李海皓　丁明霞

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老年人泌尿系感染的病原學(xué)特點(diǎn)

李海皓丁明霞

丁明霞　教授

泌尿系感染(urinary tract infection, UTI)在住院及社區(qū)老年人群中均是最常見(jiàn)的感染性疾病之一[1]。目前,UTI的發(fā)病率居高不下,占醫(yī)院感染的第2位,僅次于呼吸道感染。對(duì)老年人而言,由于免疫低下、激素改變、患病臥床、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管及介入診治措施增多等原因,在外來(lái)細(xì)菌的侵襲下極易發(fā)生尿路感染[2]。再加上抗菌藥物長(zhǎng)期過(guò)度無(wú)序的使用,耐藥病原菌快速發(fā)展,尿路感染常表現(xiàn)為疾病難治、病程遷延、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致敗血癥甚至腎功能衰竭[3]。因而，了解掌握老年人UTI病原學(xué)特點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)師準(zhǔn)確診斷和精確治療意義重大。

廣義的老年人UTI包括有癥狀性UTI和無(wú)癥狀性細(xì)菌尿(asymptomatic bacteriuria, ASB)兩部分。目前國(guó)際上尚未對(duì)老年人群中有癥狀性UTI有一致定義,但基本認(rèn)為其需要包括以下3個(gè)要點(diǎn):泌尿生殖道的局部癥狀、膿尿等泌尿道炎癥表現(xiàn),以及尿培養(yǎng)出明確的病原菌[4]。ASB則是指患者無(wú)尿路感染的癥狀或體征,女性連續(xù)2次或男性1次尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105cfu/ml[5]。在老年人群中,有效區(qū)分和治療有癥狀性UTI與ASB非常重要。

無(wú)論是社區(qū)或住院老年人,大腸埃希菌都是UTI最常見(jiàn)的病原菌。幾項(xiàng)基于人群的研究表明,對(duì)于住院UTI的絕經(jīng)后女性,其尿液中分離出大腸埃希菌的比例可高達(dá)75%～82%。其他常見(jiàn)的病原菌包括肺炎克雷白菌、奇異變形桿菌和腸球菌[6-7]。亦有隊(duì)列研究表明,大腸埃希菌的尿培養(yǎng)陽(yáng)性率在長(zhǎng)期住院患者中為53.6%,占主導(dǎo)地位。其他的腸桿菌也較為常見(jiàn),尿培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)34.8%,其中奇異變形桿菌為14.6%,肺炎克雷白菌為13.9%。革蘭陽(yáng)性菌如腸球菌的尿培養(yǎng)陽(yáng)性率為4.5%,葡萄球菌為4.1%[8]。另一個(gè)32家長(zhǎng)期住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大型研究同樣表明大腸埃希菌是最常見(jiàn)的病原菌,其尿培養(yǎng)陽(yáng)性率為69%,緊隨其后的是肺炎克雷白菌(12%)和糞腸球菌(8%)[9]。

在社區(qū)老年女性中,大腸埃希菌的尿培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)70%,其余的病原菌如奇異變形桿菌屬、肺炎克雷白菌屬、腸球菌屬和B型鏈球菌的尿培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為5%或更低[10-12]。而在長(zhǎng)期住院的老年女性人群中,盡管大腸埃希菌是最常見(jiàn)的病原菌,其他病原菌也常能被分離培養(yǎng)[13-14]。肺炎克雷白菌屬、奇異變形桿菌、枸櫞酸桿菌屬和銅綠假單胞菌等這些革蘭陰性菌也較為常見(jiàn);而β溶血性鏈球菌B組和腸球菌屬等革蘭氏陽(yáng)性菌則往往和無(wú)癥狀性感染相關(guān)[15]。老年女性陰道微生物種群受到絕經(jīng)后狀態(tài)、加重的尿失禁和其他原因引起的殘疾以及頻繁使用抗生素的影響而改變,從而引起UTI的病原菌譜也因此而改變[3]。

對(duì)于無(wú)癥狀性或有癥狀性UTI的老年男性而言,腸球菌屬(18%)和大腸埃希菌(18%)最為常見(jiàn)。凝固酶陰性葡萄球菌、假單胞菌屬和鏈球菌屬也較為常見(jiàn)[16]。社區(qū)老年男性常由于泌尿系異常如良性前列腺增生癥等因素呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的UTI,需要經(jīng)常就診甚至使用抗生素治療,因此容易分離出具有耐藥性的革蘭陰性菌。對(duì)住院老年男性而言,分離出的病原菌譜更廣,奇異變形桿菌是最多見(jiàn)的病原菌之一[15]。

對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的住院病人而言,尿中有多種細(xì)菌生長(zhǎng),通常為2～5種[17]。長(zhǎng)期或短期留置導(dǎo)尿管患者每天新發(fā)感染的發(fā)生率為3%～7%左右。各種細(xì)菌持續(xù)存在的時(shí)間并不一致,譬如腸球菌屬<1周即可分解，而斯氏普羅威登斯菌需要8～10周[18]。由于反復(fù)使用抗生素,這類(lèi)細(xì)菌容易產(chǎn)生多重耐藥性,其中以銅綠假單胞菌和斯氏普羅威登斯菌最為常見(jiàn)。

在置管后幾天之內(nèi),尿管內(nèi)側(cè)及外側(cè)表面會(huì)形成一層由病原菌產(chǎn)生的富含多糖基質(zhì)的生物膜[9]。隨后尿中的蛋白質(zhì)、鎂、鈣亦慢慢沉積于這個(gè)生物膜上,使得病原菌更易生長(zhǎng)。這些物質(zhì)甚至形成感染性結(jié)石,導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。生物膜上的病原菌較不易受到尿中抗生素和宿主白細(xì)胞或免疫球蛋白的影響,所以從導(dǎo)管內(nèi)獲取的標(biāo)本培養(yǎng)所得的結(jié)果往往與膀胱內(nèi)尿液培養(yǎng)結(jié)果不一致[17, 20]。

UTI的個(gè)人易感性很復(fù)雜,往往取決于基因、生物、行為甚至心理狀態(tài)等各方面條件。細(xì)菌毒力和宿主防御能力兩方面因素的交互作用最終導(dǎo)致UTI[21]。不同菌屬有各自獨(dú)特的UTI致病機(jī)制。細(xì)菌吸附能力、上皮表面受體分布以及周?chē)h(huán)境共同決定著菌屬的定殖。泌尿系病原體在陰道的定殖往往先于UTI。作為泌尿系病原體的大腸埃希菌株有絲狀的易于黏附的細(xì)胞器,稱(chēng)為菌毛。其1型菌毛可直接與宿主受體結(jié)合從而促進(jìn)細(xì)菌黏附于膀胱尿路上皮表面,同時(shí)可能幫助細(xì)菌進(jìn)入上皮細(xì)胞內(nèi),使大腸埃希菌逃逸宿主防御機(jī)制并自我復(fù)制。與大腸埃希菌致病原理不同,葡萄球菌和腸道菌屬通過(guò)不同的機(jī)制吸附尿路上皮。附著之后,奇異變形桿菌、肺炎克雷白菌和腐生葡萄球菌都可以產(chǎn)生尿素酶,催化尿素在尿中的水解,釋放氨和二氧化碳。由于氨和二氧化碳的作用,尿液pH升高,最終導(dǎo)致膀胱或腎臟結(jié)石形成。

絕大多數(shù)老年人UTI都是復(fù)雜性尿路感染,往往都與老年人群功能性、代謝性或結(jié)構(gòu)性的異常有關(guān)。目前,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展,介入或微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開(kāi)展、廣譜抗菌藥物普遍應(yīng)用,醫(yī)源性感染特別是UTI的發(fā)病率亦即日益增多。對(duì)UTI病原學(xué)特點(diǎn)掌握透徹將使臨床醫(yī)師在工作中獲益匪淺。

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651000云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科

丁明霞，Email:dmx7166@126.com

R 695; R 372

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.004

2016-05-10)