余靜,盧愛(ài)蘭,朱偉新,陳和禾

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針刺聯(lián)合電刺激對(duì)假性延髓麻痹吞咽功能及腦血流的影響

余靜,盧愛(ài)蘭,朱偉新,陳和禾

(金華市中心醫(yī)院,金華 321000)

目的 觀察針刺頸項(xiàng)部腧穴聯(lián)合神經(jīng)電刺激對(duì)腦卒中后假性延髓麻痹患者的吞咽功能及腦血流的影響。方法 將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組(35例)和治療組(33例),對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針刺頸項(xiàng)部腧穴聯(lián)合神經(jīng)電刺激治療,每日1次,4星期為1個(gè)療程。結(jié)果 治療后兩組患者總有效率分別為93.9%和80.0%,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組;治療后全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度均較治療前明顯下降,與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);兩組患者治療前后TCD各項(xiàng)指標(biāo)比較,治療組治療后左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vm,Vs,PI較治療前明顯改善(＜0.05),對(duì)照組治療后左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vm和Vs較治療前改善(＜0.05),對(duì)照組治療后PI較治療前未見(jiàn)明顯改善,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),兩組患者治療后左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈Vm,Vs,PI組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,針刺頸項(xiàng)部腧穴聯(lián)合神經(jīng)電刺激能夠明顯改善腦卒中后假性延髓麻痹患者的吞咽功能,其作用機(jī)制可能是通過(guò)改善腦部血流,促進(jìn)腦組織功能的修復(fù)達(dá)到的。

針刺;經(jīng)皮神經(jīng)電刺激;假性延髓麻痹;吞咽障礙; 針?biāo)幉⒂?中風(fēng)后遺癥

假性延髓麻痹又稱假性球麻痹,其臨床表現(xiàn)為吞咽困難,構(gòu)音障礙,飲水嗆咳,聲音嘶啞等,是由于雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其發(fā)出的皮質(zhì)腦干束)損害所致,是腦血管疾病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]。其中吞咽困難的危害性最大,不僅可以導(dǎo)致患者的心理障礙、吸入性肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良等,嚴(yán)重者還能引起窒息而危及生命。然而腦卒中發(fā)病后約有51%～73%患者由于假性延髓麻痹導(dǎo)致吞咽困難[3],由此對(duì)假性延髓麻痹致吞咽困難的治療已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究通過(guò)針刺頸項(xiàng)部腧穴聯(lián)合神經(jīng)電刺激治療腦卒中后假性延髓麻痹,并與西藥常規(guī)治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年12月至2015年7月在我科進(jìn)行治療的腦卒中并發(fā)假性延髓麻痹患者68例。按照就診順序,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(35例)和治療組(33例),兩組患者一般情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中患者按照全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所定《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[4]。腦卒中后假性延髓麻痹參照國(guó)內(nèi)較權(quán)威的石氏標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①本試驗(yàn)只選擇腦血管疾病引起皮質(zhì)腦干束損傷所致的假性延髓麻痹;②病程1～90 d;③年齡在40歲以上,70歲以下者;④臨床主要表現(xiàn)為吞咽障礙;⑤自愿接受治療并在觀察表上簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①假性延髓麻痹由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多系統(tǒng)萎縮或進(jìn)行性核上性麻痹所致;②由后組顱神經(jīng)病變所致真性延髓麻痹;③由咽喉部肌肉疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病、咽喉部炎癥、咽喉部占位以及咽喉部機(jī)械性狹窄等疾病所致吞咽障礙;④意識(shí)障礙,有急性感染,嚴(yán)重心、肝、肺、腎等疾病;⑤全身狀態(tài)不佳及患者無(wú)治療動(dòng)機(jī)及意愿者;⑥有嚴(yán)重認(rèn)知及視聽(tīng)功能障礙者,精神病及無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上,缺血性腦卒中患者給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治療,出血性腦卒中患者給予降顱壓等對(duì)癥治療。治療期間積極防治心、肺、腎并發(fā)癥及深靜脈血栓和精神癥狀等。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加上針刺頸項(xiàng)部腧穴及神經(jīng)電刺激治療。

2.2.1 針刺

取風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、供血(風(fēng)池穴直下1.5寸)、治嗆(喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中)、吞咽(舌骨與喉結(jié)之間,正中線旁開(kāi)0.5寸凹陷中)、廉泉、外金津、玉液?；颊呷∽?采用0.25 mm×40 mm針灸針,穴位常規(guī)消毒后,項(xiàng)部風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、供血穴刺入20～30 mm,針尖稍向內(nèi)下方;頸部廉泉、外金津、玉液穴向舌根方向刺入20～30 mm;吞咽、治嗆穴采用0.25 mm×25 mm針灸針直刺刺入5～10 mm。其中吞咽、治嗆穴需快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針,不留針,其余穴位留針30 min,其間行針3次后出針。每日l(shuí)次,4星期為1個(gè)療程。

2.2.2 神經(jīng)電刺激

采用美國(guó)產(chǎn)Vitalstim 5900吞咽治療儀進(jìn)行舌骨及舌骨下肌肉電刺激治療。電極放置于環(huán)狀軟骨兩側(cè),選擇AC模式,輸出波形為矩形對(duì)稱雙相位零直流凈值波,強(qiáng)度以患者能耐受為度。有效治療刺激時(shí)患者感覺(jué)喉部有被捏起感,治療時(shí)邊刺激邊鼓勵(lì)患者進(jìn)食或做吞咽動(dòng)作,每次30 min。每日l(shuí)次,4星期為1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用洼田氏飲水試驗(yàn)[6],讓患者端坐,喝下30 mL溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)為能順利地1次咽下;2級(jí)為分2次以上,能不嗆地咽下;3級(jí)為能1次咽下,但有嗆咳;4級(jí)為分2次以上咽下也有嗆咳;5級(jí)為全量咽下困難,頻頻嗆咳。

兩組患者均在治療前后檢測(cè)血液流變學(xué)及經(jīng)顱多普勒彩超(TCD)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:吞咽困難消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí)。

顯效:吞咽困難明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí)。

有效:吞咽困難改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定為3級(jí)。

無(wú)效:吞咽困難改善不顯著,飲水試驗(yàn)評(píng)定為4級(jí)以上。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料結(jié)果以百分率(%)表示,率的比較采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為93.9%,對(duì)照組總有效率為80.0%,兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=8.279,=0.041＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較?????[例(%)]

3.4.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

兩組治療前全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.75,=0.769,=0.831,=0.885),治療組治療后全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度均較治療前明顯下降,與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.002,=0.001,=0.041,=0.002)。治療組治療后全血黏度高切均較治療前明顯下降(=0.011),兩組治療后全血黏度低切均較治療前下降(=0.004,=0.002),兩組治療后紅細(xì)胞壓積均較治療前下降(=0.001,=0.011),治療組治療后血漿黏度明顯下降(=0.001)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 ????????????????????(±s)

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 ????????????????????(±s)

組別例數(shù)全血黏度高切(mPa·s)全血黏度低切(mPa·s)紅細(xì)胞壓積(L/L)血漿黏度(mPa·s) 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后 治療組337.70±0.376.15±0.311)26.87±1.2620.18±0.731)0.59±0.080.44±0.021)2.04±0.061.70±0.031) 對(duì)照組357.78±0.267.10±0.1826.62±1.0223.45±0.811)0.60±0.060.49±0.041)2.03±0.031.88±0.06 t－0.3335.270.3086.030.222.710.1515.51 P－0.750.0020.7690.0010.8310.0410.8850.002

注:與同組治療前比較1)＜0.05

3.4.3 兩組治療前后TCD各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者治療前左側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs、PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.267,=0.952,=0.878);治療組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs、PI較治療前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.001,=0.004,=0.047);對(duì)照組治療后左側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs較治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.002,=0.015),對(duì)照組治療后PI較治療前未見(jiàn)明顯改善,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.121);兩組患者治療后左側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs、PI組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.018,=0.011,=0.048)。

兩組患者治療前右側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs、PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.755,=0.831,=0.768);治療組治療后右側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs、PI較治療前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.009,=0.007,=0.031);對(duì)照組治療后右側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs較治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.017,=0.021),對(duì)照組治療后右側(cè)椎動(dòng)脈PI較治療前未見(jiàn)明顯改善,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.221);兩組患者治療后右側(cè)椎動(dòng)脈Vm、Vs、PI組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.021,=0.018,=0.039)。

兩組患者治療前基底動(dòng)脈Vm、Vs、PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.657,=0.632,=0.754);治療組治療后基底動(dòng)脈Vm、Vs、PI較治療前明顯改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.002,=0.017,=0.041);對(duì)照組治療后基底動(dòng)脈Vm、Vs較治療前改善,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.012,=0.023),對(duì)照組治療后PI較治療前未見(jiàn)明顯改善,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.172);兩組患者治療后基底動(dòng)脈Vm、Vs、PI組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.022,=0.014,=0.031)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后TCD各項(xiàng)指標(biāo)比較????????????????????(±s)

表4 兩組治療前后TCD各項(xiàng)指標(biāo)比較????????????????????(±s)

組別時(shí)間左椎動(dòng)脈右椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈 Vm(cm/s)Vs(cm/s)PIVm(cm/s)Vs(cm/s)PIVm(cm/s)Vs(cm/s)PI 治療組(n=33)治療前18.40±2.1528.40±2.151.32±0.2118.65±1.7227.09±2.191.24±0.3718.55±1.6429.04±2.341.49±0.53 治療后28.42±2.091)2)38.42±2.091)2)0.90±0.031)2)28.93±2.381)2)37.67±2.481)2)0.95±0.421)2)29.33±3.061)2)38.47±2.651)2)0.85±0.631)2) 對(duì)照組(n=35)治療前18.50±2.3528.50±2.351.29±0.2418.25±1.7427.41±5.861.31±0.4817.25±1.3529.32±2.811.47±0.45 治療后22.80±2.261)32.80±2.261)1.17±0.1722.55±1.921)31.23±2.241)1.15±0.3923.05±2.411)32.03±2.481)1.13±0.49

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

假性延髓麻痹是腦血管疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,西醫(yī)對(duì)于該病的治療目前沒(méi)有特效療法,僅單純依靠鼻飼、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理的方法,并通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善患者吞咽及構(gòu)音功能[7-9],雖然如此,并不能改善患者的生活質(zhì)量[10]。中醫(yī)藥治療本病療效確切,研究發(fā)現(xiàn),針刺治療通過(guò)改善患者的顱底動(dòng)脈血流的狀況,從而達(dá)到增加腦血流量、改善病損腦組織的血氧供應(yīng),進(jìn)一步促進(jìn)病灶區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立和促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù),重建上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)延髓運(yùn)動(dòng)核的支配,從而促進(jìn)該病的恢復(fù)[11-13]。

假性延髓麻痹屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,該病多為本虛標(biāo)實(shí)之證。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),夾痰閉阻經(jīng)絡(luò),氣機(jī)不利,氣血不暢,舌脈失養(yǎng)而致吞咽困難,構(gòu)音障礙,飲水嗆咳[14-15]。治宜調(diào)和陰陽(yáng),熄風(fēng)通絡(luò),祛痰開(kāi)竅。風(fēng)池是足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴,同時(shí)足少陽(yáng)又與循喉嚨之后的足厥陰肝經(jīng)相表里,《針灸大成》:“風(fēng)池主……氣塞涎上不語(yǔ)?！本植咳⊙苁箽庵敝裂屎?而且早期針刺還能夠明顯改善腦血液循環(huán),增加腦血流量,達(dá)到減輕腦組織損害,從而利于假性延髓麻痹恢復(fù)[16-18]。風(fēng)府為督脈、膀胱經(jīng)入腦的重要穴位[19-21],《針灸大成》:“或針風(fēng),先向風(fēng)府?！憋L(fēng)府無(wú)疑是治內(nèi)風(fēng)的首選穴位,針尖直指病所,氣速至而速效,陳幸生等[22]通過(guò)深刺風(fēng)府穴治療腦卒中后假性延髓麻痹,發(fā)現(xiàn)風(fēng)府穴能夠明顯改善患者的吞咽障礙?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》:“口噤舌根急縮,下食難,取廉泉、翳風(fēng)。”彭?yè)碥姷萚23]發(fā)現(xiàn),通過(guò)針刺翳風(fēng)、廉泉等穴,能夠明顯改善腦卒中患者的吞咽困難,而且早期治療,能夠明顯改善患者的臨床療效。研究發(fā)現(xiàn),供血穴對(duì)椎-基底動(dòng)脈的血流改善有明顯作用,可增加腦的血流量,促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán),改善病變腦組織的缺氧供應(yīng)[24-25],外金津、玉液穴內(nèi)有舌下神經(jīng),針刺可調(diào)整口腔準(zhǔn)備期、口腔吞咽期的功能[26-28],治嗆、吞咽穴內(nèi)有舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分支,針刺可以調(diào)節(jié)會(huì)咽及中咽縮肌的功能而有利于咽腔吞咽期功能的恢復(fù)[29-32]。

總之,針刺治療假性延髓麻痹的機(jī)制可能是多方面的,而影響腦可塑性的因素也很多,如環(huán)境、遺傳等[33]。Vitalstim吞咽障礙電刺激治療儀,屬低頻電刺激范疇[34],其刺激參數(shù)為雙向方波,波寬700 ms,輸出強(qiáng)度0～15 mA,頻率為變頻固定,有固定通斷比。通過(guò)刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)激活肌肉的電刺激,經(jīng)過(guò)皮膚對(duì)頸部吞咽肌群進(jìn)行低頻電刺激,幫助維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力,并通過(guò)增強(qiáng)肌力和提高速度而使喉提升功能改善,從而改善吞咽功能。Vitalstim還可增加咽即刻收縮力量與速度,增加感覺(jué)反饋和時(shí)序性[35-36]。本研究通過(guò)針刺頸項(xiàng)部腧穴聯(lián)合神經(jīng)電刺激治療腦卒中后假性延髓麻痹患者吞咽困難發(fā)現(xiàn),治療后治療組患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,而且治療組在改善全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度及椎-基底動(dòng)脈供血方面,療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步說(shuō)明,針刺頸項(xiàng)部腧穴聯(lián)合神經(jīng)電刺激能夠通過(guò)改善腦部微循環(huán)、改善血液流變學(xué)等方面的因素促進(jìn)腦組織的修復(fù),從而改善患者的臨床癥狀。盡管如此,對(duì)于治療假性延髓麻痹的機(jī)制仍然是復(fù)雜的,對(duì)其機(jī)理的探討仍需進(jìn)一步努力。

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Effect of Acupuncture plus Electrical Stimulation on Deglutition Function and Cerebral Blood Flow in Pseudobulbar Palsy

YU Jing, LU Ai-lan, ZHU Wei-xin, CHEN He-he.

Jinhua Central Hospital,Jinhua 321000,China

Objective To observe the effect of acupuncture at nape points plus nerve electrical stimulation on deglutition function and cerebral blood flow in pseudobulbar palsy after cerebral stroke. Method The eligible subjects were randomized into a control group of 35 cases and a treatment group of 33 cases. The control group was intervened by conventional Western medication, while the treatment group was by acupuncture at nape points plus nerve electrical stimulation in addition to the Western medication, once a day, 4 weeks as a treatment course. Result The total effective rates were respectively 93.9% and 80.0% in the two groups, and the treatment group was significantly superior to the control group; after the intervention, the high whole blood viscosity, low whole blood viscosity, hematocrit, and plasma viscosity all dropped markedly in the treatment group, and were significantly different from that in the control group (＜0.05). The Transcranial Doppler (TCD) showed that the blood flow mean velocity (Vm), systolic velocity (Vs), and pulsatility index (PI) of the left vertebral artery, right vertebral artery, and basilar artery in the treatment group were significantly improved after the intervention (＜0.05), and the Vm and Vs of the left vertebral artery, right vertebral artery, and basilar artery in the control group were significantly improved after the intervention (＜0.05), while PI in the control group didn’t show significant improvement (＞0.05). After the intervention, there were significant differences in comparing the Vm, Vs, and PI of the left vertebral artery, right vertebral artery, and basilar artery between the two groups (＜0.05). Conclusion Acupuncture at nape points plus nerve electrical stimulation is effective in improving the deglutition function in pseudobulbar palsy after cerebral stroke, and its action mechanism is plausibly through improving the cerebral blood flow and promoting the recovery of brain function.

Acupuncture; Transcutaneous electrical stimulation; Pseudobulbar palsy; Deglutition disorders;Combined use of acupuncture and medicine;Post-stroke sequelae

1005-0957(2016)10-1174-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1174

2016-02-20

余靜(1987 - ),女,住院醫(yī)師,碩士