龔軒民　陳佰萬　王素梅　董洪飛　柳茂麗

?

·病例報告·

喉神經(jīng)鞘瘤1例

龔軒民陳佰萬王素梅＊董洪飛柳茂麗

資料患者男性，52歲。因聲嘶3個月入院。3個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶，伴有發(fā)聲費力，從事重體力活動時呼吸困難，無咽痛、發(fā)熱、咳嗽、飲水嗆咳及吞咽困難，曾自行口服“消炎藥”治療無效。體格檢查：一般情況好，心、肺功能正常。纖維喉鏡下可見：喉黏膜無明顯充血；左室?guī)借紩挵欞艃?nèi)側(cè)新生物直徑約1.0 cm，表面黏膜光滑，向內(nèi)遮蓋左聲帶；雙側(cè)聲帶活動正常，聲門閉合差，喉部其余結(jié)構(gòu)未見明顯異常。于2015年10月13日在全身麻醉下行喉裂開喉新生物切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤基底部位于左側(cè)喉室，表面有黏膜覆蓋。腫瘤有完整包膜，瘤體大小為1.8 cm×1.8 cm×1.0 cm，質(zhì)地中等，邊界清楚，與周圍組織無粘連(圖1A)?？p合黏膜，關(guān)閉喉腔。術(shù)后給予抗感染、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及對癥治療。1周后聲嘶癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者痊愈出院。術(shù)后病理診斷：喉神經(jīng)鞘瘤，灶性區(qū)域增生活躍。免疫組織化學(xué)檢驗：S-100蛋白(+++)，波形蛋白(vimentin)(++)，抗平滑肌抗體(SMA)(-)，Ki-67小灶性區(qū)域5%腫瘤細胞(+++)(圖1B～1D)。

圖1.　A.切除的腫塊；B.腫瘤細胞長、梭形，核橢圓形，呈柵欄狀或旋渦狀排列(Verocay小體)(HE染色 100×)；C．灶性區(qū)腫瘤細胞核不典型，但未見明確病理性核分裂(HE染色 100×)；D．S-100蛋白陽性反應(yīng)，腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)見棕黃色顆粒物，腫瘤間質(zhì)細胞陰性(免疫組織化學(xué)染色100×)

討論喉神經(jīng)鞘瘤是一種少見的喉部神經(jīng)源性腫瘤，占喉部良性腫瘤的0.1%～1.5%[1]。腫瘤早期可無任何癥狀，因此不易發(fā)現(xiàn)；增大后可出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽及呼吸困難，腫瘤較大可能會堵塞聲門出現(xiàn)喉阻塞。周建明[2]曾報道了1例喉神經(jīng)鞘瘤伴急性喉阻塞。診斷主要根據(jù)病理報告，術(shù)前確診較難。本例患者曾于門診行纖維喉鏡檢查后誤診為左側(cè)聲帶息肉，這可能與本病發(fā)病率低，醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足有關(guān)。腫瘤細胞來自神經(jīng)鞘膜，呈圓形、橢圓或梭形，表面光滑，質(zhì)韌，有包膜。腫瘤組織由細長的梭形細胞構(gòu)成，在較密集的細胞中可見成束的細胞核，彼此平行，呈柵狀排列[3]。喉神經(jīng)鞘瘤多起源于喉上神經(jīng)內(nèi)支，起源于喉返神經(jīng)者少[4]。王勇攀等[5]、韓國達等[6]、戴江峰[7]曾分別報道源于喉返神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤1例，均以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊為主訴入院。本例術(shù)中分離腫物時未見神經(jīng)，從腫瘤部位分析考慮來源于喉上神經(jīng)內(nèi)支。

本病應(yīng)與喉部惡性腫瘤相鑒別。喉癌也可有聲嘶、咳嗽、吞咽及呼吸困難，除此之外可有咽痛、痰中帶血、頸部淋巴結(jié)腫大。喉鏡檢查可發(fā)現(xiàn)喉部有新生物，呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀或潰瘍狀[8]，部分病例會出現(xiàn)聲帶活動度差。原發(fā)于喉室的腫瘤因其位于喉室深部，表面黏膜可無明顯的上述表現(xiàn)。喉神經(jīng)鞘瘤較大的可能壓迫喉返神經(jīng)而影響患側(cè)聲帶活動度。本例患者術(shù)后病檢提示灶性區(qū)腫瘤細胞核不典型，但未見明確病理性核分裂(圖1C)，因此需加強術(shù)后隨訪。

因神經(jīng)鞘瘤對放療、化療不敏感，唯一有效的治療方法是通過手術(shù)完整切除。手術(shù)徑路的選擇應(yīng)該根據(jù)臨床癥狀、腫塊大小與部位而定。手術(shù)以完整切除腫瘤、保護喉腔完整性、恢復(fù)喉功能為最終目的。手術(shù)徑路分為內(nèi)徑路和外徑路。內(nèi)徑路：直接喉鏡或支撐喉鏡下行激光或傳統(tǒng)方式切除腫瘤。優(yōu)點是無切口瘢痕和喉功能保護較好；缺點是術(shù)野暴露欠佳，易殘留及誤傷；適應(yīng)證為聲門區(qū)或聲門上區(qū)蒂小的喉神經(jīng)鞘瘤。外徑路：喉裂開、甲狀軟骨側(cè)切開、咽側(cè)切開進行腫瘤切除。優(yōu)點是術(shù)野清晰和完整切除腫瘤；缺點是頸部有切口瘢痕，喉功能可能有損害，咽側(cè)徑路可能有咽漏風(fēng)險；主要適應(yīng)證為聲門旁間隙神經(jīng)鞘瘤[9]?？紤]到本例患者瘤體較大，故選擇了喉裂開喉新生物切除術(shù)。

[1]Rosen FS, Pou AM, Quinn FB．Obstructive supraglottic Schwannoma: a case report and review of the literature [J] ．Laryngoscope, 2002, 112(6): 997- 1002.

[2]周建明．喉神經(jīng)鞘瘤伴急性喉阻塞一例報告[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，1993,15(5):441.

[3]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：487.

[4]王媚，錢林榮，吳春萍.喉杓間區(qū)神經(jīng)鞘瘤1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2011,18(12)：679-680.

[5]王勇攀，王全，顧海青．源于喉返神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤1例報告[J].中國實用外科雜志，2013,33(11):994.

[6]韓國達，白希永，陸志良．喉返神經(jīng)鞘瘤1例報告[J] ．山東醫(yī)藥，2013,53(43):108.

[7]戴江峰.喉返神經(jīng)鞘瘤1例[J].腫瘤學(xué)雜志，2013,19(8):664.

[8]施曉亞，傅曉東，蘇志高．喉巨大神經(jīng)鞘瘤1例報告[J].交通醫(yī)學(xué)，2012,26(4):377-378.

[9]陳靜靜，華輝，孫彥，等.喉神經(jīng)鞘瘤的診斷及手術(shù)方式選擇[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25(12):568-570.

(本文編輯楊美琴)

重慶市墊江縣中醫(yī)院耳鼻喉科＊病理科重慶408300

龔軒民(Email：nuosi2011@foxmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.04.017

2015-11-10)