郭立強(qiáng)　袁明振

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導(dǎo)尿管相關(guān)老年人下尿路感染的臨床特點(diǎn)

郭立強(qiáng)袁明振

袁明振　教授

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(catheter associated urinary tract infection,CAUTI)主要是指患者留置導(dǎo)尿管后,或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。研究顯示,在美國(guó)老年人相關(guān)衛(wèi)生保健感染體系中,CAUTI感染率高達(dá)34%[1]。在我國(guó)醫(yī)院院內(nèi)感染中,泌尿系統(tǒng)感染已經(jīng)成為僅次于呼吸系統(tǒng)感染而排在第二位的重要感染類(lèi)型,而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的主要原因之一就是導(dǎo)尿管的留置[2],尤其在老年病人當(dāng)中,導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染的發(fā)生更為常見(jiàn),導(dǎo)致高齡患者免疫力普遍低于年齡較低者[3]。CAUTI的發(fā)生不僅增加了患者的病死率,延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),還不同程度地影響治療效果[4]。因此,降低CAUTI發(fā)生率是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者在CAUTI的相關(guān)因素和干預(yù)措施方面進(jìn)行了大量研究,筆者對(duì)留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生CAUTI的臨床特點(diǎn)進(jìn)行綜述,以期為醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中降低CAUTI的發(fā)生提供幫助。

1　CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷:患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀,或者合并下腹觸痛、腎區(qū)叩痛,伴或不伴有發(fā)熱,并且尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/HP,女性≥10個(gè)/HP。

病原學(xué)診斷:在臨床診斷的基礎(chǔ)上,符合以下條件之一:(1)清潔中段尿或者導(dǎo)尿留取尿液(非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml,革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml;(2)無(wú)癥狀性菌尿癥[5]:患者沒(méi)有癥狀,但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌?尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml,革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

2　CAUTI的感染途徑

2.1腔內(nèi)途徑腔內(nèi)途徑感染主要是由于密閉引流系統(tǒng)遭到破壞以及引流袋被污染引起。有研究發(fā)現(xiàn),34%的CAUTI是由腔內(nèi)因素引起的,細(xì)菌在導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行移動(dòng)速度比腔外快,這提示醫(yī)護(hù)人員要注意避免腔內(nèi)感染[6]。事實(shí)上,腔內(nèi)感染主要是通過(guò)導(dǎo)尿管與接尿袋連接處細(xì)菌上行以及集尿袋放尿口污染等途徑引起的。另外,臨床上,尤其是老年病人手術(shù)以后常見(jiàn)的膀胱沖洗亦能引起外源性感染。因此,在尿管留置期間應(yīng)盡量避免分離尿管與集尿袋接頭,保護(hù)引流袋不受到污染,盡可能減少和避免腔內(nèi)途徑感染,從而在一定程度上降低CAUTI的發(fā)生率。

2.2腔外途徑腔外途徑多為置管時(shí)細(xì)菌由尿道口上行至導(dǎo)尿管前段表面,此類(lèi)細(xì)菌大多是會(huì)陰及生殖道部位的正常菌群,置管時(shí)尿道口消毒不佳,細(xì)菌會(huì)沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行至膀胱,導(dǎo)致CAUTI的發(fā)生。

3　CAUTI的易感因素

3.1年齡、性別因素老年人隨著年齡增長(zhǎng),大多合并多種慢性疾病,自身抵抗力及免疫力下降,加之住院時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)尿時(shí)間長(zhǎng),發(fā)生感染的概率增加。王玲等[7]研究發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲留置導(dǎo)尿管的患者,其CAUTI發(fā)生率為32.87%,顯著高于年齡<60歲患者(10.40%)。另外,由于男女尿道解剖特點(diǎn)有很大區(qū)別,CAUTI的易感因素也不相同。女性患者因其尿道的生理學(xué)特點(diǎn),更易發(fā)生感染,但在罹患CAUTI的調(diào)查中,性別因素并非主要因素。有研究發(fā)現(xiàn),女性的CAUTI感染率反而低于男性[8]。

3.2導(dǎo)尿管的選擇目前我國(guó)臨床使用的導(dǎo)尿管主要分為4類(lèi):(1)PVC橡膠導(dǎo)尿管:這類(lèi)導(dǎo)尿管價(jià)格比較便宜,但橡膠對(duì)黏膜刺激性大,容易引起尿道炎癥,目前臨床很少使用。(2)硅化乳膠導(dǎo)尿管：即在天然乳膠導(dǎo)尿管表面包被一層硅橡膠,由于涂層硅橡膠容易脫落,此類(lèi)導(dǎo)尿管對(duì)尿道有明顯的刺激作用。另外,如果導(dǎo)尿管留置時(shí)間稍長(zhǎng),天然乳膠中添加的助劑從內(nèi)部向表面轉(zhuǎn)移,刺激尿道黏膜,從而會(huì)引起種種不適感與并發(fā)癥,并會(huì)刺激尿道產(chǎn)生白色分泌物沉積,由此而引起炎癥反應(yīng)。(3)硅橡膠導(dǎo)尿管：這一類(lèi)導(dǎo)尿管生物相容性好,導(dǎo)管表面光滑,對(duì)尿道黏膜損傷及刺激反應(yīng)小,無(wú)黏性,壁薄,內(nèi)徑相對(duì)粗,尿流快,不易沉積。(4)超滑乳膠導(dǎo)尿管：在乳膠導(dǎo)尿管表面覆蓋一層改性的親水性材料,導(dǎo)尿管在插入尿道時(shí),在水存在的前提下不需要用石蠟油潤(rùn)滑,具有超滑性,對(duì)尿道黏膜損傷小。其中,后2種為目前臨床上廣泛使用的導(dǎo)尿管,他們不僅組織相容性好,對(duì)黏膜刺激小,且不易形成生物膜,可減少感染發(fā)生。張楊等[9]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究比較硅膠導(dǎo)尿管和乳膠導(dǎo)尿管,并在拔管時(shí)對(duì)尿道口周?chē)つw、中段尿及導(dǎo)尿管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果顯示,使用硅膠導(dǎo)尿管患者這3個(gè)部位的感染率均低于使用乳膠導(dǎo)尿管者。同時(shí),近年來(lái),隨著各種抗菌導(dǎo)尿管應(yīng)用于臨床,如銀合金導(dǎo)尿管、抗生素浸漬、涂層導(dǎo)尿管等,在短期(<1周)留置導(dǎo)尿管患者中使用,CAUTI的發(fā)生率均比使用普通導(dǎo)尿管者明顯下降[10-11]。另外,新型的納米銀涂層導(dǎo)尿管能較好地抑制及殺傷大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌等,同時(shí)還可以減輕男性病人疼痛,降低尿道感染率[12]。因此,臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的導(dǎo)尿管。

3.3留置導(dǎo)尿管的時(shí)間留置導(dǎo)尿管的時(shí)間與CAUTI的發(fā)生率呈正比,留置時(shí)間越長(zhǎng),CAUTI發(fā)生率越高。Meddings等[13]的研究顯示,導(dǎo)尿管留置的3、5、14 d,CAUTI的發(fā)生率分別為33.30%、74.00%、100.00%。長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管幾乎都會(huì)發(fā)生CAUTI。因此,在條件允許的情況下,尤其對(duì)于老年患者,及早拔除導(dǎo)尿管是預(yù)防CAUTI的重要措施。

3.4導(dǎo)尿管置入方法留置導(dǎo)尿管是一種侵入性治療,不僅可造成尿道黏膜的損傷,同時(shí)也為細(xì)菌的逆行感染打開(kāi)了門(mén)戶(hù)。因此嚴(yán)格的無(wú)菌導(dǎo)尿操作是預(yù)防感染的關(guān)鍵,導(dǎo)尿時(shí)消毒不嚴(yán)格或無(wú)菌操作不規(guī)范均可導(dǎo)致CAUTI發(fā)生。同時(shí),插管時(shí)若不根據(jù)患者具體情況強(qiáng)行插管,可造成組織損傷,繼而成為細(xì)菌入侵的首選部位。

3.5導(dǎo)尿管更換周期關(guān)于導(dǎo)尿管的更換周期目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),橡膠導(dǎo)尿管一般每周更換1次,硅膠導(dǎo)尿管可酌情延長(zhǎng)更換周期,馮立琴等[14]的研究認(rèn)為雙腔氣囊硅膠透明導(dǎo)尿管的更換時(shí)間為2周。

3.6膀胱沖洗有研究表明,嚴(yán)格無(wú)菌操作下留置的導(dǎo)尿管是一個(gè)相對(duì)密閉的系統(tǒng),膀胱沖洗則會(huì)破壞此引流系統(tǒng)的密閉性。沖洗時(shí)引流管與導(dǎo)尿管接頭端被污染可導(dǎo)致病菌進(jìn)入膀胱,進(jìn)而增加CAUTI發(fā)生概率[15]。另外,研究顯示膀胱沖洗液的種類(lèi)對(duì)CAUTI發(fā)生并無(wú)影響,應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液、0.02%呋喃西林溶液、0.03%慶大霉素鹽水進(jìn)行膀胱沖洗,洗液、尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。因此,對(duì)留置導(dǎo)尿管的老年患者,不鼓勵(lì)常規(guī)行膀胱沖洗,但對(duì)頻繁堵塞尿管的患者應(yīng)視具體情況而定。如必須進(jìn)行膀胱沖洗,可用三通接頭或肝素帽接導(dǎo)尿管的末端,并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,可減少逆行感染機(jī)會(huì)[17]。同時(shí)不建議局部應(yīng)用抗生素進(jìn)行膀胱沖洗。

3.7集尿引流裝置目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院普遍采用的是分體式集尿袋。而國(guó)外通常使用一體式密閉集尿裝置,它能有效避免更換集尿袋時(shí)因人為因素引起的感染。近年來(lái)抗返流尿袋的廣泛應(yīng)用,避免了頻繁更換引流袋及開(kāi)放放尿口的次數(shù),有效保持了引流系統(tǒng)的密閉性,進(jìn)而降低了細(xì)菌進(jìn)入尿管系統(tǒng)的機(jī)會(huì),降低了CAUTI發(fā)生率[18]。

3.8集尿袋更換時(shí)間留置導(dǎo)尿管的腔內(nèi)逆行感染病原菌多來(lái)自集尿系統(tǒng)、集尿袋。為保持該系統(tǒng)的密閉性,應(yīng)盡量避免導(dǎo)尿管與集尿袋接頭分離。集尿袋的更換頻率目前尚未達(dá)成共識(shí),單向活瓣集尿袋具有防止尿液返流至膀胱的作用,可有效減少尿路感染的發(fā)生[19]。研究提示,單向活瓣集尿袋每周更換1次為宜,普通無(wú)菌集尿袋每周更換2次較適宜。

3.9尿道外口護(hù)理對(duì)留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)進(jìn)行≥2次/d的尿道外口護(hù)理,對(duì)減少泌尿系感染的發(fā)生至關(guān)重要。護(hù)理應(yīng)用的消毒劑選擇方案較多。徐艷等[20]應(yīng)用0.3%碘伏棉球每天擦洗留置導(dǎo)尿管患者尿道口及會(huì)陰部1次,顯著降低了CAUTI的發(fā)生率。李友芳等[21]的研究顯示:應(yīng)用碘伏進(jìn)行尿道口護(hù)理時(shí)CAUTI發(fā)生率(25.90%)較應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行尿道口護(hù)理時(shí)(32.86%)顯著降低。同時(shí)建議用0.5%碘伏棉球進(jìn)行尿道口消毒,并用清潔水清洗尿道口周?chē)?次/d。王立波等[22]應(yīng)用利寧凝膠護(hù)理尿道外口能夠有效降低尿路感染發(fā)生率。藍(lán)儒竹等[23]將“潔悠神”長(zhǎng)效抗菌材料噴灑尿道口、導(dǎo)尿管及集尿袋接口周?chē)?使局部形成隔離網(wǎng)膜,起到屏障作用,減少了逆行感染的機(jī)會(huì)。

4　CAUTI病原菌譜的變化

大多數(shù)CAUTI是無(wú)癥狀菌尿。留置導(dǎo)尿管持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短是CAUTI的主要影響因素。短期留置導(dǎo)尿管發(fā)生的菌尿通常由一種病原體引起,多數(shù)為內(nèi)源性腸道菌,最常見(jiàn)是大腸埃希菌,其他依次為腸球菌、假單胞菌屬等,真菌感染少見(jiàn)。近年來(lái),由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高,危重病人及惡性腫瘤患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)、腎移植術(shù)后多種免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用等危險(xiǎn)因素，使留置導(dǎo)尿管引起的感染病原菌譜逐步發(fā)生了變化。徐敏等[24]研究顯示大型綜合性醫(yī)院尿培養(yǎng)病原菌依次為大腸埃希菌、真菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌等。其中真菌和細(xì)菌合并感染占53.57%。韓志偉等[25]對(duì)近年CAUTI 的病原菌分布情況分析顯示:大腸埃希菌占35.8%,真菌占10.9%, 糞腸球菌占9.3%,其他革蘭陽(yáng)性菌占總病原菌的25.3%。劉萍等[26]對(duì)498例留置導(dǎo)尿管的老年患者進(jìn)行病原菌檢測(cè),結(jié)果顯示:革蘭陰性菌占56.43%;革蘭陽(yáng)性菌占25.93%;真菌占17.64%;具體病原菌次序?yàn)?大腸埃希菌(37.69%)、白色念珠菌(11.33%)、糞腸球菌(10.46%)、表皮葡萄球菌(6.32%)、熱帶念珠菌(5.66%)、肺炎克雷白菌(5.01%)、銅綠假單胞菌(3.92%)、金黃色葡萄球菌(3.27%)等。由此可見(jiàn),近年來(lái),真菌感染在CAUTI 的病原菌所占的比例明顯升高,其中以念珠菌多見(jiàn),革蘭陽(yáng)性菌感染諸如糞腸球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等的比例亦逐漸升高。了解這一病原菌譜的變化,對(duì)臨床選擇抗感染藥物具有重要意義。

5　CAUTI的預(yù)防措施

5.1嚴(yán)格無(wú)菌操作,規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù)留置導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則,嚴(yán)防細(xì)菌進(jìn)入尿管腔發(fā)生逆行感染。規(guī)范導(dǎo)尿技術(shù),嚴(yán)格按照規(guī)范導(dǎo)尿術(shù)插入尿管,插管動(dòng)作輕柔,避免用力過(guò)快或過(guò)猛損傷尿道黏膜而增加感染概率。

5.2提高洗手依從性醫(yī)護(hù)人員在接觸患者尿液引流系統(tǒng)前后應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生原則進(jìn)行手部清潔或消毒,推薦常規(guī)“六步洗手法”。部分醫(yī)療護(hù)理人員只注意操作后洗手,而忽視操作前洗手。另外,洗手設(shè)施不完善、工作繁忙、皮膚損傷、對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)識(shí)不足均可導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員洗手依從性降低。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行有效的教育干預(yù),營(yíng)造良好的洗手環(huán)境,減少與避免因醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生導(dǎo)致的醫(yī)源性感染。

5.3嚴(yán)控留置導(dǎo)尿管的指征應(yīng)避免不必要的導(dǎo)尿管留置,僅在必要時(shí)進(jìn)行,可降低CAUTI發(fā)生率。通常留置導(dǎo)尿管指征包括:尿潴留、尿失禁、精確檢測(cè)尿量、某些外科手術(shù)圍手術(shù)期、危重病人搶救以及長(zhǎng)期臥床或被迫體位患者。另外需每日評(píng)估繼續(xù)留置導(dǎo)尿管的必要性,在病情允許情況下,盡早拔除導(dǎo)尿管,縮短置管時(shí)間,降低尿路感染的發(fā)生率。嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管指征及適應(yīng)證,是避免CAUTI最根本的措施。

5.4縮短留置導(dǎo)尿管的時(shí)間研究顯示:早期細(xì)菌生物膜形成是可逆的,盡早地移除導(dǎo)尿管可以避免不可逆生物膜的形成,進(jìn)而有效地預(yù)防CAUTI[27]。根據(jù)2014年泌尿外科診治指南推薦意見(jiàn):對(duì)于所有患者都應(yīng)該減少導(dǎo)尿管的使用和留置時(shí)間,特別是那些容易引起導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的患者,例如女性、老年人以及免疫功能低下的患者(推薦等級(jí)ⅠB)。同時(shí)應(yīng)根據(jù)CAUTI的危險(xiǎn)因素制定監(jiān)測(cè)方案和預(yù)防措施,臨床科室應(yīng)安排專(zhuān)人實(shí)施監(jiān)測(cè)方案,做好監(jiān)測(cè)和上報(bào)工作,完善CAUTI相關(guān)評(píng)估和操作流程。

5.5保持導(dǎo)尿裝置的密閉性保持導(dǎo)尿裝置的密閉性,降低導(dǎo)尿管與尿袋接頭分離的頻率,是預(yù)防腔內(nèi)途徑逆行感染的關(guān)鍵。因膀胱沖洗會(huì)破壞導(dǎo)尿系統(tǒng)的密閉性,增加對(duì)集尿系統(tǒng)污染的機(jī)會(huì),因此不推薦常規(guī)進(jìn)行膀胱沖洗。如若患者病情允許,應(yīng)優(yōu)先選擇生理性膀胱沖洗?？蓢诨颊呙咳诊嬎烤S持在3000～3500 ml左右,每天尿量維持在2500 ml以上,達(dá)到自然沖洗尿道的目的。另外,推薦使用抗反流活瓣引流尿袋,當(dāng)膀胱內(nèi)存有尿液時(shí)瓣膜向下開(kāi)放引流尿液,當(dāng)膀胱空虛或引流袋位置高于膀胱時(shí)瓣膜關(guān)閉,從而為導(dǎo)尿裝置提供全封閉的環(huán)境,有效減低CAUTI的發(fā)生率。

6　小結(jié)

綜上所述,近年來(lái),CAUTI病原菌中真菌及革蘭陽(yáng)性菌的比例明顯升高,早期及時(shí)完善尿培養(yǎng),有利于臨床選擇敏感抗生素。老年人尿路感染的發(fā)生與留置導(dǎo)尿管密切相關(guān);與年齡、性別、導(dǎo)尿管的選擇、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及更換周期、密閉引流系統(tǒng)、膀胱沖洗、尿道口護(hù)理等因素有關(guān)。嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證,及時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管是防止泌尿系感染的關(guān)鍵,輕柔規(guī)范的無(wú)菌操作、注意保持外陰部的清潔、選擇合適的尿道口消毒液、鼓勵(lì)患者多飲水、保持留置導(dǎo)尿管引流裝置的密閉性都會(huì)有效降低CAUTI的發(fā)生。

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250031山東省濟(jì)南市，山東大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

R 695

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.002

2016-05-10)