石靜琳，史琳濤，張 美，劉彥君2,，范 明

?

趾臂指數(shù)與體脂在糖尿病下肢血管病變的研究

石靜琳1,2，史琳濤3，張 美3，劉彥君2,3，范 明1

目的 通過分析2型糖尿病患者趾臂指數(shù)(TBI)與體脂之間的關(guān)系，了解體脂對2型糖尿病患者TBI的影響，探討TBI及體脂在糖尿病下肢血管病風(fēng)險評估中的意義。方法 選擇收集踝肱指數(shù)(ABI)及TBI均在正常范圍內(nèi)的2型糖尿病患者123例，收集患者一般資料、臨床生化指標(biāo)，應(yīng)用人體成分分析儀定量測量身體不同部分的主要成分。將TBI按百分位數(shù)P50分為2組，TBI較高組：0.82≤TBI<1.12；TBI較低組：0.60

2型糖尿病；趾臂指數(shù)；體脂；糖尿病下肢血管病變

糖尿病足病的發(fā)生是下肢缺血、神經(jīng)病變及感染等多種危險因素共同作用的結(jié)果，主要原因之一是糖尿病下肢血管病變[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險性是非糖尿病患者的2倍[2]。踝肱指數(shù)(toe-brachial index ABI)是一項簡單、非創(chuàng)傷性診斷糖尿病下肢血管病變、評估下肢血供的檢查，但是由于血管壁鈣化會使踝動脈壓力增高，導(dǎo)致ABI增高的假陽性，在診斷糖尿病下肢血管病變時變得不可靠[3]。國內(nèi)外指南中提出，當(dāng)ABI>1.3提示血管鈣化，需進(jìn)一步測量趾臂指數(shù)(toe-brachial index, TBI)。TBI為趾動脈壓與上肢肱動脈壓的比值，能反映更遠(yuǎn)端的足部血供情況，但有文獻(xiàn)[4]報道TBI并不反映動脈硬化程度。越來越多的研究[5]表明，糖尿病血管病變的發(fā)病機(jī)制與脂代謝有關(guān)，然而其與體脂之間的關(guān)系研究較少，尤其是缺乏體脂與TBI關(guān)系的研究。因此該研究通過分析2型糖尿病患者體脂與TBI的關(guān)系，了解體脂對2型糖尿病患者TBI的影響，探討TBI在糖尿病下肢血管病變風(fēng)險評估中的意義，為糖尿病周圍血管病變風(fēng)險的早期發(fā)現(xiàn)及積極干預(yù)，減少糖尿病足病的發(fā)生提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月～2014年6月在解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心門診就診，ABI及TBI均在正常范圍內(nèi)的2型糖尿病患者123例，其中男65例，女58例，年齡45～70(57.5±11.7)歲，糖尿病病程67～226(151.57±74.36)個月，糖化血紅蛋白(HbA1c) (7.73±1.60)%。將患者TBI以百分位數(shù)P50分為2組，TBI較高組：0.82≤TBI<1.12，TBI較低組：0.60

1.2 主要儀器 日立7600全自動生化分析儀(日本株式會社日立高新技術(shù))，BCA-2A型人體成分分析儀(中國中體同方體育科技有限公司)，Vista AVS多普勒診斷系統(tǒng)(美國Summit公司)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議在我國人群中采用WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)。滿足以下一個條件即可：① 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/l(200 mg/dl)；② 空腹血漿葡萄糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)水平≥7.0 mmol/l(126 mg/dl)； ③ 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT)試驗中，餐后2 h血糖(postprandial glucose glucose，PBG)水平≥11.1 mmol/l(200 ng/dl)。ABI定義：踝部收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，0.90～1.40為正常；0.70～0.89為輕度缺血；0.41～0.69為中度缺血；ABI≤0.4為重度缺血。ABI>1.4說明下肢動脈硬化[6]。TBI定義：趾動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值，TBI≥0.6為正常。

1.4 患者一般資料 記錄身高(cm)、體重(kg)、腰圍(cm)、臀圍(cm)，計算體重指數(shù)(body mass index, BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，腰臀比(waist hip ratio, WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。記錄立臥位血壓(kPa)，糖尿病病程(月)、高血壓病史、冠心病病史、吸煙史、飲酒史。

1.5 實驗室檢查 所有研究對象均于入選后次日早晨抽取空腹及餐后2 h靜脈血，立即送檢。采用葡萄糖氧化法測定FPG、PBG水平，采用酶聯(lián)免疫法測定血膽固醇(cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)水平，采用化學(xué)發(fā)光法測定空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、空腹C肽(fasting plasma c-peptide,FCP)、餐后胰島素(postoperative insulin,PINS)、餐后C肽(postoperative plasma c-peptide,PCP)水平，采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平。

胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment for insulin resistance，HOMA-IR)=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5[7]。胰島素敏感指數(shù)(homeostasis model assessment for insulin sensitivity,HOMA-IS)=1/[FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)][7]。

1.6 臥立位血壓測定 選用標(biāo)準(zhǔn)的立式水銀血壓計進(jìn)行測量。患者取臥位，靜息10 min后，開始測量右臂血壓，取3次平均值為臥位血壓，每次間隔1 min，然后請患者站立，當(dāng)雙腳著地站立時開始計時，3 min內(nèi)每隔1 min測量1次右臂血壓，取3次平均值為立位血壓。

1.7 體脂成分測定 對所有患者進(jìn)行測定，利用多頻微弱的交流電和8通道接觸式點擊方法通過人體，測量多個頻率下電阻抗，根據(jù)這些電阻抗數(shù)據(jù)計算出身體年齡、BMI、WHR、身體脂肪、肌肉及骨骼肌重量、體脂百分比(percentage of body fat, PBF)、節(jié)段脂肪及節(jié)段肌肉重量等參數(shù)。內(nèi)臟脂肪百分比=內(nèi)臟脂肪(kg)/軀干肌肉(kg)，內(nèi)臟脂肪/全身脂肪=[內(nèi)臟脂肪(kg)/體重(kg)×100%)]/PBF。

1.8 ABI、TBI的測量 患者靜止仰臥，分別置超聲多普勒聽診儀的袖帶于雙上臂，置多普勒探頭于上臂肱動脈處獲取信號，測得雙側(cè)上臂壓，取其兩者的高值；置相同的袖帶于雙下肢踝部，用多普勒探頭于脛后動脈、足背動脈獲取信號，測得踝壓，踝壓/上臂壓即為ABI，多普勒探頭于足部趾動脈獲取信號，測得趾壓，趾壓/上臂壓即為TBI。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 TBI較低組年齡顯著高于TBI較高組(P=0.016)，兩組間冠心病、腦梗死、高血壓病、高血脂患病率以及吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較±s)

2.2 兩組生化及各項體質(zhì)成分比較 與TBI較高組比較，TBI較低組臥位血壓差、PBF、身體年齡、內(nèi)臟脂肪/軀干肌肉、上肢脂肪/上肢肌肉、下肢脂肪/下肢肌肉顯著升高，而臥位收縮壓顯著降低。兩組立位血壓，TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、PBG、HbA1c、FINS、PINS、HOMA-IR、HOMA-IS、ABI、上下肢脂肪含量、內(nèi)臟脂肪含量、上下肢肌肉含量及軀干肌肉含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 TBI與各項檢測指標(biāo)之間的相關(guān)分析 Pearson 相關(guān)分析顯示，TBI與WHR、立位收縮壓、臥位收縮壓、立位壓差、臥位壓差、PBF、脂肪、內(nèi)臟脂肪、年齡、身體年齡、身體年齡/年齡、軀干脂肪、內(nèi)臟脂肪/軀干肌肉、上肢脂肪/上肢肌肉、下肢脂肪/下肢肌肉、上肢脂肪、下肢脂肪呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。而FBG、PBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、PBG、HbA1c、FINS、PINS、HOMA-IR、HOMA-IS、ABI、上下肢肌肉含量、軀干肌肉含量與TBI無明顯相關(guān)性。見表3。

表2 兩組生化及各項體質(zhì)成分比較±s)

2.4 與TBI相關(guān)的多元逐步回歸分析 校正年齡后，將與TBI相關(guān)的各項指標(biāo)行多元逐步回歸分析，僅有身體年齡、立位壓差、PBF進(jìn)入方程。見表4。

3 討論

糖尿病患者周圍血管病變在糖尿病早期就已出現(xiàn)，且主要累及下肢遠(yuǎn)端動脈，絕大部分周圍血管病變患者不表現(xiàn)出臨床癥狀，報道顯示在50%以上患者無癥狀[8]，因此，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病外周血管病變對于改善2型糖尿病患者遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要的意義。

表3 TBI與各項檢測指標(biāo)的相關(guān)分析

表4 各項相關(guān)檢測指標(biāo)對TBI的多元逐步回歸分析

本研究顯示，年齡較高的患者足遠(yuǎn)端血供較差，且這種情況在ABI沒有顯著變化的2型糖尿病患者中已經(jīng)存在。TBI與年齡呈顯著負(fù)相關(guān)的同時，與反映身體現(xiàn)狀的身體年齡呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)身體年齡而非實際年齡的增加是TBI降低的獨立危險因素。

有研究[9-10]表明，單純收縮壓增高的重要機(jī)制是主動脈硬化、僵硬度增高。本研究中，TBI較低的糖尿病患者立、臥位收縮壓下肢升高、脈壓差增大，且TBI與立、臥位收縮壓、脈壓差均呈顯著負(fù)相關(guān)，TBI隨收縮壓升高及脈壓差增大而降低，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示脈壓差增大與TBI降低獨立相關(guān)。因此，TBI作為反映足遠(yuǎn)端動脈硬化及其程度的指標(biāo)，可能有一定的參考價值。本研究中兩組患者血糖、血脂代謝指標(biāo)及胰島素水平、HOMA-IR及HOMA-IS無明顯差異，排除了血糖、血脂及胰島素、胰島素抵抗、胰島素敏感性組間差異對于研究結(jié)果的影響。目前國際上多用BMI、腰圍、PBF等作為評價肥胖的標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，但研究[13]表明，與前兩者相比，PBF可以更客觀、準(zhǔn)確地反映身體脂肪含量及分布情況。內(nèi)臟脂肪增加通常被認(rèn)為是動脈硬化的主要原因之一，本研究中TBI與內(nèi)臟脂肪重量及內(nèi)臟脂肪/總體脂之間無顯著相關(guān)性，與軀干及肢體肌肉重量之間也無顯著相關(guān)性，而與PBF、腹部脂肪/軀干肌肉、上肢脂肪/上肢肌肉及下肢脂肪/下肢肌肉呈顯著正相關(guān)性，反映出單純的內(nèi)臟脂肪增多或單純肌肉重量降低對于足遠(yuǎn)端血管及血供的影響并不強(qiáng)，脂肪總重量、脂肪與肌肉的比例增加才是導(dǎo)致TBI降低的主要原因。逐步多元回歸分析的結(jié)果顯示TBI與PBF呈獨立負(fù)相關(guān)，表明PBF對于TBI的影響更為主要，PBF增加是TBI降低的獨立危險因素。

本研究表明，在治療2型糖尿病時，除嚴(yán)格控制血糖、血脂外，簡單強(qiáng)調(diào)體重達(dá)標(biāo)是不夠的，還應(yīng)積極地控制身體脂肪總量及各部位的脂肪含量、增加肌肉含量。TBI可能是反映2型糖尿病患者足遠(yuǎn)端血供降低及動脈硬化風(fēng)險更敏感的指標(biāo)。開展TBI及體脂檢測對于早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防糖尿病周圍血管病變風(fēng)險有積極的幫助。

[1] Azam S M，Carman T L．Diagnostic approach to peripheral arterial disease[J]．Cardiol Clin，2011，29 (3): 319-29．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012，20(1):S2-3.

[3] Potier L，Halbron M，Bouilloud F，et al． Ankle-to-brachial ratio index underestimates the prevalence of peripheral occlusive disease in diabetic patients at high risk for arterial disease[J]．Diabetes Care，2009，32 (4): e44．

[4] 侯佳寧，徐 敏，黃 韻，等.2型糖尿病患者趾臂指數(shù)(TBI)與動脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010, 26(3):195-8.

[5] 謝新榮， 趙 妮，馬春蘇，等.2型糖尿病合并下肢血管病變與血脂異常的關(guān)系 [J].中國保健營養(yǎng)，2013，23 (2)：40-1.

[6] Wallace T M,Levy J C ,Matthews D R .Use and abuse of HOMA modeling[J].Diabetes Care,2004,27(6):1487-95

[7] 李光偉，潘孝仁，Lillioja S，等.檢測人群胰島素敏感性的一項新指數(shù)[J].中華內(nèi)科雜志，1993，32(10)：656-60．

[8] American diabetes association.Peripheral arterial disease in people with diabetes[J]．Diabetes Care，2003，26(13):3333-41．

[9] 寫亞強(qiáng)， 紀(jì)廣山． 2 型糖尿病下肢血管病變相關(guān)因素分析[J]．中國實用醫(yī)藥，2010，5(9):94．

[10]Hadaegh F,Hatami M,Sheikholeslami F，et al． Pulse pressure and systolic blood pressure are powerful independent predictors of cardiovascular disease in diabetic adults：Results of an 8.4 years Follow-up of Tehran Lipid and Glucose Study (TIGS)[J]．Exp Clin Endocrinol Diabetes，2010，118 (9)：638-43．

[11]盧細(xì)嬌，潘海林.代謝綜合征內(nèi)皮功能紊亂與大血管病變的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(11):1705-8.

[12]Rosero E B，Kane K，Clagett G P，et al． A systematic review of the limitation and approaches to improve detection and management of pe-ripheral arterial disease in hispanics[J]．J Vasc Surg，2010，51 (4 Suppl): 27S-35S．

[13]Meeuwsen S， Horgan G W， Elia M.The relationship between BMI and percent body fat， measured by bioelectrical impedance，in a large adult sample is curvilinear and influenced by age and sex[J].Clin Nutr，2010，29(5):560-6.

Shi Jinglin1,2, Shi Lintao3, Zhang Mei3, et al

The relationship between toe-brachial index and body fat and its role in diabetic lower extremity vascular disease risk assessment

(1Institute of Basic Medical Sciences, Academy of Military Medical Sciences ofAnhuiMedicalUniversity,Beijing100850,2DeptofEndocrinology, 306thTeachingHospitalofAnhuiMedicalUniversity,3DeptofEndocrinology, 306thHospitalofPLA,Beijing100101)

Objective By analyzing the correlation between toe-brachial index (TBI) and body fat in type 2 diabetic patients (DM), to understand the impact of body fat on TBI in DM, and explore significance of TBI and body fat in evaluating diabetic lower extremity vascular disease. Methods 123 cases of DM whose ankle-brachial index (ABI) and TBI were both within normal ranges,collected demographic characteristics, clincal and biochamical indicators were measured,the main components of the quantitative of different body parts were measured by BCA-2 type a body composition analyzer. TBI was divided into two groups by persantage 50, higher TBI group: 0.82≤TBI<1.12, lower TBI group:0.60

type 2 diabetic；toe-brachial index；body fat；diabetic lower extremity vascular disease

時間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.052.html

國家科技重大專項子課題 (編號：2011ZX09307-001)

1安徽醫(yī)科大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100850

2安徽醫(yī)科大學(xué)解放軍第306臨床學(xué)院，3解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100101

石靜琳，女，碩士研究生；

劉彥君，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：yanjunl@yeah.net;

R 587.1；R 589.2

A

1000-1492(2016)01-0109-05

2015-10-13接收

范 明，男，教授，研究員，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：fanming@nic.bmi.ac.cn