吳玨婷　陳波蓓　高金建　黃賽瑜　陳如如　馮博孩　施云斌　陳思　項海杰

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·臨床研究·

卡哈切跡在兒童分泌性中耳炎診斷中的意義

吳玨婷陳波蓓高金建黃賽瑜陳如如馮博孩施云斌陳思項海杰

目的探討純音聽閾圖中卡哈切跡(CN)在兒童分泌性中耳炎(OME)診斷中的意義。方法回顧分析81例(153耳)OME住院患兒的臨床資料。收集術前純音測聽圖結(jié)果，根據(jù)CN存在與否、平均氣導聽閾以25 dB為界、骨氣導差以30 dB為界分組，分析CN、平均氣導聽閾及骨氣導差在推測中耳積液性質(zhì)中的意義。結(jié)果CN存在率為32.7%(50耳)，其中47耳證實為黏液，與無CN耳相比積液明顯黏稠，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。平均氣導聽閾>25 dB較≤25 dB組積液黏度高，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。骨氣導差>30 dB組積液黏稠，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)。結(jié)論CN存在耳積液黏稠。OME患兒術前行純音測聽，同時結(jié)合CN存在與否，可以幫助推斷積液性質(zhì)，進行早期手術干預。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：258-261)

分泌性中耳炎；卡哈切跡；聽力下降；骨氣導差；診斷方法；中耳積液

分泌性中耳炎(otitis media with effusion, OME)是指不伴有急性中耳炎癥狀、體征的中耳非化膿性積液疾病[1]。以小兒多發(fā)，約80%的兒童在10歲前患病。近1/3可復發(fā)，5%～10%的患兒病程可持續(xù)1年以上[2-3]?；純撼Ｒ蛉狈蚀_主訴，加之耳道狹窄、塌陷等原因，鼓氣耳鏡難以估計中耳情況，易延誤診斷。因此，OME的診斷常需要聽力學檢查?？ü雄E(Carhart notch,CN)是指純音聽閾圖中骨導曲線在0.5～4 kHz頻率范圍呈“V”形下降[4-5]，最初發(fā)現(xiàn)于耳硬化癥[6]，亦可見于中耳積液。本研究旨在通過術前純音測聽及其CN情況判斷中耳積液性質(zhì)，從而指導臨床采取相應的治療方法。

1　資料與方法

1.1資料2010年6月～2015年2月本科收治的OME住院患兒81例(153耳)，其中男性41例、女性40例；年齡3～14歲，平均(6.56±2.49)歲；雙耳72例、單耳9例。

病例入選標準：參照美國2004年及我國2008年《兒童中耳炎診斷和治療指南》行鼓膜置管術的OME患兒[3,7]。病例排除標準[4,8]：既往有鼓膜置管術史或同時行腺樣體切除術；與遺傳有關的綜合征；顱面部發(fā)育異常(包括腭裂)；感音神經(jīng)性及混合性聽力下降；存在中耳炎并發(fā)癥；免疫缺陷；年齡<3歲或>14歲。

1.2方法聽力學檢查均在測聽室內(nèi)進行，測聽室本底噪聲≤30 dB(A)。

1)純音測聽。采用Madsen Orbiter 622 Conera型臨床聽力計(丹麥)，校準后使用。測試0.25、0.5、1、2、4、8 kHz頻率處的純音氣導聽閾，0.25、0.5、1、2、4 kHz頻率處的純音骨導聽閾，計算0.5～4 kHz氣骨導平均聽閾，并記錄平均氣骨導差。CN是指骨導在0.5～4 kHz頻率區(qū)域內(nèi)任一頻率閾值較其他頻率相比至少降低10 dB[4-5]。分組情況：①平均氣導聽閾以25 dB為界分為2組；②氣骨導差按照≥30 dB及<30 dB分為2組；③根據(jù)CN存在與否分為2組。

2)中耳積液記錄。根據(jù)術中所見將積液性質(zhì)分為漿液和黏液，并記錄。漿液定義為淡黃色或透明的水樣液體；液體黏度高難以吸出則認為是黏液[9]。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0軟件，2組計量資料間比較用獨立樣本t檢驗；分類資料用χ2檢驗進行分析。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1患兒資料統(tǒng)計積液性質(zhì):漿液28耳、黏液125耳。所有患兒均能較好地配合完成游戲測聽及純音聽力測試。平均氣導聽閾為(36.5±11.6)dB，平均氣骨導差為(35.7±11.4)dB。

2.2CN、平均氣導聽閾、氣骨導差與積液性質(zhì)的關系

1)本組患兒中，CN的陽性率為32.7%(50耳)，包括單耳8例、雙耳21例；CN最常見于2 kHz頻率處(30耳)。47耳術中證實積液性質(zhì)為黏液，CN存在耳積液性質(zhì)黏稠，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.006)。CN存在耳的平均氣導聽閾、平均氣骨導差值均比無CN耳稍高，但差異不明顯。

2)123耳的氣導聽閾>25 dB。術中107耳證實存在黏液(86.9%)，其中59耳存在中度聽力損失。平均氣導聽閾>25 dB耳的積液黏稠，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。同時發(fā)現(xiàn)氣導聽閾>25 dB組中，88%耳為CN陽性。

3)氣骨導差>30 dB組108耳中，94耳術中證實積液較黏稠，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.008)，且氣骨導差>30 dB組中有76%耳存在CN。

4)此外，患兒性別、年齡、病程、平均氣導聽閾、平均氣骨導差同中耳積液性質(zhì)差異無統(tǒng)計學意義。

以上詳見表1、2。

表1　OME患兒中耳積液性質(zhì)

注：a示2組差異有統(tǒng)計學意義

表2　CN與平均氣導聽閾、氣骨導差的關系

3　討論

OME是兒童最常見的耳科疾病，病程隱匿，是造成兒童聽力下降最常見的誘因。其半數(shù)以上繼發(fā)于急性中耳炎。OME的誘因包括咽鼓管功能障礙、感染、變態(tài)反應、原發(fā)性纖毛運動障礙等[1]。臨床上考慮OME患者術中證實無積液的概率為6%～44%[10-11]。作為診斷金標準的鼓膜穿刺或切開因具有創(chuàng)傷性，極少應用于患兒的術前診斷。此外，兒童OME存在一定的自愈性。據(jù)統(tǒng)計，OME患兒6個月后的自愈率為42%，1年后為33%[12]。因此，采用有效的方法判斷中耳積液性質(zhì)，通過準確預測中耳積液性質(zhì)對嚴格掌握手術指征及疾病的恢復有重要意義。

OME以中耳積液和聽力下降為主要特征，故純音測聽能很好地反映患兒各頻率氣導及骨導閾值，因此純音測聽是否出現(xiàn)聽力下降及氣骨導差是判斷傳導性聾的重要標志。聽力在正常范圍且不愿接受手術治療的OME兒童需每3～6個月隨訪聽力，而對于中度以上聽力損失(>40 dB HL)的兒童建議行鼓膜置管術[13]。聽力測試結(jié)果的準確性需要訓練有素的聽力師以及患兒的配合。本研究選取配合度較高的患兒入組,并根據(jù)不同年齡及配合情況選擇相應的測聽方式。對3～6歲患兒采用游戲測聽，6～14歲患兒行純音測聽檢查，結(jié)果可靠。

OME聽力損失最主要表現(xiàn)為傳導性聽力下降，也可有混合性及感音神經(jīng)性聽力下降。其引起的感音神經(jīng)性聾骨導下降最常見于4 kHz頻率處，表現(xiàn)為至少連續(xù)2個相鄰頻率骨導閾值下降[14]；而CN多數(shù)表現(xiàn)為單個頻率骨導閾值下降，最常見于2 kHz處。本文CN存在耳中，2 kHz占60%，CN所在頻率骨導聽閾與其他頻率相差至少10 dB，故易于區(qū)分，并由此排除感音性神經(jīng)聽力下降。

本組檢測結(jié)果顯示，153耳中50耳存在CN(32.7%)，與Ahmad等[5]的研究結(jié)果相似(26%)。其研究闡明，積液與CN存在、鼓室導抗圖類型及術后骨導閾值改善有相關性。CN對于中耳積液性質(zhì)的判斷無預測價值，但發(fā)現(xiàn)2/3的CN耳存在黏液或中耳黏膜異常，也提示CN存在可以預測鼓室狀況。Kumar等[15]對50例OME患兒的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，CN存在高度預測鼓室液體性質(zhì)，CN陽性耳中積液黏稠而陰性耳積液稀薄，與本實驗結(jié)果一致。本組50耳存在CN，其中有47耳為黏液，僅3耳為漿液，CN存在耳積液性質(zhì)明顯黏稠。此3例漿液耳CN頻率均存在于4 kHz處，而4 kHz處氣骨導差常欠穩(wěn)定，可能與氣骨導的可變性、骨導振子位置不同的聲學輻射等相關。Kumar等[15]的報道還認為，CN對于中耳積液的陽性預測值為87.4%，高于B型圖(68.4%)或氣骨導差>30 dB(76.8%)。Shishegar等[4]提出，CN存在與鼓膜表現(xiàn)相關而與中耳積液性質(zhì)無關；但其研究發(fā)現(xiàn),CN存在證實中耳積液的敏感度高達97.8%，特異度較低，也推薦CN為常規(guī)術前檢查觀察指標。

有研究[16]發(fā)現(xiàn)，聽力下降程度與積液性質(zhì)相關。本文黏液耳平均氣導聽閾、平均氣骨導差稍高于漿液耳，差異未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義。123耳氣導聽閾>25 dB，其中86.9%存在黏液，中度及以上聽力損失59耳。氣骨導差>30 dB組有108耳，94耳積液較黏稠。聽閾>25 dB、氣骨導差>30 dB耳的積液黏稠，差異存在統(tǒng)計學意義，與Kumar等[17]的研究結(jié)果相同，提示積液性質(zhì)與聽力損失具有密切關系。50耳CN陽性耳中亦有44耳聽力損失>25 dB，有38耳氣骨導差>30 dB，且CN耳平均氣導聽閾、平均氣骨導差比無CN耳稍高，說明可以根據(jù)CN初步了解聽力損失情況。

此外，對于主觀配合較差、年齡較小的患兒，也需適當結(jié)合聲導抗測試及顳骨CT等客觀結(jié)果分析診斷。聲導抗可以探測中耳是否存在積液，并能客觀有效地診斷和檢測中耳狀態(tài)[17]。尤其是平坦型鼓室圖與中耳積液的相關性為85%～100%。本文153耳中，B型圖有127耳，85.8%為黏液，低于CN耳黏液率(94%)，但聲導抗不能反映患兒的聽力水平，而純音測聽可更直觀、量化地反映患兒聽力損失程度，能廣泛用于OME兒童聽力隨訪及提供手術參考。另一方面，關于OME積液黏度檢測鮮有報道。本文僅根據(jù)術中積液性狀來評判黏度，此項標準有待研究完善。

OME引起患兒聽力下降，導致語言-言語發(fā)育遲緩，進而影響日常學習和生活質(zhì)量。術前早期明確診斷，并選擇相應的干預措施顯得尤為重要。本文發(fā)現(xiàn)聽閾圖中CN存在耳積液黏稠，可以為OME患兒提供手術參考。

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(本文編輯楊美琴)

Predictive role of Carhart notch in assessing the viscosity of middle ear effusion

WUJue-ting,CHENBo-bei,GAOJin-jian,HUANGSai-yu,CHENRu-ru,FENGBo-hai,SHIYun-bin,CHENSi,XIANGHai-jie.

DepartmentofOtolaryngology,theSecondAffiliatedHospital&YuyingChildren’sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325027,ChinaCorresponding author: CHEN Bo-bei, Email: wzbobei@126.com

ObjectiveTo explore the predictive role of the audiometric Carhart notch (CN) in assessing the viscosity of middle ear fluid in children with otitis media with effusion (OME) prior to surgical intervention. MethodsInformation concerning presence of CN, characteristics of middle ear fluid, preoperative pure-tone average hearing level and air-bone gap results were obtained and the relationship between these factors were analyzed. ResultsThe incidence of CN was 32.7% (50 ears). The viscosity of middle ear effusion in CN positive ears was higher(P=0.006). The viscosity of middle ear effusion in ears with average hearing level>25 dB tended to be thicker than those ≤25 dB, and the difference was significant(P=0.001). The association between the size of the air-bone gap and the viscosity of middle ear fluid was also significant withP=0.008. ConclusionsThe nature of the effusion in the CN positive ears was thick. Preoperative tympanometric and audiometric variables, CN in particular, may contribute to estimating the viscosity of middle ear fluid so as to be a reference in terms of surgical intervention.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:258-261)

Otitis media with effusion; Cahart notch; Hearing loss; Air-bone gap; Diagnosis methods; Middle ear effusion

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院附屬育英兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科溫州325027

陳波蓓(Email: wzbobei@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.008

2016-01-15)