何海潮，靳云喬，張華良

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

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·論著·

Pilon骨折有限切開經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)治療效果觀察

何海潮，靳云喬，張華良

(河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的觀察Pilon骨折有限切開經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)治療的臨床效果。方法Pilon骨折患者25例，均先采用連續(xù)硬膜外麻醉，行外踝骨折復(fù)位，鋼板固定，再行脛骨有限暴露骨折斷端，恢復(fù)脛骨長度，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整性，盡量恢復(fù)踝穴正常解剖關(guān)系。使用脛骨遠(yuǎn)端L型鎖定鋼板固定。結(jié)果23例得到隨訪，隨訪時(shí)間9～26個(gè)月，平均(16.0±1.5)個(gè)月。踝關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評分系統(tǒng)：優(yōu)13例，良8例，可1例，差1例。結(jié)論P(yáng)ilon骨折有限切開經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)治療，患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間提前，骨折愈合良好，疼痛不劇烈，局部組織好，功能恢復(fù)較好。

[關(guān)鍵詞]脛骨骨折；踝關(guān)節(jié)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.024

Pilon骨折在臨床上常見，但現(xiàn)在仍然是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折，并且是累及踝關(guān)節(jié)面與干骺端的骨折，其典型特征是脛骨遠(yuǎn)端存在壓縮，程度不一。脛骨遠(yuǎn)端的踝關(guān)節(jié)面壓縮粉碎性骨折非常不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面不平整，踝關(guān)節(jié)軟骨損傷可導(dǎo)致預(yù)后較差。我科使用有限切開經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)治療患者25例，其中23例得到隨訪，獲得了較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2011年3月—2013年5月在我院行有限切開經(jīng)皮鋼板微創(chuàng)治療的患者25例,男性17例，女性8例，年齡22～60歲，平均(37.8±4.1)歲。致傷原因：高處墜落傷12例，交通傷8例，砸傷5例。其中單純Pilon骨折8例，復(fù)雜性Pilon骨折17例(合并腓骨骨折及外踝骨折)；開放性骨折5例，閉合性骨折20例。按照傳統(tǒng)Ruedi Allgower分類：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型15例。

1.2方法Ⅰ型骨折基本無錯(cuò)位早期行支具外固定，Ⅱ型、Ⅲ型骨折早期在布朗架上局部麻醉下行跟骨牽引，<1 cm傷口開放性骨折行碘伏消毒、包扎。使用脫水劑(甘露醇、七葉皂苷)促進(jìn)消腫，囑患者主動(dòng)足趾肌肉收縮舒張練習(xí)。在局部皮膚條件允許后再行手術(shù)內(nèi)固定。一般為傷后7～14 d。術(shù)前行CT檢查，了解骨折塊位置情況，制定手術(shù)治療方案。均采用連續(xù)硬膜外麻醉，合并有腓骨骨折的Pilon骨折首先行外踝骨折復(fù)位，鋼板固定，再行脛骨有限暴露骨折斷端，仔細(xì)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，恢復(fù)脛骨長度，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整性，盡量恢復(fù)踝穴正常解剖關(guān)系。有壓縮性骨折者行植治療。使用脛骨遠(yuǎn)端L形鎖定鋼板固定(圖1，2)。C臂機(jī)透視內(nèi)固定物位置適宜，骨折對位對線良好，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)無卡阻現(xiàn)象后結(jié)束手術(shù)。Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴有腓骨下段骨折的首先行外踝部后外側(cè)切口6 cm，骨折復(fù)位，一定恢復(fù)力線及長度(可以便于脛骨長度恢復(fù)時(shí)參考)，修復(fù)骨膜(使用細(xì)小肌腱縫線間斷縫合于骨折周圍，使骨折周圍產(chǎn)生充分血運(yùn))，用1/3管型鋼板固定，再取脛骨前側(cè)切口6 cm(與外踝部切口相距>7 cm)，暴露骨折斷端，仔細(xì)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，恢復(fù)脛骨長度，盡可能利用距骨上關(guān)節(jié)面為標(biāo)志恢復(fù)脛骨穹窿關(guān)節(jié)面平整性，盡量恢復(fù)踝穴正常解剖關(guān)系。有壓縮骨折伴骨缺損行自體髂骨或人工骨植骨以促進(jìn)骨折愈合，骨膜修復(fù)后，用剝離器于骨膜上皮下組織之間潛行剝出隧道。使用脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板順?biāo)淼啦迦牍潭?。術(shù)后根據(jù)情況放置引流，24～72 h去除引流，傷口換藥3次/周，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后1～7 d囑患者積極自主活動(dòng)足趾小關(guān)節(jié)，行患肢肌肉收縮舒張等練習(xí)，1～2周內(nèi)囑患者活動(dòng)脛距關(guān)節(jié)，2周后加大加強(qiáng)功能練習(xí)，拄雙拐患肢不著地行走(下脛腓聯(lián)合分離患者，12周內(nèi)不能負(fù)重，否則易造成螺釘折斷，術(shù)后12周取出螺釘后，患者方能負(fù)重鍛煉)；部分負(fù)重時(shí)間：Ⅰ型骨折6周后開始單拐部分負(fù)重行走，Ⅱ型骨折6～8周開始單拐部分負(fù)重行走，Ⅲ型骨折延遲至8～10周開始單拐部分負(fù)重行走。完全負(fù)重時(shí)間根據(jù)隨訪X線片骨折愈合情況決定。

1.3踝關(guān)節(jié)功能評估關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評分，滿分 100 分，分為疼痛 40 分，功能50分[包括活動(dòng)受限、需要輔助支撐、最大步行距離、行走地面、步態(tài)異常、矢狀面運(yùn)動(dòng)(屈曲加背伸)、后足運(yùn)動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝及后足的穩(wěn)定性(前后及內(nèi)外翻)]，對線 10 分。評分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)(90～100 分)、良(75～89分)、可(50～74 分)、差(< 50分)

圖1術(shù)前X線片示脛骨遠(yuǎn)端粉碎累及踝關(guān)節(jié)面

圖2術(shù)后X線片示L形鋼板固定

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

23例患者得到隨訪，隨訪時(shí)間9～26個(gè)月，平均(16.0±1.5)個(gè)月。其中優(yōu)13例，良8例，可1例，差1例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折治療優(yōu)良率比較　(例數(shù))

3　討　　論

Pilon骨折治療AO最基本原則：①骨折解剖復(fù)位；②恢復(fù)肢體長度；③植骨；④連接骨干與干骺端?，F(xiàn)代BO治療觀點(diǎn)：①強(qiáng)調(diào)軟組織的微創(chuàng)有限剝離；②保護(hù)骨折塊血運(yùn)；③間接復(fù)位。治療最終目的[1]：①關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；②肢體對位對線的良好恢復(fù)；③踝關(guān)節(jié)良好持久的穩(wěn)定性能；④達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的骨折愈合；⑤患者能夠重新獲得無痛的負(fù)重活動(dòng)；⑥積極有效防止并發(fā)癥。積極的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇手術(shù)入路和合適有效的內(nèi)固定也將直接影響骨折預(yù)后及踝關(guān)節(jié)良好功能的恢復(fù)[2]。合并有腓骨骨折的Pilon骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，大部分患者需先行外踝骨折復(fù)位，外踝解剖鋼板固定，再行脛骨有限暴露骨折斷端，仔細(xì)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，恢復(fù)脛骨長度，恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整性，盡量恢復(fù)踝穴正常解剖關(guān)系。有壓縮性骨折者行植骨術(shù)。使用脛骨遠(yuǎn)端L形鎖定鋼板固定。C臂機(jī)透視內(nèi)固定物位置適宜，骨折對位對線良好，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)無卡阻現(xiàn)象后結(jié)束手術(shù)。該手術(shù)切口較過去完全切開切口小，軟組織損傷剝離相對較少，尤其是皮下軟組織及骨膜，皮下軟組織破壞少，而該部微循環(huán)相對增加，骨折生長愈合主要依靠骨膜血運(yùn)，微循環(huán)破壞減少，骨膜血運(yùn)也就相應(yīng)增加，非常有利于骨折愈合。鎖定鋼板與骨膜貼近面基本都為點(diǎn)接觸，對骨膜無明顯壓迫，骨折愈合后取內(nèi)固定，觀察鋼板下骨膜及軟組織生長較好。鎖定鋼板對骨折端產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用；螺釘?shù)某蚋鞑幌嗤岣吡藘?nèi)置物的抗拔出力，也特別適用于骨質(zhì)疏松患者的骨折固定[3]。伴后踝骨折者，從外踝部切口行撬撥復(fù)位，如骨折塊較小或粉碎性骨折，用螺釘加用鋼墊固定。如果伴有下脛腓聯(lián)合斷裂并錯(cuò)位者，手法復(fù)位后，使用 1枚或2枚皮質(zhì)骨拉力螺釘由腓骨打向脛骨，螺釘要求前傾20～30 °打入固定，8～12周取出，否則螺釘容易折斷。

本研究中值得一提是有4例患者合并腓骨骨折，并沒有按照傳統(tǒng)AO原則去做，而是首先取脛骨前側(cè)切口有限暴露Pilon骨折端，進(jìn)行恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面平整并植骨，使用鋼板固定后再進(jìn)行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。通過這幾例手術(shù)，我們體會(huì)到：過于粉碎的Pilon骨折，粉碎骨塊非常細(xì)小，不能有效復(fù)位(沒有腓骨作為長度解剖標(biāo)志)，不能有效恢復(fù)脛骨長度，只有當(dāng)脛骨Pilon骨折的骨折塊相對較大無缺損時(shí)，容易復(fù)位解剖標(biāo)志(通過Pilon骨折螺旋CT三維重建可以觀察出解剖標(biāo)志)，可以術(shù)中根據(jù)骨折后的一些如Ghaput結(jié)節(jié)、內(nèi)踝骨折塊等特殊骨塊標(biāo)記進(jìn)行關(guān)節(jié)面的復(fù)位[4]。上述條件充分時(shí)才可用該方法，該方法切口較小，患者住院時(shí)間明顯縮短，感染風(fēng)險(xiǎn)降低，住院總費(fèi)用較完全切開方法有所下降，該手術(shù)方法不失為較佳術(shù)式，值得基層醫(yī)院創(chuàng)傷骨科推廣。

微創(chuàng)不是獨(dú)立的新學(xué)科或者分支學(xué)科，而是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)，具有更好的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更小的手術(shù)切口、更輕的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間、更有效好的心理效應(yīng)的手術(shù)[5]。Pilon骨折有限切開復(fù)位經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)應(yīng)用較小切口有效地保護(hù)了骨膜及軟組織，提供了良好的血運(yùn)，為骨折早期愈合打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，“微創(chuàng)”并非根據(jù)切口長度來確定。現(xiàn)代BO原則是強(qiáng)調(diào)軟組織的微創(chuàng)有限剝離，盡可能保護(hù)骨折塊血運(yùn)，間接復(fù)位。患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間提前，骨折愈合良好，疼痛不劇烈．局部組織好，功能恢復(fù)較好，符合微創(chuàng)治療原則[6-7]。

Pilon骨折術(shù)后與踝關(guān)節(jié)功能關(guān)系特點(diǎn)：Pilon一詞的原意是研磨藥物用的杵，由于脛骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端與其相似，法國放射學(xué)家Etienne Destot在1911年首次使用Pilon骨折來描述這一部位的骨折，臨床上尚無明確定義，一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3處骨折且伴不同程度脛距關(guān)節(jié)面骨折，文獻(xiàn)指出約有1/3 Pilon骨折屬高能量損傷[8]。Pilon骨折多伴不同程度嵌插，可涉及患者后外內(nèi)踝骨折，可伴明顯關(guān)節(jié)移位及干骺端高度粉碎性骨折，約75%～85%患者伴腓骨骨折[9]。踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端與距骨構(gòu)成。脛腓骨遠(yuǎn)端構(gòu)成凹穴，包繞距骨。除了踝穴高度與術(shù)后的踝關(guān)節(jié)功能無影響，深、寬度等影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)療效。有些研究者認(rèn)為可能與如下幾個(gè)方面有關(guān)[10-11]：①踝穴深度：脛骨遠(yuǎn)端的粉碎性骨折可造成矢狀面分離骨折塊，手術(shù)如果不能將骨折塊圓滿復(fù)位、固定，導(dǎo)致踝穴增大深度。②踝穴寬度，由于患者的內(nèi)、外踝及腓骨骨折等發(fā)生移位，手術(shù)沒能較好復(fù)位，患者下脛腓在聯(lián)合分離時(shí)未實(shí)施復(fù)位固定，以及脛骨下端發(fā)生的壓縮爆裂骨折導(dǎo)致的橫行分離在復(fù)位時(shí)并未牽開，最終導(dǎo)致患側(cè)踝穴寬度增加；踝穴角度方面，由于踝部關(guān)節(jié)的負(fù)重力線改變， 在脛骨遠(yuǎn)端遭到嚴(yán)重破壞后，腓骨遠(yuǎn)端骨折移位，此時(shí)踝穴基本形態(tài)完全改變。手術(shù)重建患者踝穴時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[12]：①踝穴高度，保證踝穴的矢、冠狀位正常角度；②恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)，保證關(guān)節(jié)面光滑平整；③保證下腓脛聯(lián)合完全整復(fù)，保持踝穴正常寬度；④牢固固定，保持踝穴基本形態(tài)。

總之，踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)受到踝穴形態(tài)及各項(xiàng)指標(biāo)變化的影響，臨床上應(yīng)予重視。踝關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位、可靠固定、早期功能鍛煉、延期負(fù)重并盡可能減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生，是治療的關(guān)鍵[13]。老年人群具有其獨(dú)特性，自身的抵抗力及修復(fù)能力較年輕人差，并且有許多基礎(chǔ)疾病伴隨，手術(shù)耐受性也相對較差，明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需住院期間早期控制好伴隨疾病盡早手術(shù)。手術(shù)盡量選擇微創(chuàng)，縮短手術(shù)時(shí)間，選擇適合固定材料，掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，降低并發(fā)癥的發(fā)生[14]。正確的軟組織處理、合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、較好的復(fù)位與內(nèi)固定技術(shù)、較早功能鍛煉是Pilon骨折治療取得良好療效的保證[15]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，Pilon骨折的治療將有更大的進(jìn)展。

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(本文編輯：劉斯靜)

[收稿日期]2015-12-23；[修回日期]2016-05-12

[作者簡介]何海潮(1974-)，男，河北武強(qiáng)縣人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

[中圖分類號(hào)]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)07-0834-04