徐科　黃云騰　石博文

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老年人下尿路感染的易感因素分析及治療策略

徐科黃云騰石博文

黃云騰　教授

尿路感染(urinary tract infection,UTI)是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病[1]。致病微生物有細菌、真菌、病毒、衣原體、支原體及寄生蟲等,以細菌性UTI最常見。下尿路感染(LUTI)主要是指膀胱和尿道的感染,女性發(fā)病多于男性,感染主要由尿道周圍、陰道和糞便中的細菌逆行引起,診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。LUTI是常見的感染性疾病,文獻報道UTI占社區(qū)感染的第二位,占醫(yī)院感染第一位[2]。老年人LUTI起病隱匿,臨床癥狀不明顯,易延誤治療且常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病,病情進展迅速,預后差,需要臨床醫(yī)生早期診斷和治療。

1　臨床特點

老年人的LUTI,有其獨特的臨床特點:(1)起病隱匿,臨床癥狀不典型或不明顯,尿路刺激癥狀不突出,首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為下腹及會陰區(qū)不適、骶部酸痛、精神萎靡、食欲減退、惡心、嘔吐,易掩蓋泌尿系統(tǒng)病情。(2)患者可同時存在多項實驗室檢查指標異常,如白細胞升高或降低、貧血、低蛋白血癥、肝功能及腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常等。(3)尿培養(yǎng)以檢出革蘭陰性桿菌為主,大腸埃希菌最多,其次為奇異變形桿菌、肺炎克雷白菌及金黃色葡萄球菌和糞腸球菌。(4)由于長期住院留置導尿管、尿路結(jié)石、尿路梗阻、泌尿外科操作,葡萄球菌、變形桿菌感染有增多趨勢。(5)合并多種慢性基礎(chǔ)疾病,主要包括心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、尿路梗阻性疾病等。(6)病情進展迅速,易出現(xiàn)休克、尿潴留、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不全及多臟器功能衰竭,預后差[3]。

老年人LUTI有其易感因素:(1)尿路梗阻。隨著年齡增長,結(jié)石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等發(fā)病率增高,均可導致尿液積聚,細菌不易被沖洗清除,而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使腎組織結(jié)構(gòu)快速破壞,因此及時解除梗阻非常重要[4]。(2)老年女性獨特的解剖結(jié)構(gòu)和生理特性。女性尿道短(約4 cm)而寬,距離肛門較近,開口于陰唇下方，是女性容易發(fā)生LUTI的重要因素。性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓入膀胱引起LUTI。女性膀胱和尿道黏膜細胞上存在雌激素受體[5],而雌激素對維持膀胱及尿道黏膜完整性、保持陰道內(nèi)正常pH值具有重要作用。老年女性雌激素水平下降,尿道和膀胱黏膜下組織萎縮、硬化、血管減少,使局部分泌的IgA 減少,保護機制減弱;同時,雌激素對維持陰道上皮細胞足夠的糖原儲備是必不可少的,而糖原能輔助乳酸桿菌生長,從而使陰道內(nèi)pH保持弱酸性水平。老年女性雌激素水平下降,陰道上皮萎縮,陰道內(nèi) pH升高,腸道細菌易在陰道及尿道口生長繁殖[6]。(3)機體免疫力低下。老年人常合并有糖尿病,高血糖可使血漿滲透壓增高,中性粒細胞的趨化、吞噬、殺傷能力下降,使機體抵抗力下降,有利于病原菌生長、繁殖。如出現(xiàn)感染情況,病原菌大量繁殖導致感染程度加重[7]。(4)神經(jīng)源性膀胱。有相當比例的老年人患有糖尿病,糖尿病可引起自主神經(jīng)病變,引起神經(jīng)源性膀胱,導致膀胱不能排空、尿液潴留或尿失禁、尿返流,使得膀胱與尿道口存在連續(xù)不斷的液體,細菌易逆行至膀胱造成感染,增加LUTI的機會。(5)醫(yī)源性因素。老年人住院的概率較高,導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細菌帶入尿道,易引發(fā)LUTI。(6)泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常。如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等,也是LUTI的易感因素。(7)遺傳因素。越來越多的證據(jù)表明宿主的基因影響LUTI的易感性。反復發(fā)作LUTI的婦女,其家族史顯著多于對照組。由于遺傳而致尿路黏膜局部防御LUTI的能力降低,例如尿路上皮細胞P菌毛受體的數(shù)目增多,可使 LUTI發(fā)生的危險性增加[4]。(8)細菌的致病力。細菌進入膀胱后,能否引起LUTI,與其致病力有很大關(guān)系。以大腸埃希菌為例,并不是它的所有菌株均能引起癥狀性LUTI,能引起者僅為其中的少數(shù)菌株,如O、K和H血清型菌株,它們具有特殊的致病力。(9)其他因素。飲水量不足、憋尿、長期臥床、抗生素不合理使用等多種因素也可造成老年患者LUTI發(fā)病率增加。

2　臨床表現(xiàn)

LUTI主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等,部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?并有異味,約30%可出現(xiàn)血尿。一般無全身感染癥狀,少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱,但體溫常不超過38.0 ℃,如患者有突出的全身感染癥狀,體溫>38.0 ℃,應(yīng)考慮上尿路感染。致病菌多為大腸埃希菌,約占75%以上。但是老年患者癥狀常不典型。無癥狀性菌尿在老年人中是常見的,在一般人群中為3.5%,年齡>70歲的婦女中增加到16%～18%。

3　實驗室和其他檢查

3.1尿液檢查

3.1.1常規(guī)檢查:可有白細胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細胞>5 個/HP稱為白細胞尿,對UTI診斷意義較大;部分UTI患者有鏡下血尿,尿沉渣鏡檢紅細胞數(shù)多為3～10個/HP,呈均一性紅細胞尿,極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿;蛋白尿多為陰性～微量。

3.1.2白細胞排泄率:準確留取3 h尿液,立即進行尿白細胞計數(shù),所得白細胞數(shù)按每小時折算,正常人白細胞計數(shù)<2×105/h,白細胞計數(shù)>3×105/h為陽性,介于(2～3)×105/h為可疑。

3.1.3細菌學檢查

3.1.3.1涂片細菌檢查:清潔中段尿沉渣涂片,革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查,計算10個視野細菌數(shù),取其平均值,若每個視野下可見1個或更多細菌,提示UTI。

3.1.3.2細菌培養(yǎng):可采用清潔中段尿、導尿及膀胱穿刺尿做細菌培養(yǎng),清潔中段尿和導尿均不能避免污染,絕不能單純依靠中段尿或?qū)虻亩ㄐ耘囵B(yǎng)有細菌生長就作出UTI的診斷, 但膀胱穿刺尿作細菌定性培養(yǎng)很可靠。中段尿細菌定量培養(yǎng)≥105/ml,稱為真性菌尿,可確診UTI;尿細菌定量培養(yǎng) 104～105/ml,為可疑陽性,需復查;如<104/ml,可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細菌定性培養(yǎng)有細菌生長,即為真性菌尿。

尿細菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于:(1)中段尿收集不規(guī)范,標本被污染。(2)尿標本在室溫下存放>1 h才進行接種。(3)檢驗技術(shù)錯誤等。假陰性主要原因為:(1)近7 d內(nèi)使用過抗生素。(2) 尿液在膀胱內(nèi)停留時間<6 h。(3)收集中段尿時,消毒液混入尿標本內(nèi)。(4)飲水過多,尿液被稀釋。(5)感染灶排菌呈間歇性等。

3.1.3.3亞硝酸鹽還原試驗:其原理為大腸埃希菌等革蘭陰性細菌可使尿內(nèi)硝酸鹽還原為亞硝酸鹽,此法診斷UTI的敏感性>70%,特異性>90%。一般無假陽性,但球菌感染可出現(xiàn)假陰性。該方法可作為UTI 的過篩試驗。

3.2影像學檢查對于不復雜的膀胱感染,一般不需影像學檢查。影像學檢查如B超、X線腹平片、排泄性尿路造影(IVU)、排尿期膀胱輸尿管返流造影、逆行性腎盂造影等,目的是為了了解尿路情況,及時發(fā)現(xiàn)有無尿路結(jié)石、梗阻、返流、畸形等導致LUTI反復發(fā)作的因素。LUTI急性期不宜做IVU,可做B超檢查。對于反復發(fā)作的LUTI或急性LUTI治療7～10 d無效的女性應(yīng)行IVU。男性患者無論首發(fā)還是復發(fā),在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應(yīng)行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常[4]。

4　診斷

典型的UTI有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等,結(jié)合尿液改變和尿液細菌學檢查診斷不難。凡是有真性細菌尿者,均可診斷為UTI。無癥狀性細菌尿的診斷主要依靠尿細菌學檢查,要求2次細菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿。當女性有明顯尿頻、尿急、尿痛,尿白細胞增多,尿細菌定量培養(yǎng)≥107/ml,并為常見致病菌時,可擬診為UTI。真性菌尿的存在表明有UTI,但不能判定是上尿路感染或LUTI,需進行定位診斷。(1)根據(jù)臨床表現(xiàn)定位:上尿路感染常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀,伴明顯腰痛,輸尿管點和(或)肋脊點壓痛、腎區(qū)叩擊痛等。而LUTI常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn),一般少有發(fā)熱、腰痛等。(2)根據(jù)實驗室檢查定位:出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染:① 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽性; ② 尿沉渣鏡檢有白細胞管型,并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病;③ 尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高、尿β2-MG升高;④ 尿滲透壓降低。

5　治療

5.1一般治療急性期注意休息,多飲水,保證充足液體攝入,以便有足夠尿液排出，沖洗尿道。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食,提高老年患者自身抵抗力,加強營養(yǎng)支持,糾正貧血和低蛋白血癥。膀胱刺激征和血尿明顯者,可口服碳酸氫鈉片1 g, 3 次/d,以堿化尿液、緩解癥狀、抑制細菌生長、避免形成血凝塊,對應(yīng)用磺胺類抗生素者還可以增強藥物的抗菌活性并避免尿路結(jié)晶形成。LUTI反復發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因,及時祛除誘發(fā)因素。注意外陰清洗及局部干燥;積極治療合并疾病,如控制血糖、及時處理尿路梗阻和女性合并的婦科炎癥等,并加強休克、水電解質(zhì)紊亂、嚴重心律失常、心肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥的治療;盡量避免導尿等侵入性治療手段;如果必須進行,應(yīng)嚴格無菌操作,避免醫(yī)源性感染發(fā)生。

5.2抗感染治療用藥原則:患者盡早選擇有效抗生素,根據(jù)患者入院前抗生素使用情況、入院時病情的嚴重程度和本院內(nèi)細菌耐藥資料,經(jīng)驗性選擇抗菌素,待尿培養(yǎng)有結(jié)果,再選擇敏感抗菌素。無病原學結(jié)果前,一般首選對革蘭陰性桿菌有效的抗生素,尤其是首發(fā)LUTI。(1)推薦3 d復方新諾明作為LUTI的標準治療。在社區(qū),因甲氧芐啶-磺胺甲基異惡唑的耐藥率為10%～20%[8],氟喹諾酮類藥物被推薦作為一線經(jīng)驗性治療,增加了環(huán)丙沙星的使用率[9],但是目前的指南仍然推薦復方新諾明作為社區(qū)耐藥率 <20%患者的一線經(jīng)驗性治療[10]。(2)最近,修訂的指南把呋喃妥因作為治療UTI的一線藥物之一[11]。之前的研究表明:呋喃妥因的應(yīng)用對肌酐清除率有一定要求。但是最近的證據(jù)表明:呋喃妥因可以安全地用于肌酐清除率<40 ml/(min·1.73 m2)的患者[12-13]。因為呋喃妥因可以達到非常低的血漿濃度,其 40%從尿中排出,使用 60 年后仍維持很低的耐藥率[14],并且它成本較低[15],所以應(yīng)考慮將呋喃妥因用于治療老年人膀胱炎。但是呋喃妥因有肺毒性,接受這種藥物的患者有新的肺部癥狀時,應(yīng)及時評估[11]。(3)磷霉素對于老年人高度耐藥菌株可能有效,但是它比其他口服藥更昂貴[15]。(4)單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時應(yīng)聯(lián)合用藥。如氨基糖苷類+氟喹諾酮類等。(5)懷疑真菌感染或尿培養(yǎng)有真菌感染,即開始積極的抗真菌治療,醋酸卡泊芬凈能抑制許多絲狀真菌細胞壁的基本成分,肝腎毒性相對較輕,適合老年患者應(yīng)用[16]。(6)老年人UTI的治療療程尚未完全明確。最近一篇匯總了15項研究的綜述(包含1644例患LUTI的老年女性)表明:短、中期口服抗生素治療老年女性LUTI的臨床失敗率之間無顯著差異(3～6 d療程比7～14 d療程)[17]。(7)留置導尿管所致的UTI,如患者有尿感癥狀,應(yīng)立即予以強有力的抗生素治療,并及時更換導尿管,必要時可考慮改變引流方式,如永久性膀胱造瘺并定期更換造瘺管等。(8)反復LUTI應(yīng)積極祛除誘因,并給予長期抗生素治療,6～12月的治療可有效減少LUTI的反復發(fā)作[18]。(9)老年患者常合并其他感染性疾病,長期應(yīng)用抗生素不僅可導致正常菌群失調(diào),還可導致體內(nèi)菌株產(chǎn)生耐藥性,易造成LUTI治療困難,遷延不愈。因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格掌握抗生素使用原則及療程,應(yīng)根據(jù)細菌耐藥性檢測合理使用抗生素,減少耐藥菌株的產(chǎn)生。(10)對潛在或明確伴有衣原體或支原體感染的LUTI患者可選用強力霉素、美滿霉素等針對性藥物進行足療程治療。(11)輔助的中醫(yī)中藥應(yīng)用對老年LUTI的治療及預防復發(fā)可能有一定的效果[19-21]。

綜上所述,老年患者的LUTI雖然有其特殊性和不典型性,但是只要掌握了其易感因素和臨床特點,做好平日的健康宣教工作并嚴格掌握抗生素使用原則和療程,有望取得良好的預防和治療效果。

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200092上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院泌尿外科

黃云騰，Email:zeki2013@163.com

R 695

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.07.005

2016-05-10)