林妙君,關(guān)浩峰,何橋景,唐潤(rùn)東

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扶陽(yáng)埋線法治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察

林妙君,關(guān)浩峰,何橋景,唐潤(rùn)東

(廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū),廣州 510405)

目的 觀察扶陽(yáng)埋線法(穴位埋入?yún)⒏阶⑸湟航菅蚰c線)治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法 將120例患者分成治療組和對(duì)照組,每組60例,治療組用扶陽(yáng)埋線法治療,對(duì)照組用常規(guī)針刺治療,30 d后觀察兩組患者臨床癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛評(píng)分變化情況、患側(cè)上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分及總體療效。結(jié)果 治療組總有效率為95.0%,對(duì)照組為85.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,扶陽(yáng)埋線法和常規(guī)針刺法均可緩解肩手綜合征所致疼痛,增加活動(dòng)度,能明顯改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。但扶陽(yáng)埋線法效果優(yōu)于常規(guī)針刺組。

中風(fēng)并發(fā)癥;肩手綜合征;埋線;針刺;反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一,往往影響肢體功能恢復(fù)的時(shí)間和效果,從而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。其臨床主要表現(xiàn)為肩痛、手浮腫疼痛及被動(dòng)活動(dòng)疼痛加劇,皮膚溫度升高,腕及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響偏癱肢體功能,不及時(shí)治療將導(dǎo)致肌肉萎縮甚至肩和手指的永久性畸形,其發(fā)生率為12.5%～70%[1-4]。本研究組在針刺、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練及物理治療的基礎(chǔ)上,予配合扶陽(yáng)埋線法(穴位埋入?yún)⒏阶⑸湟航菅蚰c線)治療腦卒中后肩手綜合征,并與常規(guī)針刺治療相比較,觀察對(duì)患肢的功能改善效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例全部來(lái)源于2014年10月至2016年3月廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)針灸康復(fù)科住院患者,120例患者均經(jīng)CT或MRI確診為卒中后肩手綜合征,且屬陽(yáng)虛型。將120例合格受試患者按入院順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組60例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CT或MR確診為腦梗死或腦出血,且神志清楚者。

肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),第Ⅰ期表現(xiàn)為肩部疼痛、活動(dòng)受限,患手疼痛、腫脹,血管運(yùn)動(dòng)性改變,手指多呈伸直位,屈曲時(shí)受限,被動(dòng)屈曲引起劇烈疼痛;第Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手的自發(fā)痛和手的腫脹消失,皮膚萎縮,手的小肌肉萎縮日趨明顯,手指活動(dòng)范圍日益受限;第Ⅲ期表現(xiàn)為手的皮膚和肌肉明顯萎縮,手指完全攣縮[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～80歲;③神志清楚者;④中醫(yī)屬陽(yáng)虛型,主要表現(xiàn)為患側(cè)肩痛、手腫脹疼痛、屈伸不利或伴有麻木,或怕冷,舌淡或暗淡,苔白,脈沉或細(xì)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中前有肩關(guān)節(jié)周圍炎患者;②腦外傷引起的肩手綜合征;③惡性腫瘤、血液疾病、皮膚濕疹、肢體神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺不靈敏,風(fēng)濕4項(xiàng)檢查結(jié)果陽(yáng)性者;④患處皮膚破損及潰瘍者;⑤不能積極配合治療者。具有以上任何一項(xiàng),均不能入選。

1.5 剔除、脫落及中止標(biāo)準(zhǔn)

凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例,以及雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而未按規(guī)定治療,需予以剔除。

發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件,發(fā)生并發(fā)癥或特殊生理變化等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn),未按規(guī)定治療的病例等,均為脫落病例。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況處理,如發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)記入不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì);療程已完成1/2以上者,應(yīng)統(tǒng)計(jì)療效。剔除和脫落率應(yīng)小于20%[7]。

2 治療方法

兩組均按腦卒中治療常規(guī),根據(jù)病情控制基礎(chǔ)病、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、預(yù)防感染及并發(fā)癥等治療措施,并配合綜合康復(fù)手段,如關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、氣壓治療、向心性纏繞壓迫手指、冷水-溫水交替浸泡、患肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)等[8]。

2.1 治療組

在常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行穴位埋入?yún)⒏阶⑸湟航菅蚰c線治療。將參附注射液藥液(雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn))10 mL倒入已經(jīng)消毒干燥的磨口瓶中,把規(guī)格為000醫(yī)用羊腸線(上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn))剪成1～2 cm長(zhǎng),浸泡在上述藥液中,浸泡1 h后備用。取肩髃、肩髎、肩貞、天宗、曲池、手三里、后溪、外關(guān)、關(guān)元穴。常規(guī)消毒局部皮膚,鑷取一段上述備用的羊腸線,放置在一次性注射針頭(8號(hào)針頭)針管的前端,后接長(zhǎng)50 mm針灸針,左手拇、食指繃緊或提起進(jìn)針部位皮膚,右手持針,刺入到一定深度,當(dāng)出現(xiàn)針感后,邊推針芯,邊退針管,將羊腸線埋填在穴位的皮下組織或肌層內(nèi),針孔處敷蓋輸液膠布。入院第1天埋線1次,每星期埋線1次,共埋線5次[9]。

2.2 對(duì)照組

在常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)針刺治療。取穴同治療組,用0.35 mm×40 mm針灸針,直刺上述穴位。出現(xiàn)針感后,留針30 min,其中每10 min行針1次。每日治療1次,每星期6次,星期日休息。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

入組患者除治療前常規(guī)做心電圖、血常規(guī)、小便常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能等檢查和測(cè)量血壓外,于治療前后由同一位康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。

3.1.1 Wong-Banker面部表情量表法

記錄0～10的得分。

3.1.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(25分)

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,這里是指被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度,指由外力使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)所通過(guò)的運(yùn)動(dòng)弧。測(cè)量工具采用通用量角器,使用時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量姿勢(shì)體位下,使關(guān)節(jié)繞一個(gè)軸心向另一個(gè)方向運(yùn)動(dòng)達(dá)到最大限度,把量角器的中心點(diǎn)放置在代表關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的骨性標(biāo)志點(diǎn)(肩峰),將量角器的兩臂分別放在兩端肢體的長(zhǎng)軸,然后在圓規(guī)上讀出關(guān)節(jié)所處的角度。詳見表2。

表2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(25分)

注:外旋、內(nèi)旋、后伸為3分

3.1.3 患肢綜合運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法,其中上肢總積分為66分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

顯效:關(guān)節(jié)疼痛消失,上肢運(yùn)動(dòng)功能明顯改善,患側(cè)上肢肌肉無(wú)萎縮。

有效:關(guān)節(jié)疼痛基本緩解,上肢運(yùn)動(dòng)功能有改善,患側(cè)上肢肌肉無(wú)萎縮。

無(wú)效:患者癥狀體征無(wú)明顯改善,關(guān)節(jié)疼痛未消失,患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能無(wú)明顯改善,患側(cè)上肢肌肉萎縮逐漸加重。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Wong-Banker面部表情量表評(píng)分比較

由表3可見,兩組患者治療前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Wong-Banker面部表情量表評(píng)分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療1個(gè)療程后,兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Wong-Banker面部表情量表評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),但治療組優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Wong-Banker面部表情量表評(píng)分比較?????(±s,分)

表3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分及Wong-Banker面部表情量表評(píng)分比較?????(±s,分)

組別例數(shù)時(shí)間肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分面部表情量表評(píng)分 治療組60治療前5.79±1.388.67±2.23 治療后18.45±3.891)2)3.34±1.541)2) 對(duì)照組60治療前5.66±1.767.95±1.42 治療后15.65±4.421)4.45±1.981)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組患側(cè)上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

由表4可見,兩組治療后均可明顯增加腦卒中后肩手綜合征患者的上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(＜0.01),但治療組增加更明顯(＜0.01)。

表4 兩組患側(cè)上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組患側(cè)上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)時(shí)間上肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 治療組60治療前33.42±5.56 治療后51.39±4.691)2) 對(duì)照組60治療前34.23±4.95 治療后44.98±5.081)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.3.3 兩組臨床療效比較

兩組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較?????[例(%)]

4 討論

研究表明國(guó)內(nèi)有5%～84%、國(guó)外有16%～72%腦卒中患者出現(xiàn)肩手綜合征。在臨床實(shí)踐中,若以陰陽(yáng)立論,陰虛者只占20%,陽(yáng)虛者在80%以上?，F(xiàn)代社會(huì)損陽(yáng)的因素是先天稟賦不足,不健康的生活習(xí)慣。這些原因無(wú)時(shí)不在損傷我們的陽(yáng)氣,所以說(shuō)從發(fā)病因素上講,損陽(yáng)的因素遠(yuǎn)比傷陰為多,故在臨證中應(yīng)重視扶助人體陽(yáng)氣,故本研究選取的病例也只選取陽(yáng)虛型。

腦卒中后肩手綜合征根據(jù)其臨床癥狀可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[11-14]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》所云“骨痹者,骨節(jié)拘攣,骨重難舉,以致肉卷而筋縮也?！钡捎诩缡志C合征是發(fā)生在中風(fēng)之后,其辨證仍不離中風(fēng)病之總體辨證,是中風(fēng)基本病機(jī)在局部的表現(xiàn)。中風(fēng)一病,導(dǎo)源于《內(nèi)經(jīng)》。在病因方面,《內(nèi)經(jīng)》記載很多,如《靈樞·刺節(jié)真邪》:“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營(yíng)衛(wèi),營(yíng)衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯。”本課題組認(rèn)為虛為本病之本,瘀為本病之標(biāo),以脾腎陽(yáng)虛為主,喻嘉言將“陽(yáng)氣虛衰”與“痹而不通”相聯(lián)系起來(lái)認(rèn)識(shí)中風(fēng)的病機(jī),并明確指出此類病證的患者,較陽(yáng)盛陰不足者為多,強(qiáng)調(diào)了“陽(yáng)氣虛衰,痹而不通”在中風(fēng)發(fā)病中的重要地位[15]。如喻氏云:“偏枯,病陽(yáng)盛陰不足者固有之,而陽(yáng)氣虛衰,痹而不通者尤多。”氣虛則溫煦、推動(dòng)無(wú)力,而致痰濕內(nèi)生,血脈瘀滯;痰濕、瘀血皆為陰邪,最易損傷陽(yáng)氣,阻礙氣機(jī),而加重氣虛證。從而致肩部氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,氣滯則血運(yùn)不暢,手腫而痛。治療上應(yīng)以溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛為法。

穴位埋線療法是針灸的延伸,即是一種經(jīng)絡(luò)療法[16-17]。它是將人體可吸收的生物蛋白線埋入穴位,達(dá)到長(zhǎng)效刺激穴位,疏通經(jīng)絡(luò),從而防治疾病的一種現(xiàn)代針灸替代療法[18-20]。穴位埋線的主要作用有協(xié)調(diào)臟腑,平衡陰陽(yáng);疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和氣血;補(bǔ)虛瀉實(shí),扶正祛邪;由于疼痛與經(jīng)絡(luò)閉塞、氣血失調(diào)有關(guān),另有“痛則不通,通則不痛”之說(shuō),埋線療法有“制其神,令氣易行”,它能轉(zhuǎn)移或抑制與疼痛有關(guān)的“神”的活動(dòng),使“經(jīng)氣”通暢而達(dá)鎮(zhèn)靜止痛的效果,故可疏通經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血,使氣滯血瘀的病理變化得以恢復(fù)正常。

參附注射液由人參和附子組成。人參甘溫力宏,能大補(bǔ)元?dú)?益氣固脫,為扶正補(bǔ)虛之第一要藥,含有多種人參皂苷,能抗休克、抗疲勞、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。附子辛熱,純陽(yáng)燥烈,補(bǔ)火助陽(yáng),可通行十二經(jīng)脈,溫一身之陽(yáng)氣,有“回陽(yáng)救逆第一品藥”之稱,此外含有烏頭堿等成分,尚能溫經(jīng)止痛,通痹散結(jié)。兩者共奏益氣通絡(luò)、溫經(jīng)止痛之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為溫陽(yáng)藥對(duì)血液循環(huán)的影響,多數(shù)能擴(kuò)張血管,對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用,不僅能增強(qiáng)心肌收縮力,增加心臟排血量,提高腦部血流量及耐缺氧能力,亦能推動(dòng)血液運(yùn)行,減少瘀滯現(xiàn)象的發(fā)生。病理生理學(xué)研究結(jié)果表明扶陽(yáng)法可以加強(qiáng)機(jī)體防御功能,改善免疫系統(tǒng)功能,增強(qiáng)抗氧化功能,促進(jìn)新陳代謝及雙向調(diào)節(jié)作用等[21]。

埋線治療時(shí)遵循“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”原則。肩髃、肩髎、肩貞、手三里、外關(guān)、后溪等均是肩手綜合征在經(jīng)絡(luò)上經(jīng)氣阻滯點(diǎn)(病變反應(yīng)點(diǎn)),采用透刺,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用[22-24],直接刺激病所,觸及粘連處能夠有效地松解肩關(guān)節(jié)及腕部局部的粘連,改善病變部位血液循環(huán),利于局部新陳代謝,促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收,加快關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),且配合天宗穴,生發(fā)陽(yáng)氣,散寒止痛;關(guān)元培補(bǔ)氣血,強(qiáng)身健筋[25-26];曲池不但能清散三焦之熱,也有利臟腑內(nèi)邪的外散,起到溫陽(yáng)散寒、活血止痛的作用[27-30]。

扶陽(yáng)埋線法是使線體在組織中被分解吸收,能對(duì)穴位起到緩慢的、良性的、長(zhǎng)效的針感效應(yīng),延長(zhǎng)對(duì)經(jīng)穴的有效刺激時(shí)間,既發(fā)揮了傳統(tǒng)針刺對(duì)人體功能的調(diào)節(jié)作用,又發(fā)揮了藥物和羊腸線對(duì)穴位的持續(xù)治療作用,是三者相互協(xié)同作用,明顯改善了上肢的功能,提高了患者日常的生活自理能力及患者生存質(zhì)量,值得在臨床應(yīng)用。

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Clinical Observation of Yang-supplementing Thread-embedding for Shoulder-hand Syndrome After Cerebral Stroke

LIN Miao-jun, GUAN Hao-feng, HE Qiao-jing, TANG Run-dong.

Baiyun Branch of Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangzhou 510405,China

Objective To observe the clinical efficacy of yang-supplementing thread-embedding (acupoint embedded with catgut soaked ininjection) in treating shoulder-hand syndrome after cerebral stroke. Method Totally 120 patients were randomized into a treatment group and a control group, 60 cases in each group. The treatment group was intervened by acupoint thread-embedding, while the control group was by conventional acupuncture. The changes of symptoms, joint range of motion (ROM), pain, and Fugl-Meyer Assessment (FMA), and general therapeutic efficacy were observed after 30 d treatment. Result The total effective rate was 95.0% in the treatment group versus 85.0% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05). Conclusion Yang-supplementing thread-embedding and conventional acupuncture both can mitigate pain induced by shoulder-hand syndrome, increase the range of motion, and significantly improve the upper-limb motor function, while the effect of yang-supplementing thread-embedding is superior to that of conventional acupuncture.

Post-stroke complications; Shoulder-hand syndrome; Embedding, Thread; Acupuncture;Reflex sympathetic dystrophy syndrome

1005-0957(2016)10-1162-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1162

2016-05-20

廣東省中醫(yī)藥局立項(xiàng)項(xiàng)目(20142015)

林妙君(1976 - ),女,主任醫(yī)師,碩士,Email:linmiaojungd@ aliyun.com.cn