李博

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更年期及老年期女性下尿路感染的特點

李博

李博　教授

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路感染性疾病。根據感染發(fā)生部位分為上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染又包括尿道炎和膀胱炎。

下尿路感染是更年期及老年期女性的常見病、多發(fā)病,起病急、病程長且易反復發(fā)作,且隨著年齡的增加發(fā)病率逐漸增加,老年女性下尿路感染的發(fā)生率是一般女性的2～4倍。約50%的婦女一生中會發(fā)生尿路感染,而≥60歲女性尿路感染發(fā)生率更是高達10%～12%,其中大部分為下尿路感染。這與更年期及老年期女性特殊的泌尿系生理解剖、內分泌紊亂、身體各器官系統(tǒng)功能改變、耐藥性增加等特點是密不可分的。

1　特點

1.1生理解剖特點女性尿道寬、短、膨大,長約3～5 cm,直徑為0.6 cm,自尿道內口,向前下方穿過尿生殖膈,開口于陰道前庭,且距離肛門較近,這些解剖因素導致細菌容易滋生并經由尿道上行,造成逆行性尿路感染,是尿路感染的主要感染途徑。

1.2雌激素不足更年期及老年期女性機體內分泌改變,卵巢功能衰退,導致體內雌激素水平降低。雌激素通過作用于尿道內受體,可以增加尿道的血流供應,增加尿道血管張力[1],作用于膀胱受體,提高膀胱的收縮力,增加膠原和肌束的厚度[2],對于維持膀胱、尿道以及陰道黏膜完整性、保持陰道內正常pH值具有重要意義。

老年女性體內雌激素水平下降,可導致泌尿生殖系統(tǒng)退行性變,膀胱、尿道以及陰道黏膜下組織萎縮,變薄,血管減少,膀胱及尿道黏膜處于相對缺血狀態(tài),由于陰部萎縮,尿道縮短,尿道口和陰道口間的距離縮短,尿道黏膜變薄,盆底肌松弛,常有尿失禁、排尿困難,老年人常有習慣性便秘會進一步加劇局部黏膜的血液循環(huán)不良,黏膜防御能力下降,增加了細菌感染的風險,如果個人衛(wèi)生不良,導致會陰部污染,同時容易造成下尿路感染。

1.3尿路異常各種原因所致尿路梗阻是更年期及老年期女性發(fā)生下尿路感染的重要易感因素之一[3]。女性膀胱頸口硬化、泌尿系結石、腫瘤、息肉、憩室、尿道狹窄、子宮陰道脫垂等均可成為下尿路感染的復雜因素。膀胱頸口硬化好發(fā)于更年期及老年期女性,可導致膀胱流出道梗阻,這是最常見的下尿路梗阻原因。此外,由于中老年女性常飲水較少,骨骼脫鈣,尿鈣增加,容易發(fā)生尿路結石,中老年女性好發(fā)高尿酸血癥可致尿酸排泄增加形成尿酸結石,堵塞尿路,使尿路不暢。年齡增大可導致泌尿系惡性腫瘤的發(fā)病率增加,腫瘤可壓迫或浸潤尿道,導致尿路梗阻。老年人也?；加嘘幍狼昂蟊诩白訉m脫垂,而子宮脫垂常伴有膀胱及尿道膨出,壓迫尿道。尿路梗阻致使患者排尿時不能將膀胱內的尿液排盡,殘余尿量增多,易導致膀胱內細菌生長繁殖,發(fā)生下尿路感染,而且長期感染可并發(fā)感染性結石,加重尿路梗阻,嚴重時可致腎盂積液、返流性腎病等,加速腎功能損害。

1.4全身合并癥更年期及老年期女性機體免疫力低下,且往往伴有多種疾病,如長期臥床、婦科疾病、以及高血壓、糖尿病、心肺疾病、肝硬化等慢性系統(tǒng)性疾病,這些因素不僅與老年女性下尿路感染發(fā)生概率增加有關,而且與下尿路感染反復發(fā)作有關。張燁等[4]對362例下尿路感染的老年女性患者進行臨床分析,結果顯示合并糖尿病者有131例(36.2%),合并老年性陰道炎者有96例(26.5%),合并尿路梗阻者有77例(21.3%),長期臥床者有31例(8.6%),合并腎功能不全者有9例(2.5%)。尤其是老年女性糖尿病患者,發(fā)生尿路感染的危險性明顯高于非糖尿病患者[5]。高立民等[6]研究表明,在糖尿病并發(fā)的感染性疾病中,尿路感染僅次于呼吸道感染而居于第2位。糖尿病常并發(fā)自主神經病變,造成膀胱功能障礙,導致殘余尿量增多及慢性尿潴留。糖尿病患者機體糖代謝紊亂,血糖、尿糖增高,有助于尿路細菌繁殖。而且糖尿病合并其他感染常需應用各類抗生素,可導致菌群失調和腎功能損害。不僅如此,老年女性也常伴有婦科疾病[7],如老年性陰道炎、霉菌性陰道炎等,由于陰道口與尿道口距離較近,從而增加了下尿路感染的發(fā)生率。

1.5耐藥性增加更年期及老年期女性由于年齡較大,器官功能衰退,身體合并癥較多,加之近些年來抗菌藥物的發(fā)展和廣泛使用,由多重耐藥菌導致的下尿路感染越來越多,特別是對于住院時間長,接受侵入性操作的老年女性,發(fā)生多重耐藥菌感染的概率大大增加[8]。

目前,更年期及老年女性下尿路感染的主要致病菌以革蘭陰性桿菌為主,尤其是大腸埃希菌。唐榮等[9]通過收集老年女性尿路感染患者清潔中段尿標本分離的病原菌,進行菌株鑒定及藥敏試驗,共分離病原菌182株,前6位依次為大腸埃希菌(46.70%)、葡萄球菌屬(13.74%)、腸球菌屬(9.34%)、肺炎克雷白菌(8.24%)、銅綠假單胞菌(4.95%)、真菌(4.95%)。

2　臨床表現

下尿路感染主要表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀,部分患者出現排尿困難、下腹疼痛、肉眼血尿,尿液?；鞚?并有異味,很少有發(fā)熱或者腰痛,一般無全身感染癥狀。若尿路感染未及時得到根治,則上述癥狀可反復發(fā)作,發(fā)展為慢性尿路感染。

老年女性患者下尿路感染癥狀多不典型、癥狀繁多[10],可同時合并有食欲下降、胃痛、胃脹、腹瀉或便秘等,也可出現尿道口干澀、排尿不盡、排尿后下腹酸脹,甚或小便失禁等諸多癥狀。同時，無癥狀的尿路感染患者增多，無癥狀是指沒有排尿困難、尿頻、尿痛、新近尿失禁、發(fā)燒等癥狀,血液檢查白細胞升高也不明顯,但尿液標本有105cfu/ml的菌落。其原因一方面是由于老年人機體免疫力低下,內分泌紊亂,對感染的反應差,另一方面多是由于老年人常存在多種疾病,其他疾病的癥狀可能會掩蓋泌尿系感染的全身及局部癥狀。此外,老年女性的尿路感染容易反復發(fā)作,難以根治,導致老年女性患者容易伴隨神經、精神癥狀[11],比如不愿外出、害怕社交、情緒低落、頑固失眠,甚至厭惡生活等,嚴重影響病人的生活質量。魏鳳娣[12]對268例下尿路感染的老年女性患者進行研究,結果顯示其中僅69例患者有明顯的下尿路刺激癥狀,占25.75%。其他癥狀:腰骶部及下腹部不適59例,占22.01%;排尿費力54例,占20.15%;尿路梗阻癥狀47例,占17.54%;尿道口不適45例,占16.79%;發(fā)熱25例,占9.33%;血尿19例,占7.09%;尿失禁14例,占5.22%;其他10例,占3.73%,同樣表明老年女性患者癥狀不典型。

不僅如此,老年女性下尿路感染并發(fā)癥較多。在尿路感染急性發(fā)作期,容易導致敗血癥、感染性休克等危重并發(fā)癥,威脅患者生命。

3　治療

3.1抗生素對于下尿路感染的治療,抗生素一直是臨床醫(yī)生的首選。研究表明,引起老年女性尿路感染的革蘭陰性菌對亞胺培南、美羅培南極為敏感,對磺胺類藥物有較為嚴重的耐藥性,為 65%～68%,對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨曲南耐藥性偏高，常>40%～63%[13]。并且,在國外已有產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)菌株引起醫(yī)院尿路感染暴發(fā)流行的報道[14]。

大腸埃希菌和肺炎克雷白菌是產ESBLs的主要細菌。產ESBLs菌株不僅對第三代頭孢菌素和氨曲南等耐藥,而且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類也耐藥。因此,治療產ESBLs菌引起的尿路感染時,應按照藥敏試驗結果選藥,如呋喃類,也可選用抑酶聯合制劑如氨芐西林/舒巴坦;對復雜性感染,必要時可選用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等,甚至碳青霉烯類抗生素。

對于條件致病腸球菌屬,有研究顯示,凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌屬對氨芐西林、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素和復方磺胺甲噁唑的耐藥率較高,達50.00%～82.35%;對慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率稍低(31.25%～58.82%),對利福平、呋喃妥因耐藥率較低(<30.00%);對糖肽類抗菌藥物(如萬古霉素、替考拉寧)與利奈唑胺極為敏感[7]。因此,在革蘭陽性球菌尿路感染的經驗用藥選擇上,可考慮呋喃妥因、利福平、糖肽類抗菌藥物(如萬古霉素、替考拉寧)及利奈唑胺。

總之,尿路感染抗菌藥物的選擇應以尿液中藥物濃度高、細菌耐藥性低、不良反應小為原則。臨床醫(yī)生在用藥的同時需要不斷監(jiān)測藥敏試驗結果,并根據藥敏結果選擇敏感抗生素,避免長期使用某種抗生素而增加耐藥率。

3.2雌激素輔助治療針對老年女性這個特殊人群,有研究顯示,小劑量雌激素口服或經陰道給藥可改善上皮營養(yǎng)、促進血液循環(huán)、增加尿道黏膜對感染的抵抗力,維持陰道pH,從而預防和治療老年女性反復發(fā)作的下尿路感染[15-16]。因此,在使用抗生素治療的同時,聯合應用小劑量雌激素可明顯提高老年女性下尿路感染的治愈率和有效率,減少復發(fā)[17]。但是,有研究表明,僅短期應用雌激素并不能有效降低尿路感染的發(fā)生率[18]。Ouslander等[19]觀察到在一組平均年齡88歲、患有壓力性尿失禁的女性中,口服雌激素6月后,患者的泌尿生殖道上皮的變化極為有限。所以,在治療老年女性下尿路感染時,長期應用雌激素輔助治療的利弊,仍有待進一步研究。

3.3中醫(yī)中藥下尿路感染在中醫(yī)里屬于“淋證”范疇[20]。由于抗生素應用泛濫,容易產生耐藥,而且不良反應多,單獨使用抗生素治療下尿路感染的效果并不理想。近年來研究發(fā)現,中西醫(yī)結合治療下尿路感染取得了不錯的療效。呂高榮等[21]通過三金片聯合左氧氟沙星治療急性單純性下尿路感染,發(fā)現聯合治療比單獨應用抗生素能更快緩解患者癥狀。

3.4合并癥治療對于可能由于尿路異常導致的下尿路感染,應及時行尿道外口、婦科以及膀胱鏡檢查,建議以下情況為膀胱鏡檢的指征:(1)反復發(fā)作下尿路感染，正規(guī)抗感染治療持續(xù)不愈伴血尿;(2)除尿路刺激癥狀外,有明顯尿流不暢[22]。

對于機體合并癥所致的下尿路感染，治療時應積極治療原發(fā)病,有手術指征者盡早手術治療,解除尿路梗阻,不能手術者慎重選擇合適藥物對癥治療,加強營養(yǎng),增強免疫力,減少下尿路感染的風險。對于需要行導尿術或留置導尿管,或需作膀胱鏡及輸尿管導管檢查的患者,應嚴格注意無菌操作,及時更換引流管,盡早拔除尿管,預防導管相關感染的發(fā)生。同時,老年患者要注意個人衛(wèi)生,注重調理身體健康。多進行心理輔導,克服害羞或者其他心理負擔,減少下尿路感染的發(fā)病率。

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.003

2016-05-10)