馬飛翔,李萬浪,朱穎玲

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穴位注射結(jié)合神經(jīng)電刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙隨機(jī)研究

馬飛翔,李萬浪,朱穎玲

(鹽城市第三人民醫(yī)院,鹽城 224002)

目的 觀察穴位注射結(jié)合神經(jīng)電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法 將77例腦卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)分為電刺激組24例、水針組26例及綜合組27例,分別予以Vitalstim電刺激治療、甲鈷胺穴位注射治療及二者綜合治療,5 d為1個(gè)療程,療程間休息2 d,共治療4個(gè)療程。采用改良洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表(SSA)分別于治療前、治療20 d后、治療60 d后對(duì)各組進(jìn)行療效評(píng)價(jià),比較各組療效差異。結(jié)果 經(jīng)過20 d治療,每組改良洼田飲水試驗(yàn)、SSA評(píng)分均較治療前有顯著性差異,其中綜合組各評(píng)分均顯著優(yōu)于電刺激組及水針組。不過在治療60 d后,3組各評(píng)分達(dá)到同一基線水平。結(jié)論 Vitalstim電刺激及甲鈷胺穴位注射治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙均有治療作用,且二者之間有協(xié)同作用,配合應(yīng)用可以加快改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。

卒中;吞咽障礙;水針;標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估評(píng)分;改良洼田飲水評(píng)分;Vitalstim電刺激;中風(fēng)后遺癥

腦卒中是康復(fù)臨床中的常見病和多發(fā)病[1],由于人口老齡化、工作-精神壓力、不規(guī)律生活方式及飲食習(xí)慣變化等腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素的顯著增加,我國腦卒中的發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)。吞咽障礙[2]是腦卒中后的常見癥狀之一,吞咽障礙容易導(dǎo)致如吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂、脫水、營養(yǎng)不良、進(jìn)食恐懼、抑郁等不良并發(fā)癥,甚至可造成食物或痰液窒息而危及患者生命,嚴(yán)重影響腦卒中患者康復(fù)及預(yù)后,并增加死亡率,因此針對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療對(duì)患者的營養(yǎng)支持、誤吸預(yù)防、心理疏導(dǎo)及康復(fù)預(yù)后等有積極的意義。

目前針對(duì)腦卒中后吞咽障礙治療方法眾多[3-9],文獻(xiàn)報(bào)告涉及中藥、康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸、導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)、造瘺、高壓氧治療等。但是,拘于醫(yī)療條件限制,若干治療方法在社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能順利開展。我科作為鹽城市實(shí)用康復(fù)技術(shù)推廣單位、三級(jí)醫(yī)院“醫(yī)聯(lián)體”主導(dǎo)科室之一,結(jié)合基層臨床需求,采用簡(jiǎn)單方便的Vitalstim電刺激結(jié)合甲鈷胺進(jìn)行“吞咽穴”[10]穴位注射治療腦卒中后吞咽障礙,并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2015年12月間鹽城市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及我科指導(dǎo)單位收治的腦卒中致吞咽障礙患者77例,按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為電刺激組24例、水針組26例及綜合組27例。3組患者性別、病程、年齡、洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核并批準(zhǔn)。詳見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～70歲;②經(jīng)MRI或CT診斷為初次腦卒中;③神志清晰、智能無明顯障礙(MMSE＞22分);④病程為7～60 d;⑤洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí);⑥志愿參加本課題研究并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不符合者;②不能配合治療及評(píng)估者;③病程中接受其他改善吞咽功能治療方法者;④有吞咽器官器質(zhì)性病變者;⑤嚴(yán)重臟器功能障礙或臨床資料不能獲得者;⑥有治療方法禁忌證者。

1.4 單盲設(shè)計(jì)

患者按隨機(jī)數(shù)字表法分組之后,各個(gè)治療方法操作者、吞咽功能評(píng)估者、數(shù)據(jù)分析者分別固定為1人,且每個(gè)人均不清楚患者的分組情況。

2 治療方法

各組患者均接受針對(duì)原發(fā)病、其他并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療,如營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦功能、活血化瘀、腦保護(hù)、抗炎、降壓、降脂、降糖、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等藥物治療及偏癱肢體綜合訓(xùn)練(PT)、作業(yè)療法(OT)、吞咽訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、中國傳統(tǒng)康復(fù)等基礎(chǔ)康復(fù)治療。

2.1 電刺激組

采用美國產(chǎn)Vitalstim 5900吞咽治療儀進(jìn)行舌骨及舌骨下肌肉的電刺激治療。將刺激電極固定放置于環(huán)狀軟骨兩側(cè),選擇AC模式,輸出波形為矩形對(duì)稱雙相位零直流凈值波,強(qiáng)度以患者能耐受或能看到局部肌肉收縮為度。有效治療刺激時(shí)患者感覺喉部有被捏起感,治療時(shí)邊刺激邊鼓勵(lì)患者進(jìn)食或做吞咽動(dòng)作。每次30 min,每日1次,每星期5次,連續(xù)4星期。

2.2 水針組

應(yīng)用1 mL注射器抽取甲鈷胺注射液(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20055382)1 mL,取患者“吞咽穴”(下頜骨下頜切跡處[10])進(jìn)針,回抽無血液回流,緩慢推注藥液,拔針后按壓至無血液或藥液流出為止。每日1次,每星期5次,連續(xù)4星期。

2.3 綜合組

同時(shí)接受穴位注射、Vitalstim電刺激兩種同上描述的治療方法,操作時(shí)間不限,每日各方法操作1次。每星期5次,連續(xù)治療4星期。

各組患者在結(jié)束4星期治療后不再接受穴位注射或Vitalstim電刺激治療,但仍接受口周肌肉訓(xùn)練、舌部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等家庭康復(fù)訓(xùn)練[11]。

3 治療效果

3.1 評(píng)定方法

3.1.1 改良洼田飲水試驗(yàn)[12]

患者取坐位,先嘗試做空吞咽動(dòng)作1 min,后喝下30 mL溫開水,囑患者正常飲下,注意觀察患者飲水嗆咳次數(shù)及飲水時(shí)間。分為5級(jí),1級(jí)為能順利1次5 s以內(nèi)咽下,計(jì)0分;2級(jí)為能1次咽下,但超過5 s或分2次以上,能不嗆咽下,計(jì)2分;3級(jí)為能1次咽下但有嗆咳,計(jì)4分;4級(jí)為分2次以上咽下,但有嗆咳,計(jì)6分;5級(jí)為屢屢嗆咳,全量咽下困難,計(jì)8分。

3.1.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表(SSA)

SSA是由Ellul等于1996年首先報(bào)道,經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)專門用于評(píng)定患者的吞咽功能,分為3個(gè)部分,臨床檢查包括意識(shí)、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽,總分8～23分;讓患者吞咽5 mL水3次,觀察有無喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能等情況,總分為5～11分;如上述無異常,讓患者吞咽60 mL水,觀察吞咽需要的時(shí)間、有無咳嗽等,總分為5～12分。該量表的最低分為18分,最高分為46分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差[13]。

選取一位專職醫(yī)生進(jìn)行上述評(píng)估,分別在治療前、治療第20天、治療第60天后進(jìn)行評(píng)估分析。為了控制主觀誤差,均測(cè)試兩次取平均值。如果兩次分值相差在3分以上則24 h內(nèi)進(jìn)行第3、4次測(cè)試,然后4次分值取平均值。改善程度評(píng)分(評(píng)分分差)=治療后評(píng)分－治療前評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),方差齊時(shí)組間比較采用和-分析方法,不齊時(shí)選擇3法;計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn);兩個(gè)樣本間數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用兩組獨(dú)立樣本檢驗(yàn),同一樣本前后對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析采用配對(duì)檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 各組治療前后改良洼田飲水評(píng)分比較

表2提示,經(jīng)過20 d治療后,各組之間改良洼田飲水評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),Vitalstim電刺激治療方法與甲鈷胺穴位注射方法療效相當(dāng),二者協(xié)同作用優(yōu)于單一治療方法。但治療60 d后,3組患者最終吞咽功能恢復(fù)情況無顯著性差異(＞0.05)。

表2 各組治療前后改良洼田飲水評(píng)分比較?(±s,分)

表2 各組治療前后改良洼田飲水評(píng)分比較?(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療20 d治療60 d 電刺激組244.20±0.723.13±1.081)2.54±0.98 水針組263.96±0.733.08±1.021)2.61±0.76 綜合組274.04±0.712.52±0.851.93±0.72

注:與綜合組比較1)＜0.05

3.3.2 各組治療前后SSA評(píng)分比較

表3提示,經(jīng)過20 d治療后,各組之間SSA評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＜0.05),Vitalstim電刺激治療方法與甲鈷胺穴位注射方法療效相當(dāng),二者協(xié)同作用優(yōu)于單一治療方法。同樣,治療60 d后隨訪結(jié)果提示3組SSA無顯著性差異(＞0.05)。

表3 各組治療前后SSA評(píng)分比較?????(±s,分)

表3 各組治療前后SSA評(píng)分比較?????(±s,分)

組別例數(shù)治療前治療20 d治療60 d 電刺激組2435.13±3.3830.04±4.631)25.38±3.24 水針組2634.66±3.4629.35±4.441)25.08±3.63 綜合組2734.48±3.2625.44±3.7725.48±3.12

注:與綜合組比較1)＜0.05

3.3.3 各組治療前后改良洼田飲水評(píng)分改善程度評(píng)分比較

表4提示,經(jīng)過20 d治療后,各組之間改良洼田飲水評(píng)分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,綜合組改良洼田飲水評(píng)分變化程度優(yōu)于電刺激組及水針組(＜0.05)。治療60 d后再次評(píng)估,綜合組改良洼田飲水評(píng)分差值亦優(yōu)于電刺激組及水針組(＜0.05)。

表4 各組治療前后改良洼田飲水評(píng)分差值比較 (±s,分)

表4 各組治療前后改良洼田飲水評(píng)分差值比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療20 d治療60 d 電刺激組24﹣1.08±0.771)﹣1.67±0.701) 水針組26﹣1.01±0.591)﹣1.52±0.631) 綜合組27﹣1.52±0.64﹣2.06±0.75

注:與綜合組比較1)＜0.05

3.3.4 各組治療前后SSA評(píng)分改善程度評(píng)分比較

表5提示,經(jīng)過20 d治療后,各組之間SSA差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,綜合組SSA變化程度優(yōu)于電刺激組及水針組(＜0.05)。但治療60 d后再次評(píng)估,雖然各組患者經(jīng)治療后SSA分值變化較大,但差值無顯著性差異。

表5 各組患者治療前后SSA評(píng)分差值比較 (±s,分)

表5 各組患者治療前后SSA評(píng)分差值比較 (±s,分)

組別例數(shù)治療20 d治療60 d 電刺激組24﹣5.08±3.491)﹣9.75±2.89 水針組26﹣5.31±3.921)﹣9.58±3.64 綜合組27﹣7.04±3.07﹣10.60±2.81

注:與綜合組比較1)＜0.05

經(jīng)過20 d治療后,Vitalstim電刺激、甲鈷胺穴位注射及二者綜合治療方法均能有效提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽水平。其中,Vitalstim電刺激、甲鈷胺穴位注射兩種治療方法療效相當(dāng),二者綜合治療方法優(yōu)于單一治療方法,提示二者治療作用有協(xié)同性。不過,在治療60 d后三者最終吞咽功能達(dá)到同一康復(fù)水平。提示及早應(yīng)用Vitalstim電刺激結(jié)合穴位注射治療腦卒中后吞咽障礙,能在短期內(nèi)迅速提高患者的吞咽功能,值得早期臨床應(yīng)用。

4 討論

正常生理性吞咽[14-15]包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期,吞咽活動(dòng)主要集中在口腔期和咽期,參與這兩個(gè)時(shí)期吞咽活動(dòng)肌肉主要有上下口輪匝肌、咬肌、頦下肌(包括二腹肌前腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌)、舌骨下肌群(包括喉帶肌、甲狀舌骨肌)等。吞咽的神經(jīng)控制包括3個(gè)部分[16],①皮質(zhì)高級(jí)中樞,存在多個(gè)腦區(qū),包括扣帶前回、中央回皮質(zhì)、島葉前部和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮質(zhì),主要是啟動(dòng)和調(diào)節(jié)自主吞咽,皮質(zhì)損傷引起的吞咽困難主要表現(xiàn)為咽反射延遲、吞咽啟動(dòng)不能、咽肌收縮力減弱或低位括約肌異常;②腦干吞咽中樞,主要是反射性控制和調(diào)節(jié)吞咽,腦干損傷造成吞咽啟動(dòng)高度延遲,喉上提和向前運(yùn)動(dòng)減退,環(huán)咽肌開放減退,食物滯留;③皮質(zhì)下傳入和傳出神經(jīng),包括迷走神經(jīng)背核、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核、面神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核、頸上神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng),皮質(zhì)下神經(jīng)損傷導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)的傳入、傳出傳導(dǎo)通路受損,造成口咽期吞咽困難。腦卒中患者[17]發(fā)生吞咽困難多因腦干或大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能受損,導(dǎo)致支配咽、喉、舌肌的運(yùn)動(dòng)功能障礙,使食物不能完成從口腔運(yùn)送到胃。

因?yàn)轭i部肌肉面積小、分類多,電刺激的定位十分困難,加上易引起喉痙攣,頸部電刺激在過去視為相對(duì)禁忌證,使其發(fā)展受到很多限制。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,電刺激目前已得到突破,并作為臨床上吞咽障礙常用的治療手段。目前已知,Vitalstim作為神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)療法是經(jīng)美國FDA認(rèn)證的設(shè)備[18-19]之一,其電刺激主要效應(yīng)為,NMES的電流通常在神經(jīng)進(jìn)入肌腹的地方(肌神經(jīng)接點(diǎn)或運(yùn)動(dòng)終板)產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化。李益飛等[20]則認(rèn)為神經(jīng)肌肉電刺激療法治療吞咽障礙的生物學(xué)效應(yīng)可能有以下幾點(diǎn),增加肌肉收縮蛋白的容積;增加氧化過程中酶的量;增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)量和體積;增加毛細(xì)血管密度;鍛煉效果的最佳化和維持,激發(fā)隨意運(yùn)動(dòng);改善肌肉能力和功能。

甲鈷胺注射液局部穴位注射[21-23]是康復(fù)科臨床常用的傳統(tǒng)治療手段之一,是針刺、穴位和藥物相結(jié)合的一種治療方法[24-26]。其作用原理[10,27]一是注射針頭對(duì)穴位周圍多種神經(jīng)感受器的興奮刺激作用,使穴位產(chǎn)生類似針刺的信號(hào),并通過不同的途徑激活穴位所在經(jīng)絡(luò)、臟腑功能,起到調(diào)節(jié)機(jī)體的作用;二是通過甲鈷胺對(duì)穴位局部組織進(jìn)行刺激,發(fā)揮甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng),促使神經(jīng)纖維的髓鞘化、突觸結(jié)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)功能發(fā)育和成熟,進(jìn)而使神經(jīng)細(xì)胞得到及時(shí)的修復(fù),軸突再生,功能代償。

本課題所選取的“吞咽穴[10]”乃自行命名的經(jīng)外奇穴,其解剖位置位于下頜角角前切跡面動(dòng)脈溝處,靠近手太陽小腸經(jīng)天容穴。其附近分布有面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)等神經(jīng),對(duì)二腹肌后腹、甲狀舌骨肌有著良好的支配作用,而此二肌肉是吞咽動(dòng)作的主要參與肌群之一。局部應(yīng)用甲鈷胺可能能良好地營養(yǎng)局部神經(jīng),增強(qiáng)局部吞咽肌功能,從而改善腦卒中患者的吞咽功能。從中醫(yī)學(xué)理論來講,應(yīng)用甲鈷胺“吞咽穴”穴位注射治療,可以刺激手太陽小腸經(jīng)經(jīng)氣,而手太陽小腸經(jīng)循經(jīng)大椎穴處與督脈相通入腦,腦絡(luò)得通,即達(dá)增強(qiáng)腦功能、改善吞咽之力。

本課題研究表明,甲鈷胺局部穴位注射結(jié)合神經(jīng)電刺激對(duì)于腦卒中后吞咽障礙療效顯著,操作方便,安全性能高,費(fèi)用低廉,值得基層醫(yī)院臨床應(yīng)用。但是,鑒于我院吞咽功能診斷金標(biāo)準(zhǔn)——吞咽X線電視透視檢查(VFSS)[3,5,28]尚未開展,此課題中觀測(cè)的指標(biāo)主觀性較強(qiáng),研究過程中缺乏客觀診斷及評(píng)估依據(jù)。并且,我們的研究對(duì)甲鈷胺穴位注射的作用機(jī)制、促腦功能類藥物的干預(yù)程度、吞咽功能的中樞或周圍康復(fù)機(jī)制等研究尚未開展,本文愿做拋磚引玉,期待上級(jí)醫(yī)院能進(jìn)行下一步深入研究。

本課題研究過程中得到北京天壇醫(yī)院王擁軍、潘岳松二位教授友情提供的改良洼田飲水評(píng)分表及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估表(SSA),論文撰寫過程中得到江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科許光旭教授的指點(diǎn),在此表示感謝!

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Randomized Trial of Acupoint Injection plus Nerve Electrical Stimulation for Deglutition Disorders After Cerebral Stroke

MA Fei-xiang, LI Wan-lang, ZHU Ying-ling.

The Third People’s Hospital of Yancheng,Yancheng 224002,China

Objective To observe the clinical efficacy of acupoint injection plus nerve electrical stimulation in treating deglutition disorders after cerebral stroke. Method Seventy-seven patients with deglutition disorders after cerebral stroke were randomized into an electrical stimulation group of 24 cases, a hydroacupuncture group of 26 cases, and a comprehensive group of 27 cases, to respectively receive Vitalstim electrical stimulation, acupoint injection of Mecobalamin, and both of the treatments, 5 d as a treatment course, with 2-day interval between two courses, for 4 courses in total. The modified water-drinking test and Standardized Swallowing Assessment (SSA) were adopted to evaluate the therapeutic efficacy before the intervention, after 20-day treatment, and after 60-day treatment, and the therapeutic efficacies were compared. Result The modified water-drinking test and SSA scores were significantly changed in the three groups after 20-day treatment compared with that before the intervention, and the scores in the comprehensive group were superior to that of the electrical stimulation group and hydroacupuncture group. However, on the 60th day, the scores were equivalent among the three groups. Conclusion The Vitalstim electrical stimulation and acupoint injection of Mecobalamin both can produce certain treatment effects for deglutition disorders after cerebral stroke; the two methods can work in a synergistic way and can boost the improvement of swallowing function.

Cerebral Stroke; Deglutition disorders; Hydroacupuncture; Standardized Swallowing Assessment; Modified water-drinking test; Vitalstim electrical stimulation;Post-stroke sequelae

1005-0957(2016)10-1170-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1170

2016-01-20

江蘇省鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(YK2014071)

馬飛翔(1983 - ),男,主治醫(yī)師,Email:63368533@qq.com

朱穎玲(1976 - ),女,副主任醫(yī)師,Email:zylbaby@163.com