黃 磊，梁 波，李雪蓮，王尚培，徐仿成，陳先文

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抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎與病毒性腦炎臨床及腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)比較

黃 磊，梁 波，李雪蓮，王尚培，徐仿成，陳先文

收集10例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎及38例病毒性腦炎患者臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、腦電圖及腦脊液細(xì)胞學(xué)異同?？筃MDAR腦炎患者的性別比、年齡、病程以及發(fā)熱、頭痛、病理征、意識障礙的發(fā)生率與病毒性腦炎組無明顯差異；不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇發(fā)作、精神行為異常的發(fā)生率及腦電圖異常率高于病毒性腦炎組，腦膜刺激征陽性率低于病毒性腦炎組；抗NMDAR腦炎腦脊液白細(xì)胞數(shù)及多個(gè)核細(xì)胞比值低于病毒性腦炎組，而腦脊液細(xì)胞學(xué)漿細(xì)胞出現(xiàn)率高于病毒性腦炎組。

抗NMDAR腦炎；病毒性腦炎；臨床特點(diǎn)；腦脊液細(xì)胞學(xué)；鑒別診斷

病毒性腦炎是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、頭痛、意識障礙、輕偏癱、癲癇發(fā)作及精神行為異常等常見[1]?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor,NMDAR)腦炎是Dalmau et al[2]在2007年首次報(bào)道的一種新型自身免疫性腦炎，國內(nèi)近期才有個(gè)案及小樣本報(bào)道[3-4]，但未見對兩種腦炎的腦脊液細(xì)胞學(xué)比較研究?？筃MDAR腦炎的臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎類似，既往的報(bào)道[5]以精神行為異常、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙及自主神經(jīng)功能癥狀較為常見?？筃MDAR腦炎的頭顱影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)缺乏特異性，加之臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足，臨床工作中常被誤診為病毒性腦炎。該研究將10例抗NMDAR腦炎患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、腦電圖及腦脊液細(xì)胞學(xué)等特點(diǎn)與38例病毒性腦炎患者進(jìn)行對比分析， 以探討上述指標(biāo)在兩者鑒別診斷上的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月～2015年1月收治的10例抗NMDAR腦炎患者及38例病毒性腦炎患者。抗NMDAR腦炎尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究的診斷基于免疫熒光法檢測出腦脊液中NMDAR-IgG自身抗體并參考文獻(xiàn)[5]總結(jié)的抗NMDAR腦炎特點(diǎn)：① 急性或亞急性起病，臨床癥狀多見精神行為異常、癲癇、不自主運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等；② 實(shí)驗(yàn)室檢查可見腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度增高，以淋巴細(xì)胞為主；③ 頭顱MRI多正常，部分患者可見累及邊緣系統(tǒng)的異常信號，腦電圖以彌散性慢波異常常見。病毒性腦炎患者的診斷均符合賈建平 等[6]主編的第七版《神經(jīng)病學(xué)》中對病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行腦脊液NMDAR抗體檢測排除如抗NMDAR腦炎等自身免疫性腦炎。

1.2 臨床資料收集 收集并整理兩組患者的臨床資料，包括患者一般資料、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及腦電圖等臨床資料。

1.3 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查 所有入組患者于入院24 h內(nèi)行腰穿檢查，立即取第三管新鮮腦脊液1.5 ml于細(xì)胞沉淀器中800 r/min離心6 min，片干后行邁格吉(MGG)染色，并在顯微鏡下行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 抗NMDAR腦炎患者與病毒性腦炎患者的一般及臨床資料比較 抗NMDAR腦炎與病毒性腦炎患者的一般及臨床資料見表1?？筃MDAR腦炎組與病毒性腦炎組性別、年齡及病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識障礙及病理征陽性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗NMDAR腦炎組不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇發(fā)作及精神行為異常的發(fā)生率和腦電圖異常率明顯高于病毒性腦炎組，但腦膜刺激征陽性率低于病毒性腦炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。抗NMDAR腦炎組頭顱影像學(xué)異常率較低，只有1例患者頭顱磁共振示T2WI及 FLAIR序列可見海馬及島葉區(qū)的異常信號。病毒性腦炎組8例頭顱影像學(xué)異常，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？筃MDAR腦炎患者均行激素沖擊或丙種球蛋白免疫抑制治療，其中9例癥狀明顯好轉(zhuǎn)。病毒性腦炎患者均行抗病毒治療，其中34例好轉(zhuǎn)，兩組患者治療后好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10例抗NMDAR腦炎患者均行胸部CT、腹部及盆腔超聲及血清腫瘤標(biāo)志物以篩查有無肺癌、乳腺癌、睪丸癌或畸胎瘤等腫瘤，均未見異常。

表1 抗NMDAR腦炎患者與病毒性腦炎患者一般及臨床資料比較

2.2 腦脊液常規(guī)生化及細(xì)胞學(xué)檢查 抗NMDAR腦炎和病毒性腦炎的腦脊液常規(guī)生化及細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)見表2、圖1?？筃MDAR腦炎組腦脊液白細(xì)胞數(shù)、多個(gè)核細(xì)胞比例明顯低于病毒性腦炎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？筃MDAR腦炎組腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為6例淋巴細(xì)胞反應(yīng)，其中3例可見分化不一的漿細(xì)胞，余4例細(xì)胞學(xué)正常。病毒性腦炎組腦脊液細(xì)胞學(xué)20例表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞反應(yīng)，其中1例可見漿細(xì)胞，4例單核細(xì)胞反應(yīng)，8例混合細(xì)胞反應(yīng)，余6例為正常細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)。

圖1 抗NMDAR腦炎與病毒性腦炎腦脊液細(xì)胞學(xué)表現(xiàn) MGG×400

項(xiàng)目抗NMDAR腦炎組(n=10)病毒性腦炎組(n=38)P值白細(xì)胞數(shù)(×106/L，x±s)12．40±10．01111．58±106．680．006單個(gè)核細(xì)胞比例(%)10095±6．70．023多個(gè)核細(xì)胞比例(%)05±6．70．023葡萄糖(mmol/L，x±s)3．03±0．573．17±0．700．563蛋白(g/L，x±s)0．52±0．310．85±0．540．063氯化物(mmol/L，x±s)121．80±6．12120．66±3．830．466正常細(xì)胞學(xué)[n(%)]4(40)6(16)0．183淋巴細(xì)胞反應(yīng)[n(%)]6(60)20(53)0．735單核樣細(xì)胞反應(yīng)[n(%)]0(0)4(11)0．566混合細(xì)胞反應(yīng)[n(%)]0(0)8(21)0．177漿細(xì)胞出現(xiàn)率[n(%)]3(30)1(3)0．025

3 討論

抗NMDAR腦炎是近幾年才被發(fā)現(xiàn)并深入研究的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，國內(nèi)相關(guān)研究始于2010年許春伶 等[3]報(bào)道的我國第1例抗NMDAR腦炎。本組10例抗NMDAR腦炎患者的臨床特點(diǎn)與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道基本一致：① 急性或亞急性起病，大部分患者發(fā)病前可出現(xiàn)“流感樣”前驅(qū)癥狀；② 臨床癥狀以癲癇發(fā)作及精神行為異常常見，也可出現(xiàn)意識障礙及不自主運(yùn)動(dòng)等；③ 頭顱影像學(xué)陽性率較低，1例患者頭顱磁共振示T2WI及FLAIR序列可見海馬及島葉區(qū)的異常信號；④ 大部分患者腦電圖異常，表現(xiàn)為彌散性慢波。本組10例抗NMDAR腦炎患者無明顯性別差異，且均未合并腫瘤，這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道女性及合并畸胎瘤的患者更易罹患此病不一致，而抗NMDAR腦炎較為特異的腦電圖表現(xiàn)“δ刷(delta brush)”(慢波的基礎(chǔ)上疊加快速β波)[7]，也未見于本組患者，這可能與樣本量過少有關(guān)。

在臨床工作中抗NMDAR腦炎與病毒性腦炎不易鑒別，對既往診斷的病毒性腦炎及不明原因的腦炎患者進(jìn)行回顧性NMDAR抗體檢測，發(fā)現(xiàn)其誤診率在4%～6%[8-9]。本研究將10例抗NMDAR腦炎與38例病毒性腦炎相比較，發(fā)現(xiàn)抗NMDAR腦炎與病毒性腦炎患者無年齡、性別及病程上的差異，且都可以表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、意識障礙及病理征陽性，但抗NMDAR腦炎患者精神行為異常、癲癇發(fā)作及不自主運(yùn)動(dòng)的發(fā)生率較高于病毒性腦炎，腦膜刺激征陽性率低于病毒性腦炎組。有研究[10]顯示使用抗NMDAR腦炎患者的自身抗體對神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行處理后，其突觸后膜的NMDAR明顯減少， NMDAR拮抗劑可以產(chǎn)生精神分裂癥樣精神癥狀[11]，提示抗NMDAR腦炎精神行為異常發(fā)生率較高應(yīng)與其NMDAR功能失調(diào)有關(guān)。本研究顯示抗NMDAR腦炎與病毒性腦炎在腦脊液檢查方面有一定的差異，病毒性腦炎的白細(xì)胞數(shù)明顯高于抗NMDAR腦炎，而腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查中抗NMDAR腦炎與病毒性腦炎雖然都是以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，但抗NMDAR腦炎的漿細(xì)胞出現(xiàn)率較高，而多個(gè)核細(xì)胞比值較低。這可能與兩者發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)，抗NMDAR腦炎是自身抗體介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)，漿細(xì)胞出現(xiàn)率較高可能與自身抗體生成有關(guān)。病毒性腦炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染性疾病，腦脊液細(xì)胞學(xué)以激活的淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，同時(shí)也可以出現(xiàn)少量中性粒細(xì)胞及激活的單核吞噬細(xì)胞。

綜上所述，在臨床工作中，對于疑似病毒性腦炎，若臨床表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作及不自主運(yùn)動(dòng)或腦脊液白細(xì)胞數(shù)輕度增高且細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞反應(yīng)伴漿細(xì)胞出現(xiàn)應(yīng)注意鑒別抗NMDAR腦炎，及時(shí)行腦脊液NMDAR抗體的檢測以明確診斷。

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Huang Lei,Liang Bo,Li Xuelian, et al

Comparison of clinical and CSF cytology features of anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis and virus encephalitis

(Dept of Neurology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)

The clinical data and CSF cytology of 10 patients diagnosed as anti-NMDAR encephalitis and 38 patients diagnosed as virus encephalitis in the past 2 years were collected and analyzed.There were no significant differences of gender ratio, age, disease duration and the incidence of fever, headache, positive pathological signs, disturbance of consciousness between anti-NMDAR encephalitis and virus encephalitis. The incidence of involuntary movement, seizure, psychiatric disorder and the EEG abnormality rate in patients with anti-NMDAR encephalitis were higher than that of virus encephalitis, but the incidence of meningeal sign was lower than that of virus encephalitis. The number of cerebrospinal fluid white blood cell and multiple nuclear cell ratio of patients with anti-NMDAR encephalitis were lower than that of virus encephalitis, but the occurrence rate of plasma cell was higher.

anti-NMDAR encephalitis;virus encephalitis;clinical features;CSF cytology; differential diagnosis

時(shí)間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.068.html

安徽省衛(wèi)生廳應(yīng)用項(xiàng)目(編號：3101005002218)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥 230022

黃 磊，男，碩士研究生；

陳先文，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail: chxwmail@aliyun.com

R 741.02

A

1000-1492(2016)01-0140-03

2015-10-22接收