陳樂　張明　周梁　吳海濤　陳小玲　林岳鑫　邵駿　魏春生　王紓宜

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·臨床研究·

CO2激光治療聲帶白斑療效分析△

陳樂張明周梁吳海濤陳小玲林岳鑫邵駿魏春生王紓宜＊

目的探討顯微喉鏡下CO2激光治療聲帶白斑的臨床療效。方法回顧分析2013年1月～2014年12月在本院行顯微喉鏡下CO2激光治療的144例聲帶白斑病例的療效。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月。結(jié)果108例經(jīng)1次手術(shù)，34例經(jīng)2次及多次手術(shù)后效果顯著，未發(fā)生癌變；2例經(jīng)多次手術(shù)后發(fā)生癌變。結(jié)論顯微喉鏡下CO2激光是治療聲帶白斑有效的手術(shù)方式。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：262-263， 266)

聲帶；黏膜白斑；CO2激光手術(shù)

聲帶白斑又稱為喉白斑，是一種喉黏膜上皮角化增生性病變。目前，具體病因尚不明確，臨床上以聲嘶為主要癥狀，隨病情發(fā)展而加重。通過喉鏡檢查可見聲帶表面或其邊緣有大小為數(shù)毫米的白色斑塊狀或斑片狀病變。輕癥患者聲帶白斑邊緣清楚，并稍高于黏膜表面；重癥患者則呈疣狀或顆粒狀，并伴有糜爛性病變[1]。臨床上對藥物保守治療無效的病例主要采取手術(shù)清除病變組織。顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)作為一種新的手術(shù)方式以其精確性高、損傷小、止血效果好、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，越來越被重視[2]。本院近年來對藥物保守治療無效的聲帶白斑患者均采用顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)，效果良好。

1　資料與方法

1.1資料選擇2013年1月～2014年12月于本院就診，藥物保守治療無效后接受顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)的144例聲帶白斑患者，其中男性138例、女性6例；發(fā)病年齡25～81歲，中位年齡56歲；主要癥狀均為聲嘶；病程2周～4年。男性患者均有吸煙或飲酒史，女性患者均無吸煙或飲酒史。喉鏡檢查見聲帶表面有白色或灰白色斑片狀隆起，位于單側(cè)聲帶者77例(左側(cè)35例、右側(cè)42例)，雙側(cè)聲帶者67例。經(jīng)門診藥物治療1～2個(gè)月，病變持續(xù)存在或進(jìn)展。

1.2方法經(jīng)口氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。采用Zeiss S88手術(shù)顯微鏡(德國)和LUMENIS UltraPulse Encore CO2激光機(jī)(美國)，在顯微喉鏡下行CO2激光手術(shù)切除病變。經(jīng)口完全暴露喉腔后，在聲門下置鹽水紗條保護(hù)麻醉插管氣囊和正常組織。調(diào)節(jié)耦合CO2激光的顯微鏡顯示手術(shù)區(qū)域，調(diào)節(jié)激光工作距離與顯微鏡焦距相匹配。術(shù)中可將生理鹽水注入聲帶黏膜下的淺固有層內(nèi)，增加固有層淺層的液體量，減少激光熱傳導(dǎo)對聲韌帶的損傷。激光功率為2～8 W。在距病變邊緣1～2 mm處以CO2激光沿聲帶表面切開黏膜，顯微喉鉗提起切開的黏膜邊緣，在黏膜下將病灶處黏膜及其周邊黏膜一并切除至黏膜固有層。術(shù)中注意保護(hù)聲韌帶及病變周圍正常的聲帶黏膜。

2　結(jié)果

患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查喉鏡,隨后根據(jù)病情決定復(fù)查頻率。所有患者術(shù)后隨訪12～36個(gè)月。病理分別為聲帶黏膜鱗狀上皮增生，部分區(qū)域上皮伴有不同程度的不典型增生(表1)。108例(108/144, 75.0%)接受1次手術(shù)；25例(25/144, 17.4%)接受2次手術(shù)；11例(11/144，7.6%)接受3次及多次手術(shù)，其中2例(2/144，1.4%)發(fā)生癌變(1例為第4次術(shù)后第23個(gè)月活檢病理證實(shí)，后行喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)；1例為第4次術(shù)后第10個(gè)月活檢病理證實(shí)，后行全喉切除術(shù))，目前生存情況尚可。

表1　接受不同次數(shù)手術(shù)患者的病理類型(n)

3　討論

聲帶白斑的病因與發(fā)病機(jī)制迄今尚未明確，一般認(rèn)為長期煙酒嗜好為本病的主要誘因[3-4]，也有學(xué)者[5-6]認(rèn)為咽喉反流可能作為一種協(xié)同因素與聲帶白斑存在關(guān)聯(lián)。表明局部的長期慢性刺激是導(dǎo)致聲帶黏膜病變的重要原因，可引起細(xì)胞異常的分化和增殖[7-8]。在本組病例中，138例男性患者均有長期吸煙或飲酒嗜好。

聲帶白斑病理上根據(jù)其鱗狀細(xì)胞非典型增生的有無及程度分為不伴非典型增生型，伴輕度、中度和重度非典型增生型4種。Weller等[9]通過Meta分析總結(jié)了9項(xiàng)研究中的940例喉部不典型增生患者的資料，顯示總惡變率為14.0%，平均惡變時(shí)間為5.8年。在本組病例中，總惡變率為1.4%(2/144)。這2例患者喉鏡檢查顯示病變分別位于左聲帶或右聲帶前中2/3；且這2例患者初次手術(shù)病理均為黏膜鱗狀上皮不規(guī)則增生，部分區(qū)域呈中至重度不典型增生，小區(qū)癌變可疑。均于第4次手術(shù)病理證實(shí)癌變。考慮癌變與聲帶白斑的范圍和異型增生的程度有關(guān)[10]。本組病例癌變率較低或與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

由于目前尚無可靠的指標(biāo)用于判斷聲帶白斑的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，對于藥物保守治療無效甚至繼續(xù)發(fā)展的病例，越來越多的學(xué)者認(rèn)為，早期干預(yù)可阻斷聲帶白斑發(fā)生惡變的病理學(xué)基礎(chǔ)，使其向良性轉(zhuǎn)歸。聲帶白斑手術(shù)治療的目的是，既要徹底清除病變以減少復(fù)發(fā)，又要盡可能保留喉部正常組織，防止喉狹窄。聲帶黏膜剝脫術(shù)是以往治療聲帶白斑的常用手術(shù)方式。該手術(shù)雖能取得不錯(cuò)的療效，但往往不能完整切除病變且術(shù)中止血困難。與之相比較，激光手術(shù)不但能取得更好的療效，而且操作更為便捷、準(zhǔn)確、損傷小[11]。顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢目前已成為治療聲帶白斑的首選，并在國內(nèi)外得到了普及。由于激光提供了準(zhǔn)確、精細(xì)的手術(shù)切除和止血功能，結(jié)合顯微器械的應(yīng)用和穩(wěn)定的操作系統(tǒng)，術(shù)者能在放大數(shù)倍的術(shù)野中更好地辨認(rèn)病灶與正常組織的界限，準(zhǔn)確、穩(wěn)定地完成喉部手術(shù)。術(shù)中采用非接觸切割方式，增大工作距離，增加了操作的無菌性。其具有炭化作用，切緣能產(chǎn)生10～50 μm的破壞，相當(dāng)于5～10個(gè)細(xì)胞，既能保障伴有非典型增生的切緣安全，又不造成正常組織的損傷，精確性更高。復(fù)發(fā)患者可重復(fù)手術(shù)。并且CO2激光可以直接封閉直徑0.5 mm以下的小血管，從而減少術(shù)中出血，利于看清術(shù)野，徹底切除病變，治愈率高[12-13]。

有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，將聲帶白斑患者隨機(jī)分成2組，分別接受顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)和常規(guī)手術(shù)，術(shù)后隨訪1～4年，2組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.1%vs25.0%，P<0.05)。表明CO2激光是治療聲帶白斑的可靠技術(shù)，其療效顯著、安全系數(shù)高，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于常規(guī)手術(shù)。本組病例激光手術(shù)的復(fù)發(fā)率為25.0%(36/144)，治愈率為98.6%(142/144)。

CO2激光手術(shù)并發(fā)癥比較少見[12-13]。主要并發(fā)癥有術(shù)中、術(shù)后出血，吸入性肺炎，氣管內(nèi)麻醉插管燃燒，激光燒傷，喉軟骨膜炎，喉狹窄等。其中氣管內(nèi)麻醉插管燃燒為術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成患者迅速死亡。術(shù)時(shí)要做好防護(hù)，包括：①麻醉插管氣囊中改為注水；②聲門下置鹽水紗條；③應(yīng)用激光時(shí)不用純氧而供空氣；④不用易燃、易爆的吸入性麻醉藥品，以免發(fā)生燃燒。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)前連合處的正常黏膜，以防術(shù)后發(fā)生聲帶粘連而影響發(fā)聲和呼吸功能，甚至引起喉狹窄。對累及前連合處的病變，若術(shù)中冷凍病理檢驗(yàn)不能證實(shí)為惡性，可采用階段性手術(shù)治療。先對病變嚴(yán)重一側(cè)采取手術(shù)，間隔2～3個(gè)月后對另一側(cè)手術(shù)，可有效防止術(shù)后前連合粘連[7]。手術(shù)中激光劑量的使用要掌握寧少勿多的原則，同時(shí)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少激光熱輻射。

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(本文編輯楊美琴)

Effects of transoral CO2laser microsurgery on vocal cord leukoplakia

CHENLe，ZHANGMing，ZHOULiang，WUHai-tao，CHENXiao-ling，LINYue-xin，SHAOJun，WEIChun-sheng，WANGShu-yi＊.

DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,ChinaCorresponding author： ZHOU Liang, Email: zhoulent@126.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of CO2laser on vocal cord leukoplakia with transoral laser microsurgery (TLM).MethodsData of 144 patients with vocal cord leukoplakia treated with TLM during Jan.2013 to Dec.2014 were analyzed retrospectively. All the patients were followed up for 12 to 36 months.ResultsOne hundred and eight cases after one operation and 34 cases after two or more operations showed obvious therapeutic effect without malignant change, while 2 cases had malignant changes after multiple operations.ConclusionsTLM is an effective operative method for patients with vocal cord leukolakia.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:262-263， 266)

Vocal cord; Leukoplakia; CO2laser surgery

上海市市級醫(yī)院適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)推廣應(yīng)用項(xiàng)目(SHDC12012202)；上海市市級醫(yī)院新興前沿技術(shù)項(xiàng)目(SHDC12015114)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉＊病理科上海200031

周梁(Email：zhoulent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.010

2016-01-12)