàng)傷輸血指南[S].2000衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào)

[3] 廖 刃，劉 進(jìn).華西圍術(shù)期輸血指征評(píng)分-以臨床需求為目標(biāo)的輸血評(píng)分[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2014，21(2)：145-6.

[4] Skelton V A，Wijayasinghe N，Sharafudeen S，et al.Evaluation of point-of-care haemoglobin measuring devices：a comparison of Radical-7TMpulse co-oximetry，HemoCue(?) and laboratory haemoglobin measurements in obstetric patients*[J]. Anaesthesia，2013，68(1)：40-5.

[5] Charlotte Y，Katherine R，Helen F，et al.An audit of transfusion of red blood cell units inpediatric anesthesia[J]. Pediat Anesth，2009，19(2)：320-8.

[6] Takei T，Amin N A，Schmid G，et al.Progress in global blood safety for HIV[J]. J Acquir Immune Defic Syndr，2009，52 (2)：127-31.

[7] Liumbruno G，Beardello F，Lattanzio A，et al.Recommendations for the transfusion of red blood cells[J]. Blood Transfus，2009，7 (1)：49-64.

[8] Shokoohi A，Stanworth S，Mistry D，et al.The risks of red cell transfusion for hip fracture surgery in the elderly[J].Vox Sang，2012，103(3)：223-30.

[9] Ang L B，Veloria E N，Evanina E Y，et al. Mediastinitis and blood transfusion in cardiac surgery：a systematicreview[J].Heart Lung，2012，41(3)：255-63.

[10] Silva Junior J M，Rezende E，Amendola C P，et al.Red blood cell transfusions worsen the outcomes even in critically ill patients undergoing a restrictive transfusion strategy[J].Sao Paulo Med J，2012，130 (2)：77-83.

[11] Ng T，Ryder B A，Chern H，et al.Leukocyte-depleted blood transfusion is associated with decreased survival in resected earl-stage lung cancer[J].Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(4)：815-9.

[12] Shander A，Javidroozi M，Ozawa S，et al.What is really dangerous:anemia or transfusion[J].Br J Anaesth，2011，107(1)：141- 59.

[13] 張 帆，朱昭瓊，劉德行.圍術(shù)期輸血指征評(píng)分安全性與有效性研究[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35(4)：298-301.

[14] 蘇秀瓊，藍(lán)建崇，劉麗芬，等.圍術(shù)期輸血指征評(píng)分指導(dǎo)輸血方案的安全性與有效性研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34 (20)：2982-84.

Xie Benfa，F(xiàn)ang Weiping，Zhu Yan

Perioperative transfusion trigger score project used in gynecological operation

(Dept of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)

Objective To evaluate the safety and effectively of transfusion plan guided by POTTS in gynecological patients with Hb level ranged from 60 to 100 g/L. Methods 114 gynecological patients with perioperative Hb level ranged from 60 to 100 g/L were randomly divided into POTTS group (n=57) and control group (n=57).Patients in POTTS group received transfusion under the guidance of POTTS.Patients in control group received transfusion according to doctor's experience. The proportion of injecting RBCs,the amount of RBCs, the incidence of serious complications and mortality,ICU occupancy rate, postoperative Hb recovery, incision healing, hospitalization time, blood transfusion related costs and costs of hospitalization were observed and compared. Results The transfusion rate and volume in POTTS group were significantly lower than the control group (P<0.01). Neither severe complications nor any mortality were found in each group.The transfusion costs in POTTS group were significantly less than the control group (P<0.01). Two groups had no postoperative ICU admission;the postoperative Hb recovery, incision healing, hospitalization time and costs of hospitalization in two groups were not statistically significant. Conclusion POTTS could be safety and effectively used in gynecological patients with Hb level ranged from 60 to 100 g/L, also effectively save the blood, reduce the costs of blood transfusion, not increase perioperative mortality and the incidence of various complications.

perioperative period；indications for transfusion；hemoglobin；safety； effectivity

時(shí)間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.060.html

2010年度衛(wèi)生部公益性行業(yè)科研專項(xiàng)基金項(xiàng)目(編號(hào)：3101005002154)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥 230022

謝本發(fā)，男，碩士研究生；

方衛(wèi)平，女，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：planner@vip.sina.com

R 614

A

1000-1492(2016)01-0126-04

2015-10-20接收