宋豐軍,鄭士立,朱文宗,陳柄,奚經(jīng)巧,鄒曉靜,方君輝,劉海飛,葉必宏

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經(jīng)筋排刺電針對(duì)中風(fēng)后肩痛患者血清IL-6、TNF-a、NO水平及療效的影響

宋豐軍,鄭士立,朱文宗,陳柄,奚經(jīng)巧,鄒曉靜,方君輝,劉海飛,葉必宏

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院,溫州 325000)

目的 觀察經(jīng)筋排刺電針治療中風(fēng)后肩痛的療效及作用機(jī)制。方法 將80例患者隨機(jī)分為經(jīng)筋排刺組和常規(guī)針刺組,主要觀察治療前后簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分和血清IL-6、TNF-a及NO水平。結(jié)果 經(jīng)筋排刺電針治療和常規(guī)針刺治療中風(fēng)后肩痛,在簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分和血清IL-6、TNF-a、NO水平較治療前明顯降低,而經(jīng)筋排刺電針治療較常規(guī)針刺治療下降的水平更加顯著。結(jié)論 經(jīng)筋排刺電針治療中風(fēng)后肩痛的作用機(jī)制可能是降低血清IL-6、TNF-a、NO水平,減少或抑制了炎性因子的釋放,抑制了炎性反應(yīng),從而改善癥狀。

中風(fēng)并發(fā)癥;偏癱;肩痛;十二經(jīng)筋;針刺;電針;排刺;炎性因子

中風(fēng)是目前威脅人類生命和健康的主要疾病,具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)。近年來(lái),由于人口老齡化和中風(fēng)危險(xiǎn)因素上升,中風(fēng)患者發(fā)病率逐年增加且呈年輕化趨勢(shì),并且?guī)缀跛械闹酗L(fēng)患者都會(huì)留下各種不同程度的后遺癥,嚴(yán)重影響了患者的生活和工作。中風(fēng)后肩痛是中風(fēng)偏癱患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為5%～80%,國(guó)外發(fā)生率為16%～72%[1-3]。因?yàn)樯现珀P(guān)節(jié)的疼痛,致上肢活動(dòng)受限,夜間痛甚,翻身受限,嚴(yán)重影響了患者的睡眠,從而進(jìn)一步影響了患者的心理變化和第二天的康復(fù)治療。由于肩關(guān)節(jié)是上肢運(yùn)動(dòng)功能的中心,偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)特點(diǎn)是由近端至遠(yuǎn)端的過(guò)程,若病情遷延不愈,則出現(xiàn)肩胛肌肌肉萎縮,肩手關(guān)節(jié)孿縮,造成不可逆變,引起肩關(guān)節(jié)生理功能的喪失,將致使整個(gè)上肢功能的偏廢[4]。引起中風(fēng)后肩痛的原因很復(fù)雜,但近年研究表明[5-6],外周與中樞免疫系統(tǒng)的激活參與了神經(jīng)病理性疼痛的過(guò)程,其中細(xì)胞因子是聯(lián)系神經(jīng)-免疫反應(yīng)的關(guān)鍵分子,參與了疼痛的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。我們采用經(jīng)筋排刺法電針治療中風(fēng)后肩痛療效較好[7],因此,我們觀察了該療法對(duì)中風(fēng)后肩痛患者血清IL-6、TNF-a及NO的影響,并初步探討其作用機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究患者皆為我院康復(fù)科2011年1月至2013年3月的住院患者,按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇中風(fēng)后肩痛80例,按照隨機(jī)數(shù)字表分為筋經(jīng)排刺組和常規(guī)針刺組,每組40例。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1995年全國(guó)腦血管意外會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)顱CT和/或MRI掃描證實(shí)為腦卒中及腦卒中后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1995年全國(guó)腦血管意外會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者并伴肩關(guān)節(jié)疼痛。②年齡在70歲以下。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中前已有肩關(guān)節(jié)周?chē)撞∈坊蛄?xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位患者。②伴丘腦綜合征患者。③伴重度失語(yǔ)及認(rèn)知功能障礙。④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全患者。⑤患者有其他原因如暈針、乙醇過(guò)敏、凝血功能障礙等不能行針灸治療者。⑥未按規(guī)定治療,無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 經(jīng)筋排刺組

患者取坐位,取患側(cè)陽(yáng)明經(jīng)臂臑至巨骨為第1線,少陽(yáng)經(jīng)臑會(huì)到肩髎為第2線,太陽(yáng)經(jīng)肩貞下2寸到天宗為第3線,太陰經(jīng)云門(mén)到天府為第4線,厥陰經(jīng)天池上2寸到天泉為第5線,曲池、外關(guān)、合谷。常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針,在每一線上相隔1寸即直刺1針,針刺后輕輕捻轉(zhuǎn)5～7次,使患者稍有針感即可,外關(guān)、合谷選用0.25 mm×25 mm不銹鋼毫針直刺,針刺后提插捻轉(zhuǎn)的頻率和幅度略大于前面的操作,使患者產(chǎn)生的針感較強(qiáng)。然后接KWD808-Ⅰ型電針治療儀,每一線選兩穴位接一組線,外關(guān)、合谷接一組線,選擇連續(xù)波,頻率0～10 Hz,強(qiáng)度2～4 mV,以患者能耐受為度。有條件的可加TDP照射。

2.2 常規(guī)針刺組

患者取坐位或平臥位,取患側(cè)肩前、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷。常規(guī)消毒后,選用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針,直刺,提插捻轉(zhuǎn)得氣后接KWD808-Ⅰ型電針治療儀,選擇連續(xù)波,頻率0～10 Hz,強(qiáng)度2～4 mV,以患者能耐受為度。有條件的可加TDP照射。

以上治療每日1次,1星期治療5次,10次為1個(gè)療程。2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分

該表包括疼痛分級(jí)指數(shù)評(píng)定(PRI)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)3項(xiàng)。

3.1.2 血清IL-6、NO及TNF-a水平

兩組分別在治療前和治療后晨空腹取肘靜脈血3～5 mL,置于真空采血管中,以3000 r/min離心10 min,然后于﹣20℃下冰箱保存待測(cè)。采用放射免疫分析法測(cè)定血清細(xì)胞因子TNF-a、血清IL-6含量,采用硝酸還原酶法測(cè)定血清NO代謝物NO2和NO3的含量來(lái)間接顯示NO水平,試劑盒購(gòu)自上海滬峰生物技術(shù)有限公司,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明統(tǒng)一專人操作。

3.2 質(zhì)量控制、患者安全性及依從性

本課題組多次組織實(shí)際操作者進(jìn)行培訓(xùn)與溝通,對(duì)納入病例的選擇、觀察指標(biāo)及針刺取穴、方法、角度、深度等盡可能做到操作的一致性,盡可能避免過(guò)多的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)痕跡。對(duì)參與的患者做了深入的解釋說(shuō)明,盡可能消除患者的疑惑和對(duì)治療的不信任感。對(duì)各組治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)特別是針刺操作中,如暈厥、皮損等,進(jìn)行如實(shí)記錄,并對(duì)其原因進(jìn)行分析。最后的資料匯總分析由課題第一負(fù)責(zé)人來(lái)完成。

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

目前國(guó)內(nèi)尚未有統(tǒng)一的療效評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn),由于此病凸顯在肩痛這個(gè)癥狀上,因此我們以疼痛是否消失為療效判定的主要基準(zhǔn),參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)》中關(guān)于疼痛和肩痛及其相關(guān)文獻(xiàn),自擬以下療效標(biāo)準(zhǔn)。

痊愈:肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失,PRI、VAS、PPI積分值為0。

顯效:肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀基本緩解,活動(dòng)時(shí)有疼痛, PRI、VAS、PPI積分值較治療前均下降70%。

好轉(zhuǎn):肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯減輕,活動(dòng)時(shí)有疼痛, PRI、VAS、PPI積分值較治療前均下降≥30%。

無(wú)效:癥狀稍有改善,或改善不明顯,PRI、VAS、PPI積分值下降＜30%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 參與數(shù)量者分析

經(jīng)筋排刺組與常規(guī)針刺組中無(wú)病例退出,皆納入分析。

3.5.2 兩組治療前后簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分比較

兩組治療前后簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.001),提示筋經(jīng)排刺與常規(guī)針刺對(duì)中風(fēng)后肩痛有較好的治療效果,而筋經(jīng)排刺組效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(＜0.001)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分比較????????(±s,分)

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分比較????????(±s,分)

組別例數(shù)時(shí)間PRIVASPPI總分 經(jīng)筋排刺組40治療前3.07±0.954.68±1.342.29±0.6610.05±2.61 治療后1.20±0.991)2)1.99±0.611)2)0.69±0.201)2)4.30±1.571)2) 常規(guī)針刺組40治療前3.21±1.114.72±0.312.22±0.799.55±2.78 治療后2.10±0.891)3.32±0.981)1.07±0.361)6.39±1.991)

注:與同組治療前比較1)＜0.001;與常規(guī)針刺組比較2)＜0.001

3.5.3 兩組治療前后血清IL-6、NO及TNF-a水平比較

兩組治療前后血清IL-6、NO及TNF-a水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.001),提示筋經(jīng)排刺與常規(guī)針刺對(duì)中風(fēng)后肩痛的炎性止痛因子有明顯的抑制作用,而筋經(jīng)排刺組效果明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組(＜0.001)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、NO及TNF-a水平比較?(±s)

表3 兩組治療前后血清IL-6、NO及TNF-a水平比較?(±s)

組別例數(shù)時(shí)間IL-6(pg/mL)TNF-a(ng/mL)NO(mmol/mL) 經(jīng)筋排刺組40治療前90.58±24.7130.72±8.1144.17±9.81 治療后43.22±19.211)2)13.19±7.231)2)20.54±7.211)2) 常規(guī)針刺組40治療前91.09±19.8129.68±8.3142.22±0.79 治療后58.27±21.471)19.11±7.581)29.04±7.691)

注:與同組治療前比較1)＜0.001;與常規(guī)針刺組比較2)＜0.001

3.5.4 兩組臨床療效比較

經(jīng)筋排刺組總有效率為95.0%,常規(guī)針刺組總有效率為87.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01),詳見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較??????(例)

注:與常規(guī)針刺組比較1)＜0.01

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏癱早期[8],肩胛帶肌肉癱瘓,肌張力降低,不正確的擺放姿勢(shì),或錯(cuò)誤的鍛煉方法,或錯(cuò)誤的肢體運(yùn)用等,上肢向下拖垂,使盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過(guò)度牽拉,肩袖肌、前鋸肌和斜方肌上部(伸頸肌和肩胛提肌)不再支持肩胛帶而下垂和下旋。大多數(shù)偏癱患者在經(jīng)過(guò)短暫的弛緩期后即進(jìn)入痙攣期,背闊肌、菱形肌和肩胛提肌的痙攣致使肩胛骨內(nèi)旋內(nèi)收,使肩關(guān)節(jié)處于相對(duì)的外展位,加上關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛,一般在4星期左右會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位。隨著痙攣的加重,尤其是肩胛下肌和胸大肌的痙攣導(dǎo)致肱骨的內(nèi)收、內(nèi)旋,破壞了肩關(guān)節(jié)外展時(shí)所必需的肩肱節(jié)律,長(zhǎng)時(shí)間的肌肉緊張和牽拉痙攣的肌肉以及在肩內(nèi)旋位下的不正確的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均會(huì)使肱骨頭、喙肩韌帶以及軟組織之間產(chǎn)生摩擦、壓迫,刺激了軟組織中高度密集分布的神經(jīng)感受器而致肩痛[9-11]。

經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚于筋肉關(guān)節(jié)的體系,是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng),起于四肢末端,結(jié)聚于關(guān)節(jié)、骨骼,走向軀干頭面,具有聯(lián)綴四肢關(guān)節(jié),維絡(luò)周身,約束骨骼,屈伸關(guān)節(jié),主司運(yùn)動(dòng)的功能。太陰經(jīng)筋、厥陰經(jīng)筋、少陰經(jīng)筋、太陽(yáng)經(jīng)筋、陽(yáng)明經(jīng)筋、少陽(yáng)經(jīng)筋均在肩部結(jié)聚。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,中風(fēng)后肩痛屬于經(jīng)筋病范疇,其病位在經(jīng)筋[12-13]?！峨y經(jīng)·五十八難》:“人身皮內(nèi)之肌,俗名肥肉,肥肉內(nèi)夾縫中有紋理,名曰腠理,又內(nèi)為瘦肉,瘦肉兩頭生筋,筋與瘦肉為一體,皆附骨之物也,故邪犯瘦肉,則入筋而骨節(jié)疼痛。”《靈樞·衛(wèi)氣失?！?“筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng),無(wú)左無(wú)右,候病所在?！彼?《靈樞·經(jīng)筋》:“治以燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為腧?！睏钌仙圃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》注:“言筋,但以筋之所痛之處,即為孔穴,不必要須依諸輸也。以筋為陰陽(yáng)氣之所資,中無(wú)有空,不得通于陰陽(yáng)之氣上下往來(lái),然邪入腠襲筋為病,不能移輸,遂以病居痛處為輸,故曰筋者無(wú)陰無(wú)陽(yáng)無(wú)左無(wú)右以候痛也?！惫手酗L(fēng)后肩痛的針灸治療以局部取穴為原則。

排刺是指在治療部位,依據(jù)一定的取穴規(guī)律,以一定的間距相對(duì)密集的取穴針刺,使之排列成行的多針刺法,其特點(diǎn)是治療范圍大,刺激量大。排刺在針灸臨床中的應(yīng)用較為多見(jiàn),一般用于治療經(jīng)筋病,以局部治療為主,沿經(jīng)脈循行(病變部位的走向)進(jìn)行排刺治療,以增加調(diào)理經(jīng)脈氣血的作用,增強(qiáng)治療效果[14-19]。我們?cè)诩绮康年?yáng)明經(jīng)筋、少陽(yáng)經(jīng)筋、太陽(yáng)經(jīng)筋、太陰經(jīng)筋、厥陰經(jīng)筋進(jìn)行排刺,針刺較多,刺激量較大,可產(chǎn)生較好的針刺疊加效應(yīng),對(duì)肩胛帶肌群進(jìn)行一個(gè)刺激,改善肩胛帶肌群的血液循環(huán),恢復(fù)或部分恢復(fù)了肩肱節(jié)律;同時(shí)陰陽(yáng)經(jīng)同取,理在疏通肩部的經(jīng)脈氣血的瘀滯,重建肩周的氣血陰陽(yáng)平衡和肩肱節(jié)律,達(dá)到陰平陽(yáng)秘,從而有效緩解癥狀。

TNF-a是由單核-巨噬細(xì)胞分泌的一種多肽細(xì)胞因子,是參與多種生理和免疫反應(yīng)過(guò)程中的重要介質(zhì),它同其它細(xì)胞因子一起參與維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等生理過(guò)程,同時(shí)又介導(dǎo)感染、創(chuàng)傷及免疫應(yīng)答反應(yīng);IL-6為一種多效應(yīng)的細(xì)胞因子,可刺激炎性細(xì)胞聚集、激活和炎性遞質(zhì)的釋放,促進(jìn)炎癥過(guò)程。正常情況下,血清中存在著較低水平的TNF-a,在外傷、炎癥等應(yīng)激條件下水平會(huì)迅速增加,適當(dāng)?shù)脑黾訒?huì)對(duì)機(jī)體的防御功能起保護(hù)作用,而過(guò)度的增高會(huì)引起機(jī)體的病理性損傷,故TNF-a具有雙重的生物學(xué)作用,一方面是機(jī)體免疫防護(hù)的重要介質(zhì);另一方面則可以參與機(jī)體的免疫病理?yè)p傷[20]。IL-6和TNF-a均是重要的促炎性細(xì)胞因子,是特異性免疫應(yīng)答與急性炎癥反應(yīng)之間的一種重要介質(zhì),TNF-a可以啟動(dòng)炎癥反應(yīng),誘導(dǎo)IL-6的產(chǎn)生,并上調(diào)IL-6的水平,IL-6又可反過(guò)來(lái)對(duì)TNF-a進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié),同時(shí)TNF-a也可上調(diào)黏附分子的表達(dá),它們相互作用,相互影響均加重組織的損傷和炎癥[21-22]。NO是一種具有復(fù)雜的生物效應(yīng)的活性氮介質(zhì),是一種重要的內(nèi)源性細(xì)胞因子,也是一種極不穩(wěn)定的生物自由基氣體,它以硝酸根和亞硝酸根的形式存在于細(xì)胞內(nèi)、外液中而喪失生理活性,NO是由一氧化氮合成酶(NOS)催化L-精氨酸生成,根據(jù)其存在部位及作用機(jī)理的不同可分為內(nèi)源型、神經(jīng)元型和誘導(dǎo)型,NO作為生物活性分子參與了許多疾病的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[23]。NO在關(guān)節(jié)炎發(fā)病過(guò)程中是重要的炎癥介質(zhì),高濃度的NO能抑制軟骨細(xì)胞增殖,通過(guò)多條途徑誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡,能抑制軟骨細(xì)胞合成軟骨基質(zhì),導(dǎo)致軟骨組織破壞,促使骨關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)展。軟骨細(xì)胞的凋亡與NO水平的升高相關(guān),抑制NO的產(chǎn)生,可抑制凋亡的產(chǎn)生[24-25]。

從本研究結(jié)果來(lái)看,經(jīng)筋排刺電針治療和常規(guī)針刺治療中風(fēng)后肩痛,在簡(jiǎn)明麥吉爾疼痛量表評(píng)分及血清IL-6、TNF-a、NO水平較治療前明顯降低,而經(jīng)筋排刺電針治療較常規(guī)針刺治療下降的水平更加顯著。

綜上所述,經(jīng)筋排刺電針中風(fēng)肩痛的作用機(jī)制可能是降低血清IL-6、TNF-a、NO水平,減少或抑制了炎性因子的釋放,抑制了炎性反應(yīng),使肩痛的癥狀減輕和消除。

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Effect of Muscle-region Alignment Electroacupuncture in Treating Post-stroke Shoulder Pain and on the Levels of Serum IL-6, TNF-a, and NO

SONG Feng-jun, ZHENG Shi-li, ZHU Wen-zong, CHEN Bing, XI Jing-qiao, ZOU Xiao-jing, FANG Jun-hui, LIU Hai-fei, YE Bi-hong.

Wenzhou Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University, Wenzhou 325000,China

Objective To observe the therapeutic efficacy and action mechanism of muscle-region alignment electroacupuncture in treating post-stroke shoulder pain. Method Eighty patients were randomized into a muscle-region alignment needling group and a conventional acupuncture group. The Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), and serum levels of IL-6, TNF-a, and NO were majorly observed before and after the treatment. Result The muscle-region alignment electroacupuncture and conventional acupuncture both obviously reduced the SF-MPQ score and down-regulated the serum levels of IL-6, TNF-a, and NO, and the decreases by the muscle-region alignment electroacupuncture were more significant than that by the conventional acupuncture. Conclusion The action of muscle-region alignment electroacupuncture in treating post-stroke shoulder pain is plausibly by down-regulating serum levels of IL-6, TNF-a, and NO, reducing or inhibiting the production of inflammatory factors and restraining inflammation.

Post-stroke complications; Hemiplegia; Shoulder pain; Musculature of 12 meridians; Acupuncture; Electroacupuncture; Alignment acupuncture; Inflammatory factors

1005-0957(2016)10-1158-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.10.1158

2016-02-20

浙江省溫州市科技局資助項(xiàng)目(y20110267);浙江省中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目(2012-XK-A30);浙江省溫州市高級(jí)人才研修培育項(xiàng)目(2013年)

宋豐軍(1973 - ),男,主任醫(yī)師,研究方向?yàn)槟X血管疾病及頸腰椎病的防治