李寶棟,白晶,崔景軍,司衛(wèi)軍,宋佳,張玉曼

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針刺康復(fù)綜合治療腦卒中后吞咽障礙臨床觀察

李寶棟,白晶,崔景軍,司衛(wèi)軍,宋佳,張玉曼

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061001)

目的 觀察針刺康復(fù)綜合治療腦卒中后吞咽障礙的療效及對(duì)患者吞咽功能神經(jīng)通路各環(huán)節(jié)的影響。方法 選取99例腦卒中后吞咽障礙患者,采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法,分成針康綜合組、咽部針刺組和對(duì)照組,分別為33例、34例、32例。針康綜合組采用皮層咽部舌根針刺法及基礎(chǔ)治療,咽部針刺組采用吞咽穴單穴治療及基礎(chǔ)治療,對(duì)照組僅應(yīng)用基礎(chǔ)治療,每日1次,療程為4星期。收集治療前后FOIS評(píng)分及CNSAT評(píng)分,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 針康綜合組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善(＜0.01),咽部針刺組治療前后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),針康綜合組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分與咽部針刺組及對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),咽部針刺組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);各組治療后FOIS評(píng)分較治療前均有提高,針康綜合組治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),咽部針刺組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);但針康綜合組和咽部針刺組治療后FOIS評(píng)分均高于對(duì)照組(＜0.01,＜0.05)。結(jié)論 采用皮層咽部舌根序貫針刺法配合康復(fù)手法,能夠有效干預(yù)腦卒中后口咽相各種吞咽問(wèn)題,改善口咽相吞咽障礙患者進(jìn)食能力,減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

卒中;吞咽障礙;針刺;康復(fù)訓(xùn)練;頭針;序貫針刺法

吞咽障礙是指吞咽過(guò)程的異常。腦卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而有誤吸,也包括口準(zhǔn)備階段的異常,例如咀嚼和舌運(yùn)動(dòng)異常等。吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn),并且可能是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)外腦卒中后合并吞咽障礙的發(fā)生率為30%～78%[1]。在某些患者是唯一或者突出的癥狀。其中多數(shù)患者因此而出現(xiàn)誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)障礙、衰弱等,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,甚至致死。

我課題組一直延續(xù)研究腦卒中后吞咽障礙,目前研究方向集中在吞咽神經(jīng)傳導(dǎo)通路上,在其通路的3個(gè)主要環(huán)節(jié)給予針刺干預(yù),同時(shí)配合康復(fù)訓(xùn)練,從神經(jīng)傳導(dǎo)角度治療干預(yù)卒中后吞咽障礙?，F(xiàn)將我院2015年全年度入院腦卒中患者篩選出99例進(jìn)行觀察,觀察針刺康復(fù)技術(shù)對(duì)卒中后吞咽障礙患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月至2015年12月期間在河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的患者。按照患者入組時(shí)間先后采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的99例患者隨機(jī)分為針康綜合組(33例)、咽部針刺組(34例)、對(duì)照組(32例)。入組患者除3例中途退出試驗(yàn)外,均按照計(jì)劃完成試驗(yàn),其中2例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)問(wèn)題,自動(dòng)出院;1例因?yàn)榧覍倥浜陷^差而退出試驗(yàn)。3組患者基本資料見(jiàn)表1。

表1 3組治療前一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①55～75歲腦卒中患者,診斷符合《中國(guó)腦血管病防治指南》腦梗死及腦出血診斷[2],經(jīng)吞鋇造影檢查確診存在咽期吞咽障礙;②符合蘇格蘭國(guó)家指南關(guān)于吞咽困難的定義[3];③FOIS進(jìn)食量表評(píng)分[4]＜3分,首次合并吞咽障礙,同時(shí)符合蘇格蘭國(guó)家指南關(guān)于吞咽困難的定義滲透誤吸量表評(píng)分＞4分;④經(jīng)急性期規(guī)范處理,患者病情已穩(wěn)定;⑤所有受試者均簽屬知情同意書(shū),并通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者生命體征不穩(wěn)定;②頸動(dòng)脈超聲顯示重度頸動(dòng)脈狹窄和存在不穩(wěn)定的斑塊;③出血性疾病;④進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病;⑤重度認(rèn)知障礙;⑥既往心臟血管支架植入病史及安裝心臟起搏器的患者;⑦腫瘤疾病。

1.4 終止標(biāo)準(zhǔn)

①病情出現(xiàn)惡化;②患者轉(zhuǎn)院或出院;③患者及家屬依從性差,不愿配合治療。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

腦梗死患者以阿司匹林腸溶片(100 mg,晚睡前口服1次)、阿托伐他汀鈣片(10 mg,晚飯中口服1次)、依達(dá)拉奉注射液(一次30 mg,每日2次,加入100 mL生理鹽水后靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完,發(fā)病后24 h內(nèi)即開(kāi)始給藥)、舒血寧注射液(每日20 mL,用5%葡萄糖注射液稀釋至250 mL后靜脈滴注)等為基礎(chǔ)治療;腦出血患者予臥床,保持安靜,保持二便通暢,甘露醇注射液靜脈給藥,25 g(125 mL)20%溶液,每8小時(shí)1次,嚴(yán)密檢測(cè)、隨訪腎功能及電解質(zhì)。

給予調(diào)控血壓、調(diào)節(jié)血糖、維持電解質(zhì)平衡、防范深靜脈血栓及肺栓塞等基礎(chǔ)治療。同時(shí)給予康復(fù)治療,每日行口、咽部冰刺激;口肌及頰肌訓(xùn)練,口唇抗阻閉合、抗阻張開(kāi),頰部肌肉叩擊訓(xùn)練;舌牽拉訓(xùn)練; shaker訓(xùn)練法。以上訓(xùn)練每組10次,每日2～3組。

2.2 針康綜合組

行基礎(chǔ)治療加針刺治療。

采用皮層-咽部-舌根序貫針刺法。頭部取國(guó)際頭針標(biāo)準(zhǔn)線頂顳前斜線及頂顳后斜線;咽部取吞咽穴[5](舌骨與甲狀軟骨水平,頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1.0 cm凹陷處,左右各1穴);舌根部取廉泉穴。

頭皮針雙側(cè)取穴,頂顳前斜線及頂顳后斜線,雙側(cè)共4針,與頭皮角度為15°～30°,深度約1寸,行平補(bǔ)平瀉法,每次捻針30 s,約每分鐘200轉(zhuǎn),留針30 min;針刺吞咽穴,針體與身體矢狀面平行,針尖向斜上方45°,深度為40～50 mm,迅速捻針20 s后(每分鐘200轉(zhuǎn))出針,不留針;針刺廉泉穴,向舌根方向斜刺35～40 mm,迅速捻針20 s后(每分鐘200轉(zhuǎn))出針,不留針。出針后均作10次最大程度的吞咽動(dòng)作。

先刺頭皮,再刺咽部,最后刺舌根。上述方法每日1次,連續(xù)治療4星期后觀察療效。注意針刺前向患者詳細(xì)說(shuō)明針刺的必要性和針刺時(shí)的感受,爭(zhēng)取其最大程度的配合;患者取端坐位或仰臥位,需微張下頜;出針后每個(gè)針孔按壓不少于30 s。

2.3 咽部針刺組

基礎(chǔ)治療均同針康綜合組,針刺取廉泉穴,向舌根方向斜刺35～40 mm,迅速捻針20 s后(每分鐘200轉(zhuǎn))出針,不留針。每日1次,療程為4星期。

2.4 對(duì)照組

基礎(chǔ)治療均同針康綜合組,不予針刺治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床護(hù)理用吞咽功能評(píng)估工具(Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool,CNSAT)[6]

3.1.1.1 口唇運(yùn)動(dòng)

囑患者做張口和閉口動(dòng)作,觀察其下頜運(yùn)動(dòng),然后將一壓舌板放在患者兩唇之間,囑其閉唇用力夾住壓舌板,檢查者將壓舌板向外抽出,如果費(fèi)力或不能抽出為正常,否則為力弱。從正常到嚴(yán)重障礙的分級(jí)如下。A級(jí)能張開(kāi)、閉合且閉合有力;B級(jí)能閉合但閉合力弱;C級(jí)一側(cè)不能完全閉合;D級(jí)完全不能閉合,不能張開(kāi)。

3.1.1.2 流涎

觀察或詢問(wèn)患者有關(guān)流涎情況。A級(jí)無(wú)流涎;B級(jí)喝水時(shí)輕微流涎;C級(jí)傾身或精力不集中時(shí)流涎;D級(jí)流涎明顯。

3.1.1.3 舌運(yùn)動(dòng)

囑患者將舌伸出口唇外,向上、下、左、右各方向運(yùn)動(dòng),觀察舌運(yùn)動(dòng)的范圍和靈活性。A級(jí)舌運(yùn)動(dòng)范圍正常且靈活性好;B級(jí)舌運(yùn)動(dòng)靈活性差;C級(jí)舌運(yùn)動(dòng)范圍受限;D級(jí)舌不能運(yùn)動(dòng)。

3.1.1.4 喉提升

患者取坐位或放松平臥位,檢查者將食指橫置于患者甲狀軟骨上緣,囑其作吞咽動(dòng)作。當(dāng)確認(rèn)喉隨吞咽動(dòng)作上舉,越過(guò)食指后復(fù)位,即判定為一次吞咽。當(dāng)患者訴口干難以吞咽時(shí),可在其舌上滴注少許水,以利吞咽,囑盡快反復(fù)吞咽,并記錄完成次數(shù)。老年患者在30 s內(nèi)能完成3次即為正常。一般吞咽障礙患者第1次吞咽動(dòng)作能順利完成,但隨后的吞咽動(dòng)作變得困難,或者喉頭尚未充分上舉就已下降。A級(jí)喉提升正常(30 s內(nèi)能完成3次空吞咽);B級(jí)喉提升減慢,減弱;C級(jí)喉提升不充分(吞咽時(shí)喉不能越過(guò)食指);D級(jí)無(wú)吞咽動(dòng)作。

3.1.1.5 咳嗽

囑患者用力咳嗽,觀察咳嗽能力。A級(jí)可隨意有力地咳嗽;B級(jí)有微弱的咳嗽;C級(jí)指令下無(wú)咳嗽;D級(jí)無(wú)咳嗽。

3.1.1.6 飲水試驗(yàn)

給患者3茶匙溫水(約3 mL/茶匙),觀察嗆咳情況。A級(jí)無(wú)嗆咳;B級(jí)有輕微嗆咳;C級(jí)有劇烈嗆咳;D級(jí)不能評(píng)估(如口唇緊閉、無(wú)吞咽動(dòng)作、流涎明顯等)。

根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為A～D 4個(gè)等級(jí),分別為0分、2分、4分、6分,分值越高,表示癥狀越嚴(yán)重。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加得出總分,即CNSAT評(píng)分,最低0分,最高36分,得分越高,提示吞咽功能越差。

3.1.2 FOIS進(jìn)食量表

該量表是根據(jù)患者的管飼或經(jīng)口進(jìn)食能力,以及進(jìn)食不同性狀食物的能力評(píng)估,包括食物和液體的各種稠度,患者能耐受的具體級(jí)別。共有7個(gè)級(jí)別,范圍從1級(jí)(不能經(jīng)口進(jìn)食)到7級(jí)(經(jīng)口進(jìn)食沒(méi)有任何限制)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料率的比較采用行乘列表卡方檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)方法采用檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后CNSAT評(píng)分比較

各組患者在經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)士進(jìn)行治療前及治療28 d后CNSAT檢查,從表2、表3可以看出,針康綜合組治療28 d后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善(＜0.01),咽部針刺組治療前后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),針康綜合組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分與咽部針刺組及對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),咽部針刺組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 各組治療前CNSAT評(píng)分比較

表3 各組治療后CNSAT評(píng)分比較

3.3.2 各組治療前后FOIS評(píng)分比較

由表4可以看出,經(jīng)過(guò)28 d治療后,各組FOIS評(píng)分較治療前均有提高,針康綜合組治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),咽部針刺組治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);針康綜合組治療后FOIS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(＜0.01),咽部針刺組治療后FOIS評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表4 各組治療前后FOIS等級(jí)評(píng)分頻數(shù)比較??????? (例)

4 討論

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損,不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。而腦卒中吞咽障礙患者往往因?yàn)槠浯竽X皮質(zhì)、大腦半球、皮質(zhì)下行投射纖維、延髓后咽中樞損傷[7],吞咽困難包括口階段吞咽障礙(流涎、唇閉合無(wú)力、鼓腮不能、構(gòu)音障礙、舌無(wú)力、分次吞咽、吞咽延遲、吞咽啟動(dòng)不能、軟腭麻痹、咽反射異常),咽階段吞咽障礙(唾液不能咽下,必須定期吐出,聲音嘶啞、自主咳嗽異常、一口量減小、喉結(jié)構(gòu)上提幅度降低、無(wú)效吞咽、重復(fù)吞咽、鼻反流等)[8-10],導(dǎo)致食物或液體無(wú)法順利由口進(jìn)入胃里,易引起誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、支氣管痙攣、氣道阻塞、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良等,顯著增加腦卒中后患者的不良風(fēng)險(xiǎn)[3]。

在我們的延續(xù)研究中,我研究組依據(jù)吞咽損傷通路,在原有研究基礎(chǔ)上提出了序貫針刺法,從皮層、咽部、舌根3個(gè)部位對(duì)吞咽障礙進(jìn)行干預(yù),極大地提高了針刺的效率,短期內(nèi)即可見(jiàn)到顯著的臨床效果,從研究結(jié)果中,我們可以看出,依據(jù)CNSAT評(píng)分,3組在28 d治療后,針康綜合組CNSAT各項(xiàng)評(píng)分較治療前明顯改善(＜0.01),針康綜合組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分與咽部針刺組及對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),咽部針刺組治療后CNSAT各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);針康綜合組治療后FOIS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(＜0.01)。

本研究從口唇運(yùn)動(dòng)、流涎、舌運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽、飲水試驗(yàn)6個(gè)條目的改善來(lái)評(píng)估療效,基本包括了口咽兩個(gè)階段吞咽的主要問(wèn)題,簡(jiǎn)便易操作;同時(shí)結(jié)合吞咽功能分級(jí)評(píng)分量表對(duì)序貫針?lè)ㄟM(jìn)行評(píng)估,從多角度驗(yàn)證了序貫針?lè)ǖ挠行浴Ｐ蜇炨樂(lè)ㄖ蓄^皮針選用國(guó)際頭針標(biāo)準(zhǔn)方案中頂顳前斜線[11-14]、頂顳后斜線[15-16],是最穩(wěn)定的吞咽中樞,在該部位針刺主要是興奮吞咽中樞,咽部及舌根針刺能明顯改善局部肌肉肌力[17-18],改善舌運(yùn)動(dòng)、喉提升、咳嗽反射,而康復(fù)技術(shù)對(duì)于口唇運(yùn)動(dòng)、流涎的改善也較為明顯[19-20],康復(fù)技術(shù)對(duì)于喉提升改善在臨床觀察中不明顯,同時(shí)在研究中顯示康復(fù)技術(shù)效果在28 d觀察周期內(nèi)顯效較慢,還有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。但是,針刺與康復(fù)相結(jié)合這種綜合技術(shù)能夠同時(shí)改善上述6個(gè)條目的問(wèn)題,即口咽相吞咽障礙的問(wèn)題,進(jìn)而改善飲水試驗(yàn)評(píng)測(cè),經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)意義。綜上所述,序貫針刺法治療吞咽障礙臨床療效明顯,能快速提高吞咽能力,盡早拔除鼻飼管,改善患者生活質(zhì)量,減輕護(hù)理負(fù)擔(dān),適宜臨床應(yīng)用。

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Clinical Observation of Acupuncture plus Rehabilitation in Treating Deglutition Disorders Due to Cerebral Stroke

LI Bao-dong, BAI Jing, CUI Jing-jun, SI Wei-jun, SONG Jia, ZHANG Yu-man.

Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine,Cangzhou 061001,China

Objective To observe the effect of acupuncture plus rehabilitation in treating deglutition disorders due to cerebral stroke and its effect on each link of the neural pathway of deglutition function. Method By adopting the prospective randomized controlled method, ninety-nine patients with deglutition disorders after cerebral stroke were recruited and divided into an acupuncture-rehabilitation group, a pharyngeal acupuncture group, and a control group, respectively 33 cases, 34 cases, and 32 cases in each group. The acupuncture-rehabilitation group was intervened by acupuncture respectively at scalp, pharyngeal, and the root of tongue plus basic treatment, the pharyngeal acupuncture group was by acupuncture at the deglutition point (Extra) plus basic treatment, while the control group was by the basic treatment alone, once a day, 4 weeks in total. The Functional Oral Intake Scale (FOIS) and Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool (CNSAT) were evaluated and statistically analyzed before and after intervention. Result The component scores of CNSAT were significantly improved after intervention in the acupuncture- rehabilitation group (＜0.01); the component scores of CNSAT were significantly changed after intervention in the pharyngeal acupuncture group (＜0.05); the CNSAT component scores in the acupuncture-rehabilitation group were significantly different from that in the pharyngeal acupuncture group and control group after intervention (＜0.01); the CNSAT component scores in the pharyngeal acupuncture group were significantly different from that in the control group after intervention (＜0.05). The FOIS scores were enhanced in the three groups after treatment; the FOIS score was significantly changed in the acupuncture-rehabilitation group after intervention (＜0.01); the FOIS score was markedly changed in the pharyngeal acupuncture group after intervention (＜0.05); the FOIS scores in the acupuncture-rehabilitation group and pharyngeal acupuncture group were both significantly higher than that in the control group (＜0.01,＜0.05). Conclusion The scalp-pharyngeal-root of tongue sequential-acupuncture plus rehabilitation can effectively mitigate the deglutition problems after cerebral stroke, improve the food-intake ability of the patients, and reduce the risk of mistake inhalation.

Stroke; Deglutition disorders; Acupuncture; Rehabilitation; Scalp acupuncture; Sequential acupuncture

1005-0957(2016)10-1166-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1166

2016-03-20

李寶棟(1976 - ),男,副主任醫(yī)師,Email:lbd_doctor@163. com

白晶(1978 - ),女,主任醫(yī)師,Email:baijingdoctor@163.com