王業(yè)濤，張明黎，張開光，宋繼中，葉 飛，王巧民

?

內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療食管早癌及癌前期病變

王業(yè)濤，張明黎，張開光，宋繼中，葉 飛，王巧民

采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)治療食管早癌及癌前期病變的患者65例，其中64例成功切除，1例發(fā)生穿孔，60例整塊切除，58例完整切除。術中發(fā)現(xiàn)衛(wèi)星灶16例，術后病理較術前病理明顯進展20例，其中發(fā)現(xiàn)早癌8例，術后狹窄4例。 ESD是治療食管早癌及癌前期病變的微創(chuàng)、較安全、有效的治療方法，而且能獲得準確的病理資料，可更好地評估病情。

食管早癌；食管癌前期病變；內(nèi)鏡黏膜下剝離術；衛(wèi)星灶

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，早期不易被發(fā)現(xiàn)，且針對癌前期病變，外科建議長期隨訪，直到確診癌變才行手術治療。食管早癌及癌前期病變內(nèi)鏡下缺乏典型性，且常規(guī)活檢不能完全準確評估病情，這個過程中給就診的患者帶來了巨大的心理壓力，且一旦癌變，外科開胸手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，術后生活質(zhì)量較差，所以食管早癌及癌前期病變的內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)以微創(chuàng)、根治性療效的優(yōu)勢給患者帶來最大利益。該研究通過分析65例食管早癌及癌前期病變患者取得較好的治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選擇安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院2011年3月～2014年10月65例食管早癌及癌前期病變的患者，其中男39例，女26例，年齡46～75歲，中位年齡55歲。所有病例均經(jīng)超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查病變位于黏膜層及黏膜下層淺層，固有肌層未受侵犯。所有病例均行胸部或腹部增強CT檢查，未見局部及全身淋巴結轉移。所有患者術前均簽署手術知情同意書，并告知手術可能獲益及存在風險。

1.2 主要儀器 使用的內(nèi)鏡型號為Olympus GIF-Q260J 電子胃鏡、超聲系統(tǒng)。超聲探頭為Olympus UM-2R和UM-3R，頻率分別為12 MHz和20 MHz。

1.3 方法

1.3.1 ESD操作方法 ① 染色：食管用3%的盧戈液，使病變邊界更加清晰。② 標記：用APC氬氣探頭在距離病變邊緣0.3～0.5 cm處做點狀環(huán)形電凝標記。③ 黏膜下注射：將5 ml透明質(zhì)酸加100 ml生理鹽水，與靛腚脂3 ml、腎上腺素1 ml混合配成溶液，多點注射于病灶黏膜下，使病灶明顯抬舉，剝離過程中反復注射以抬舉病變。④ 切開：用Hook-Knife沿標記點外緣切開黏膜至黏膜下層。⑤ 剝離病灶：應用頂端帶有絕緣陶瓷圓球的電刀IT-Knife(IT 刀)沿病灶邊緣對病灶進行逐步剝離。食管寬度大于1/3周的病灶可采用隧道技術與ESD相結合的辦法剝離，有時剝離近結束時可應用內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)切除剩余病灶。⑥ 創(chuàng)面處理：術中創(chuàng)面出血，采用APC凝固或熱凝固活檢鉗電凝止血，或直接用金屬夾夾閉血管。病變剝離完畢，用熱活檢鉗電凝處理可能出血的部位。術中可見的穿孔，應用金屬夾縫合；必要時用金屬夾縫合整個創(chuàng)面。⑦ 術畢內(nèi)鏡直視下放胃管引流胃液,同時觀察術后出血量。

1.3.2 ESD術后處理 囑患者術后半臥位，第2天如無出血、腹痛，可進流質(zhì)，第3天進軟食、冷食，穿孔修補的患者禁食時間延長1～2 d。術后1、3、6、12、24、36個月復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，以及病變有無殘留和復發(fā)。

2 結果

2.1 手術結果 65 例病變中，1例ESD病變術中發(fā)現(xiàn)病變抬舉不良，病變浸潤至黏膜下層深層，轉外科手術，食管癌前期病變56例，ESD術成功率為98.5%，ESD手術時間40～160 min，平均75 min，1例食管高級別上皮內(nèi)瘤變者在剛開始環(huán)形切開時發(fā)生穿孔，鈦夾封閉穿孔，2周后再次行ESD成功；ESD術中少量出血，出血10～80 ml，平均出血量為25 ml，給電凝，APC燒灼止血，所有病例術后均無大出血及二次內(nèi)鏡下止血。ESD切除病變的最大直徑為2.3～5.5 cm(平均3.5 cm)。整塊切除60例，整塊切除率為92.3%，完整切除58例，完整切除率為89.2%。

術中發(fā)現(xiàn)病變周圍存在衛(wèi)星灶16例，術中均給予切除，其中11例與病變整塊切除，另外5例給予分片切除。術后將切除病變組織送病理，術后病理提示病變較術前加重20例，發(fā)現(xiàn)食管癌變11例，早癌8例，另外2例癌變分別累及切緣及基底部，給予追加外科手術。見表1。

2.2 術后隨訪 所有病例均住院觀察，術后出現(xiàn)感染8例，術后感染率為12%，經(jīng)抗感染治療均好轉：ESD術后平均住院時間4.5 d(3～8 d)。術后隨訪期1～36個月(追加手術除外)，平均隨訪10.8個月。ESD人工潰瘍創(chuàng)面平均愈合時間2個月(1.5～3個月)。5例食管高級別瘤變者ESD術后3個月復查在原病變瘢痕附近再次出現(xiàn)新發(fā)病灶，病理提示低級別上皮內(nèi)瘤變。16例術中發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)星灶均給予切除，其中有2例在隨訪的3～36個月中反復出現(xiàn)衛(wèi)星灶，因病變均小于2 cm，故而給予EMR方法切除。見表1。

表1 ESD治療65例食管早癌及食管前期病變患者結果

4例患者出現(xiàn)術后狹窄，術后狹窄率為6%。給予反復多次擴張后可正常進食流質(zhì)及半流質(zhì)。無1例術后大出血，遲發(fā)出血率0%。

3 討論

隨著內(nèi)鏡器械及內(nèi)鏡下操作技術的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。Jung et al[1]研究發(fā)現(xiàn)：來自活檢標本的病理分化程度是不完全準確的，所以常規(guī)胃鏡檢查中病變的活檢結果難以徹底反映整個病灶的結果。侯波 等[2]研究發(fā)現(xiàn)20.1%的患者術前活檢病理和內(nèi)鏡手術后病理不一致。而本研究顯示，約30%患者術后的病理結果較術前明顯加重。因ESD術后標本能提供完整的病理，故能更好地評估病情，更好地制定下一步診療計劃。

目前ESD療效評價一般涉及整塊切除率、完整切除率、治愈性切除率。食管ESD的整塊切除率為90%～100%，完整切除率為87.9%～97.4%[3-7]。本研究整塊切除率(92.3%)及完整切除率(89.2%)與以上研究相符合，針對食管病變治愈性切除暫無明確的標準，有待于進一步研究。

ESD術前準確地判斷病變的浸潤深度和分期非常重要。文獻[8]報道EUS對病變的浸潤深度判斷準確率達85%。但也存在分期過度及分期不足的現(xiàn)象。本組1例食管高級別瘤變患者，術前EUS病變累及黏膜下層淺層，固有基層未受侵犯，術中發(fā)現(xiàn)病變抬舉不良，病變浸潤至黏膜下層深層及固有基層，導致ESD手術失敗。故ESD術前不能完全依賴超聲胃鏡，還需聯(lián)合窄帶譜成像放大胃鏡技術[9]，從而更好地評估病變深度，提高ESD成功率。

食管癌存在同時多發(fā)性及異時多發(fā)性，故針對食管癌前期病變，也存在以上的多發(fā)性問題。在胃鏡下常發(fā)現(xiàn)食管癌前期病變及癌變病例的背景黏膜中多發(fā)，相對較小的碘染不著色區(qū)域，這就是所謂的“衛(wèi)星灶”。本研究術中發(fā)現(xiàn)16例存在衛(wèi)星灶，術中完全切除，其中2例術后隨訪反復再次出現(xiàn)衛(wèi)星灶。研究[10]表明：存在衛(wèi)星灶(背景黏膜上的斑片狀碘不染色)的病變，異時性復發(fā)的可能性較大，然而，針對衛(wèi)星灶的處理，目前仍未達成共識。

綜上所述，ESD術治療食管早癌及癌前病變切除率高、復發(fā)率小、并發(fā)癥少，且可提供更準確的病理信息，將廣泛的運用于臨床。對其衛(wèi)星灶處理，治愈性切除標準，目前暫無統(tǒng)一的標準，需臨床進一步研究。

[1] Jung M K，Jeon S W，Park S Y，et al．Endoscopic characteristics of gastric adenomas suggesting carcinomatous transfommtion[J].Surg Endosc，2008，22(12)：2705-11．

[2] 侯 波，姚 佳，王志峰，等.胃低級別上皮內(nèi)瘤變潛在惡變風險的內(nèi)鏡表現(xiàn)分析[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30(1)：410-4．

[3] Ono S，F(xiàn)ujishim M，Niimi K，et al．Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms[J]. Gastrointest Endosc，2009，70(5)：860-6．

[4] Takahashi H，Arimura Y，Masao H，et al．Endoscopic submucosal dissection is superior to conventional endoscopic resection as a curative treatment for early squamous cell carcinoma of the esophagus(with video) [J]．Gastrointest Endosc，2010，72(2)：255-64.

[5] Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al．Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointest Endosc，2008，68(6)：1066-72．

[6] Ono S，F(xiàn)ujishiro M，Koike K．Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms[J]．World J Gastrointest Endosc，2012，4(5)：162-6．

[7] Repici A，Hassan C，Carlino A，et al．Endoscopic submuosal dissection in patients with early esophageal squamous cell carcinoma：results from a prospective Western series[J]．Gastrointest Endosc，2010，71(4)：715-21．

[8] Icoletti G，Giugliano G，Pontillo A，et al. Staging of esophageal of carcinoma;endosopic ultrasonography[J]. Endocrinol Invest，2005，30(4)：357-62.

[9] 張月明，賀 舜，郝長青，等．窄帶成像技術診斷早期食管癌及其癌前病變的臨床應用價值[J]．中華消化內(nèi)鏡雜志，2007，24(6)：410-4．

[10]小山恒男，劉正新，劉雨桃．食管癌和胃癌的ESD策略與實踐[M] ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:102-5.

Wang Yetao, Zhang Mingli, Zhang Kaiguang, et al

(DeptofGastroenterology,TheAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230001)

Treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions based on endoscopic submucosal dissection

This paper analyzed 65 cases of early esophageal carcinoma and precancerous lesion retrospectively based on endoscopic submucosal dissection(ESD). There were 64 cases whose esophagus cancer was removed successfully. One case was perforated, 60 cases were removed en bloc, and 58 cases were completely excised. 16 cases of satellite nodule were found during operation, and 20 cases had obvious postoperative pathological improvement. Among them, 8 cases were diagnosed with early cancer, and 4 cases were diagnosed with postoperative stenosis. ESD is not only a safe and effective method of minimally invasive treatment, but also may gain accurate pathological data in order to assess the illness.

early esophageal carcinoma; esophageal precancerous lesion; endoscopic submucosal dissection; satellite nodule

時間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.066.html

安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學科學研究計劃重點項目(編號:2010A007)

安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230001

王業(yè)濤，男，主治醫(yī)師;

王巧民，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，責任作者,E-mail：wqmin928@163.com

R 735.1

A

1000-1492(2016)01-0137-03

2015-10-22接收