關(guān)吉昆　韋智　劉慶安

摘要：對(duì)30例脛骨骨折的患者選擇不同的手術(shù)時(shí)間與術(shù)式等治療方法達(dá)到解剖復(fù)位，結(jié)合外固定支具固定，序貫進(jìn)行實(shí)時(shí)的外固定調(diào)整和無(wú)痛功能康復(fù)鍛煉，使開(kāi)放性或閉合性脛骨骨折的肢體達(dá)到骨性愈合，獲6個(gè)月以上隨訪，近遠(yuǎn)期效果滿意。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；解剖復(fù)位；外固定支具；骨性愈合

為了評(píng)價(jià)脛骨骨折手術(shù)后結(jié)合外固定支具治療的療效，筆者對(duì)本院2008～2010年間進(jìn)行的30例脛（腓）骨骨折的患者選擇不同手術(shù)時(shí)間及術(shù)式與外固定支具結(jié)合治療的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組30例，男21例，女9例，年齡11～57歲。左側(cè)單一性脛骨骨折13例，右側(cè)17例；左側(cè)復(fù)合性脛腓骨骨折4例，右側(cè)9例。其中開(kāi)放性骨折12例，陳舊性骨折3例。手術(shù)時(shí)間為急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)16例，采用切開(kāi)直接內(nèi)固定復(fù)位，畸形愈合截除與修復(fù)復(fù)位等術(shù)式，術(shù)后行外固定支具固定，選擇性置入骨誘導(dǎo)素促進(jìn)愈合，序貫進(jìn)行實(shí)時(shí)的外固定調(diào)整和無(wú)痛功能康復(fù)鍛煉。每3個(gè)月拍X片1次，同時(shí)記錄創(chuàng)面愈合、肢體疼痛、末端血供、關(guān)節(jié)活動(dòng)等情況，如長(zhǎng)期臥床的患者，同時(shí)記錄肺部感染、褥瘡及深靜脈血栓有否發(fā)生等情況，隨訪最長(zhǎng)時(shí)間為6個(gè)月。

2 結(jié)果

全組患者均在本院隨診，6個(gè)月后27例X片顯示均獲得良好的骨性愈合，有3例6個(gè)月后未行X片復(fù)診，但電話回訪治療效果滿意。在半年的隨診期間序貫性對(duì)外固定支具進(jìn)行實(shí)時(shí)的外固定調(diào)整，并進(jìn)行無(wú)痛性功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。隨訪期間檢查病肢末端血供與創(chuàng)面愈合良好，無(wú)1例出現(xiàn)肢體疼痛、創(chuàng)面感染、骨髓炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等病變，無(wú)褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脛（腓）骨骨折是最常見(jiàn)的長(zhǎng)管狀骨折，因其皮膚覆蓋少、血供差，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合[1]。臨床上，脛（腓）骨骨折治療的目的是恢復(fù)小腿的承重功能，應(yīng)完全糾正骨折端的成角畸形與旋轉(zhuǎn)移位。治療脛（腓）骨骨的方法主要是手術(shù)或手法復(fù)位、外固定與功能鍛煉等相結(jié)合，外固定不僅可以使骨折斷端牢固穩(wěn)定，還有利于肢體的功能鍛煉，縮短療程，而功鍛煉可以加速骨折斷面愈合，提高愈合的質(zhì)量。外固定有傳統(tǒng)的石膏固定與新型外固定支具固定等方法，其新型外固定支具具有材料輕質(zhì)，易于塑形；支撐性強(qiáng)，穩(wěn)定性好；方便調(diào)整，操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)單一性脛骨骨折或復(fù)合性脛腓骨骨折的患者選擇不同手術(shù)時(shí)間與術(shù)式達(dá)到解剖復(fù)位，結(jié)合外固定支具固定的治療方法有手術(shù)創(chuàng)傷小，利于恢復(fù)及有效預(yù)防感染等特點(diǎn)，筆者認(rèn)為在治療中應(yīng)把握好影響療效的主要幾個(gè)方面。

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是影響療效的主要因素之一。對(duì)于開(kāi)放性骨折和有并發(fā)血管神經(jīng)損傷的骨折，急診手術(shù)被認(rèn)為是必須的[2]。通常受傷時(shí)間不超過(guò)6～8h，術(shù)中徹底清創(chuàng)，有效內(nèi)固定，術(shù)后充分引流，選擇有效抗生素，必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)面持續(xù)灌洗，外固定手術(shù)成功的機(jī)會(huì)很大，本組急診手術(shù)14例均獲成功。對(duì)于閉合性骨折，如不能手法復(fù)位，我們通常選擇在傷后1w內(nèi)手術(shù)，筆者觀察不僅沒(méi)有影響骨折愈合，反而有骨折愈合速度加快的現(xiàn)象，增加骨折愈合機(jī)會(huì)，其原因值得探討。

3.2準(zhǔn)確復(fù)位骨缺損。骨折治療采用切開(kāi)復(fù)位，不僅要求解剖復(fù)位，而且要求恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的完整性，避免有骨缺損。尤其是在壓力側(cè)，即使是小片的骨缺損，也會(huì)在肢體活動(dòng)中導(dǎo)致骨折的延遲愈合和骨不連接，甚至還會(huì)導(dǎo)致骨折周圍的組織損傷。本組病例中我們?cè)谇虚_(kāi)復(fù)位時(shí)注意保護(hù)血供，減少剝離。復(fù)位時(shí)確實(shí)達(dá)到解剖復(fù)位，較大的接觸面寬的骨折碎片，一定要復(fù)位，小而不穩(wěn)定的骨碎片，盡量使其靠近骨折面，同時(shí)加用骨誘導(dǎo)素以達(dá)到替代植骨的目的。本組使用骨誘導(dǎo)素12例，骨痂生長(zhǎng)快而多，優(yōu)于其他病例。

3.3合理的內(nèi)固定手術(shù)與有效的術(shù)后外固定。在骨折開(kāi)放復(fù)位過(guò)程中，也可輔以其他的內(nèi)固定材料。在4例復(fù)合型脛腓骨骨折中，骨折部位鄰近踝關(guān)節(jié)，影響踝穴穩(wěn)定，治療過(guò)程中內(nèi)固定物使用了克氏針和可吸收螺釘，盡管增加了手術(shù)難度，但達(dá)到了有效固定，取得了預(yù)期的效果。在脛（腓）骨骨折切開(kāi)復(fù)位過(guò)程中，若骨折端鄰近關(guān)節(jié)，術(shù)中應(yīng)達(dá)到理想復(fù)位和適當(dāng)固定。術(shù)后給予有效的外固定，保持成功手術(shù)肢體的穩(wěn)定與功能位。外固定支具的選擇應(yīng)依據(jù)不同的病情，選擇合理有效的外固定支具和類型，筆者選用的外固定支具系浙江醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的"仲嘉牌"支具，材料輕，塑形好，支撐強(qiáng)，調(diào)整簡(jiǎn)便。

3.4合理的功能鍛煉是治療成功的關(guān)鍵。根據(jù)Danis倡導(dǎo)的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和無(wú)痛性功能練習(xí)三大治療原則，使用外固定支具的患者，因有良好的固定，通常在撥除引流管后指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉[3]。有少量骨痂生長(zhǎng)后，可逐漸進(jìn)行負(fù)重功能練習(xí)。若在負(fù)重練習(xí)中出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛時(shí)應(yīng)立即停止功能鍛煉，否則將導(dǎo)致治療的失敗。定期復(fù)查X光片，是患肢功能鍛煉必不可少的指導(dǎo)手段。根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況，調(diào)整鍛煉強(qiáng)度及調(diào)節(jié)外固定支具的松緊度，為骨折的骨性愈合創(chuàng)造有利的條件，本組病例的治療取得了滿意的效果。在隨訪過(guò)程中，觀察功能恢復(fù)的進(jìn)度，進(jìn)行患肢的鍛煉指導(dǎo)，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)獲得最大程度的功能恢復(fù)。

3.5采取措施，盡量避免并發(fā)癥。在本組病例中，積極采取加強(qiáng)局部護(hù)理，短程周身抗感染，及促進(jìn)血供等措施，避免針孔感染等有可能存在的并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)直接鉆入骨針，減少骨針進(jìn)入時(shí)的熱損傷，避免固定針?biāo)蓜?dòng)。術(shù)后適度調(diào)節(jié)加壓桿，避免骨折延遲愈合與骨不連[4]。

總之，本方法操作簡(jiǎn)單，固定牢靠，創(chuàng)傷小，便于術(shù)后傷口護(hù)理，易于拆除，無(wú)需2次手術(shù)，最大限度地保留了骨折處骨膜的血運(yùn)，實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)及促進(jìn)骨折愈合的可行性，有利于患肢功能的恢復(fù)。隨著現(xiàn)代生活的節(jié)奏加快，人們對(duì)骨折的治療要求提高，不僅要求骨折順利愈合，而且要求盡早恢復(fù)功能，重返工作、學(xué)習(xí)崗位。由于工農(nóng)業(yè)、交通事業(yè)的發(fā)展，復(fù)雜骨折的發(fā)生率明顯增高，因此對(duì)骨折的治療提出了許多新的課題，督促骨科工作者進(jìn)一步探討新的治療方法，提高治療水平，服務(wù)于患者。

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[3]田仁松，朱劍熹，楊煊.外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定配合中藥治療脛腓骨開(kāi)放性骨折28例小結(jié)[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17（6）：65-66.

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編輯/哈濤