潘召英　祖衡兵

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潘召英祖衡兵

據(jù)統(tǒng)計(jì),≥65歲的老年人中≥50%的人存在慢性失眠[1]。這類患者常伴有抑郁、焦慮癥狀。近年來,國內(nèi)外很多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師通過研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致失眠癥的因素中焦慮和抑郁高居首位[2]。長期住我院的老年患者中,慢性失眠患者占一半以上,多為焦慮和(或)抑郁癥伴發(fā)的共病性失眠。迄今為止,國內(nèi)外對于焦慮和(或)抑郁癥伴發(fā)的共病性失眠仍然沒有統(tǒng)一、合理、有效的治療方法。其中三環(huán)類抗抑郁藥物(TCA)針對快動眼時相,對于睡眠有幫助,低劑量治療既可改善睡眠,亦有助于預(yù)防治療焦慮抑郁。美國FDA曾批準(zhǔn)低劑量多塞平用于治療失眠,納入受試者逾1000例,臨床試驗(yàn)表明多塞平有著極優(yōu)的安全性和耐受性[3-5]。故TCA對于失眠癥的治療具有潛在的臨床應(yīng)用價值[1]。我院對于慢性失眠治療效果不佳患者在原有苯二氮類藥物基礎(chǔ)上增加小劑量多塞平(6.25～12.5 mg/d)治療,目前治療39例,療程≥6月?，F(xiàn)對治療效果及安全性進(jìn)行分析,以期為TCA在老年焦慮和(或)抑郁癥伴發(fā)的共病性失眠的治療中療效提供臨床參考。

1　對象與方法

1.1研究對象2012年6月至2015年1月住我科室診斷為慢性失眠的患者(符合中國精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3),共39例,年齡62～94歲,平均(77.8±3.2)歲。均伴有3～9種慢性病,平均(6.0±1.2)種,其中前3位疾病分別為高血壓、腦梗死后遺癥、糖尿病;每人服用治療慢性病的藥物有4～10種(排除長期服用有H2受體阻斷劑、治療癲癇藥物、抗精神興奮類藥物),平均(5.0±2.3)種,其中前3位分別為:降壓藥(35例)、降糖藥(30例)、抗血小板聚集藥(29例)。入選標(biāo)準(zhǔn): (1)符合失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3、匹茲堡睡眠質(zhì)量評分表(PCQI)評分10～15分;(2)失眠時間>6月;(3)漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)診斷存在焦慮和(或)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 11.5軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1治療前后各量表評分變化治療后3、6月,PCQI、HAMD、HAMA量表評分均較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。治療后3月,PCQI、HAMD、HAMA量表評定為顯著進(jìn)步的例數(shù)分別為2例(5.1%)、4例(10.3%)、3例(7.7%),治療后6月,PCQI、HAMD、HAMA量表評定為顯著進(jìn)步的例數(shù)分別為7例(17.9%)、8例(20.5%)、9例(23.1%)。

表1　治療前后各評分表評分比較±s,分)

注：與治療前比較,*P<0.05

2.2用藥變化情況39例中,治療3月PCQI評分表評定有好轉(zhuǎn)的逐漸減少苯二氮類藥物。治療前艾司唑侖聯(lián)合阿普唑侖23例,治療 6月患者均只服用其中1種藥物;治療6月停用苯二氮類藥物單用多塞平治療者5例。

2.3不良反應(yīng)治療6月中,患者血壓、血糖、心肌酶、凝血時間的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。每月復(fù)查心電圖顯示心率變化與治療前比較無差異,沒有新的心律異常及房室傳導(dǎo)阻滯等出現(xiàn)。治療39例患者中有1例患者主訴夜眠改善，同時出現(xiàn)白天嗜睡、口干、出汗、頭暈不適,予以減少劑量從原來6.25 mg/d改為6.25 mg隔日口服，后上述癥狀緩解且夜眠仍有改善。均無震顫、直立性虛脫、便秘、排尿障礙等表現(xiàn),無頭痛、疲倦主訴。

3　討論

慢性失眠的原因復(fù)雜且較難發(fā)現(xiàn),許多慢性失眠是多種原因混合在一起所造成的。據(jù)調(diào)查,老年人群常見的導(dǎo)致失眠的疾病因素有:(1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病:腦血管病(95%有睡眠失調(diào),在腦卒中患者中很常見,國外報(bào)道失眠的發(fā)生率為20%～56%[6])、腦外傷、腦變性病變、癡呆等。(2)內(nèi)分泌和代謝障礙性疾病:糖尿病等。(3)心血管疾病:如充血性心力衰竭等。(4)呼吸系統(tǒng)疾病:尤其是慢性阻塞性肺病。(5)消化系統(tǒng)疾病:如消化性潰瘍病等。本次觀察39例患者中前3位疾病分別為高血壓、腦梗死后遺癥、糖尿病。而我們發(fā)現(xiàn)引起失眠的另一大原因與這3種疾病息息相關(guān),也可稱為這3種疾病的并發(fā)癥,如腦梗后肢體關(guān)節(jié)疼痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛、糖尿病骨質(zhì)疏松癥疼痛,即為慢性疼痛,慢性疼痛可能是引起慢性失眠的一大重要因素。在39例患者中幾乎人人有疼痛主訴,但本觀察未對此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及疼痛評分。還發(fā)現(xiàn)長期使用藥物因素(如慢阻肺患者使用氨茶堿類、皮質(zhì)激素和帕金森病患者使用抗震顫麻痹藥等)、家庭社會因素(與親人的親密度低)等均在導(dǎo)致失眠中占有一席之地。研究顯示,在美國和加拿大,社區(qū)老年患者中,慢性疼痛的報(bào)道率為25%～50%,養(yǎng)老院為49%～83%,慢性疼痛與抑郁或焦慮共病現(xiàn)象非常普遍[7]。本研究中老年住院患者均存在多種疾病,39例患者均伴有3～9種慢病,長期服用藥物4～10種,再加上以上各種因素造成老年人合并有焦慮和(或)抑郁,導(dǎo)致慢性失眠。慢性失眠癥是抑郁癥的高危因素,慢性失眠癥又常常伴有不同程度的抑郁、焦慮情緒,反過來抑郁、焦慮情緒的存在則進(jìn)一步加重了失眠病情,從而形成惡性循環(huán)。

多塞平系TCA,尚有明顯的鎮(zhèn)靜作用及中等程度的抗毒蕈堿作用。此外,還具有拮抗組胺H1和H2受體的作用。近年研究發(fā)現(xiàn),除了這些經(jīng)典的藥理學(xué)作用外,TCA還可能有重要的中樞神經(jīng)損傷的修復(fù)與保護(hù)作用,故尤其適用于老年多種疾病并存、焦慮和(或)抑郁共病的慢性失眠人群。本研究顯示,小劑量多塞平與苯二氮類聯(lián)合應(yīng)用治療慢性失眠癥病人,能有效改善睡眠,并且可有效減少苯二氮類藥物的用量,可避免苯二氮類藥物治療失眠時治療劑量越用越大而治療效果越來越差的現(xiàn)象發(fā)生,減少耐藥的產(chǎn)生。

同時,通過監(jiān)測患者的血壓、血糖、心肌酶、心電圖,僅有1例在治療1月后出現(xiàn)白天嗜睡、口干、出汗、頭暈不適,我們予以減少劑量，隔日、晚間口服后上述癥狀緩解且夜眠改善仍有效。與常用降壓藥物、降糖藥物、抗血小板聚集藥物合用未見明顯影響降壓、降糖效果及延長凝血時間等不良反應(yīng)。用藥3月與6月比較,各評分表顯著進(jìn)步,且多塞平劑量并無增加,苯二氮類藥物使用量反而在逐漸減少,顯示多塞平治療無明顯耐藥性。

本研究顯示,小劑量多塞平治療慢性失眠,尤其是合并有焦慮和(或)抑郁的患者療效肯定,無明顯耐藥性,與常用降壓、降糖及抗血小板聚集藥物之間未產(chǎn)生明顯拮抗,39例患者僅有1例產(chǎn)生不良反應(yīng),其臨床用藥安全。但本次觀察產(chǎn)生的結(jié)果可能受樣本大小、觀察時間長短、觀察指標(biāo)等的限制,有待臨床進(jìn)一步觀察。

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201599上海市，金山眾仁老年護(hù)理醫(yī)院老年內(nèi)科

R 749

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.026

2015-08-24)