陳文婷，王　銳，高會(huì)斌

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北 張家口 075000)

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·論著·

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)對腸道廣基大息肉樣病變的治療價(jià)值

陳文婷，王銳，高會(huì)斌

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)鏡室，河北 張家口 075000)

[摘要]目的觀察內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療腸道廣基大息肉樣病變的臨床效果。方法選取75例腸道廣基大息肉樣病變患者，均接受內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療，回顧性分析全部患者的臨床治療資料。結(jié)果直腸發(fā)病率最高，其次為乙狀結(jié)腸，盲腸最少。病理組織結(jié)果顯示管狀腺瘤比例最高，其次為炎性息肉，管狀絨毛狀腺瘤最低。全部患者順利完成手術(shù)，痊愈60例(80.0%)，好轉(zhuǎn)15例(20.0%)，治療有效率為100.0%。經(jīng)病理組織檢查發(fā)現(xiàn)病灶147枚，其中管狀腺瘤66枚(44.9%)，炎性息肉50枚(34.0%)，增生性息肉20枚(13.6%)，管狀絨毛狀腺瘤11枚(7.5%)。腸道廣基大息肉以直腸、乙狀結(jié)腸等部位較為常見。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，愈合良好；隨訪期間無復(fù)發(fā)病灶，恢復(fù)良好。結(jié)論針對腸道廣基大息肉樣病變患者，應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療，治療有效率高，可減少術(shù)中、術(shù)后出血量，術(shù)后并發(fā)癥少，安全可靠性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腸息肉；自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；隨訪

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.022

腸道息肉是由于黏膜慢性炎癥導(dǎo)致局部黏膜增生、肥厚，形成的黏膜隆起樣病變[1]，常見于結(jié)腸和直腸，可單個(gè)發(fā)生，也可幾個(gè)、幾十個(gè)等多發(fā)，少數(shù)可見廣基的。腸道息肉種類較多，如增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉、腺瘤性息肉、家族性息肉等。腸道息肉起病隱匿，早期無任何癥狀，少數(shù)患者表現(xiàn)為大便習(xí)慣改變、腹部不適、貧血、消瘦等，漏診和誤診率較高。腺瘤性息肉是誘發(fā)結(jié)腸癌危險(xiǎn)因素之一，經(jīng)結(jié)腸鏡確診的息肉，尤其是腺瘤性息肉，必須行常規(guī)活組織檢查和切除，以降低結(jié)腸癌發(fā)生率。腸道廣基息肉基底較寬，治療難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，易出現(xiàn)腸壁穿孔、病灶大出血，危及患者生命安全[2]。內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)是在消化道病灶黏膜下層注射藥物，使黏膜形成液體墊，完整切除大塊黏膜病變的一種手術(shù)，也是治療腸道廣基息肉樣病變的常見術(shù)式[3]。為探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)對腸道廣基大息肉樣病變的治療效果，本研究收集了近年來我院收治的75例腸道廣基大息肉樣病變患者的臨床資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年1月我院收治的腸道廣基大息肉樣病變患者75例，男性48例，女性27例，年齡30～76歲，平均(61.8±2.3)歲；息肉>1 cm廣基息肉30例，>2 cm廣基息肉45例，最大者4.1 cm×4.1 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)X線、內(nèi)鏡檢查，確診為腸道廣基大息肉樣病變，息肉直徑<5 cm，基底部廣基，與深部肌層無粘連；均能耐受手術(shù)及麻醉；經(jīng)病理檢查排除癌變；知曉研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎、腦、呼吸、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；合并精神疾病、其他惡性腫瘤者；無手術(shù)禁忌證，拒絕簽署知情同意書者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1器械和藥物應(yīng)用OLYMPUS CF-H260AI型電子結(jié)腸鏡，德國愛博VIO200S+APC2型氬氣高頻電刀，一次性使用黏膜注射針，圈套器，黏膜下注射液(2 mL美蘭注射液+1 mg腎上腺素+100 mL甘油果糖氯化鈉注射液)。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1周停用相關(guān)藥物，如抗血小板聚集、抗凝藥物，協(xié)助患者完成術(shù)前相關(guān)檢查，包括心電圖、血常規(guī)、血凝功能等。術(shù)前向患者講解內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)的過程、手術(shù)安全性及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的不良情況，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療。術(shù)前2 d給予半流質(zhì)飲食，術(shù)日清晨禁食，若高血壓患者，應(yīng)口服降壓藥，給予3 000 mL 5%葡萄糖生理鹽水+復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服清洗腸道，致排出清水樣便，術(shù)前0.5 h口服二甲硅油散溶液，消除腸道內(nèi)過多氣泡，確保腸腔清潔。

1.2.3內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)常規(guī)將結(jié)腸內(nèi)鏡推送至末端回腸，腸道清潔欠佳者以生理鹽水充分沖洗，確保術(shù)野清晰。一邊退鏡，一邊詳細(xì)觀察，同時(shí)記錄腸道息肉發(fā)生的大小、位置、形態(tài)、數(shù)量。對于腸道多發(fā)息肉的患者，依次從口腔側(cè)向肛門側(cè)進(jìn)行切除。以一次性使用黏膜注射針于病變基底部黏膜下進(jìn)行多點(diǎn)注射1∶10 000的腎上腺素生理鹽水溶液，使病變處明顯隆起，觀察其表面黏膜組織，將黏膜層與黏膜下層分離。通過內(nèi)鏡附件孔道，將手術(shù)專用圈套器置入，將病變位置全部置入圈套器內(nèi)后收緊圈套器，高頻電凝、電切除該病變組織[5-6]。針對較大的息肉病變，若單次無法完全切除，可采用分片圈套切除術(shù)進(jìn)行切除。對于較大的息肉病變，注射水墊黏膜隆起后表面平坦，如側(cè)向發(fā)育型腫物(直徑超過1 cm的平坦型病變)，可以用內(nèi)鏡前端安置透明帽的方法將病灶負(fù)壓吸引至圈套器后切除，以一次性使用活組織檢查鉗將已切除病變組織取出，并放置于10%的中性福爾馬林固定液中及時(shí)送病理檢查[7]。若創(chuàng)面出現(xiàn)滲血，可以金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面，或采用熱凝固止血鉗，或采用氬離子凝固出血位置。若出現(xiàn)腸壁穿孔，小穿孔者采用生物鈦夾夾閉，大穿孔者若鈦夾封閉困難大則立即轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。

1.2.4術(shù)后處理術(shù)后72 h禁食，給予輸液支持治療。根據(jù)手術(shù)中的實(shí)際情況，酌情使用止血藥物。腸道準(zhǔn)備較差，或術(shù)后發(fā)生腹瀉、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高者，及時(shí)給予抗生素治療。術(shù)后1周合理休息，以半流質(zhì)飲食為主，避免劇烈活動(dòng)，加快康復(fù)速度。

1.3評價(jià)指標(biāo)及隨訪參考腸道廣基大息肉療效評估標(biāo)準(zhǔn)[8]分為痊愈、好轉(zhuǎn)、無效3個(gè)等級：痊愈，治療7 d后，臨床癥狀及體征全部消失，大便通暢，無任何不適癥狀；好轉(zhuǎn)，治療14 d，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，大便通暢，出現(xiàn)輕微不適癥狀；無效，臨床癥狀、體征無明顯改善，出現(xiàn)嚴(yán)重不適感。臨床治療總有效率=(病例總數(shù)-無效例數(shù))/病例總數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)全部患者大腸廣基息肉病理組織情況。隨訪1年，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況，統(tǒng)計(jì)病灶復(fù)發(fā)情況。

2　結(jié)　　果

2.1腸道廣基大息肉發(fā)生部位腸道廣基大息肉好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸等位置，其次為橫結(jié)腸、降結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸等，直腸發(fā)病率最高，其次為乙狀結(jié)腸，盲腸最少， 見表1。

表1　75例腸道廣基大息肉發(fā)生部位

2.2臨床治療效果75例患者均順利完成內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，腸道廣基息肉均一次性切除。痊愈60例，好轉(zhuǎn)15例，治療總有效率為100.0%。術(shù)中少量出血8例，術(shù)后遲發(fā)性出血6例，經(jīng)生物鈦夾夾閉后，成功止血，未出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3腸道廣基息肉病變組織統(tǒng)計(jì)經(jīng)病理組織檢查，共發(fā)現(xiàn)147枚病灶，均行一次性黏膜切除術(shù)完整切除， 病理組織結(jié)果顯示管狀腺瘤比例最高，其次為炎性息肉，管狀絨毛狀腺瘤最低，見表2。

表2　75例腸道廣基息肉病理組織學(xué)類型

2.4隨訪結(jié)果隨訪1年，全部患者均獲隨訪資料。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡，觀察到內(nèi)鏡愈合良好，病變組織平坦，黏膜色澤恢復(fù)正常，病變部位難以辨認(rèn)。隨訪期間未見復(fù)發(fā)病灶，恢復(fù)良好。

3　討　　論

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活質(zhì)量不斷提高，生活方式、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，消化道系統(tǒng)疾病患病人數(shù)不斷增加。結(jié)直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，在歐美國家，結(jié)直腸癌發(fā)病率是全部癌癥中的第3位，是導(dǎo)致人類死亡的第二大死因[9]。結(jié)腸息肉主要分為腺瘤型息肉和非腺瘤型息肉，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示腺瘤型息肉的結(jié)直腸癌發(fā)病率高[10]，因此內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺瘤性息肉，應(yīng)徹底切除，同時(shí)送病理學(xué)檢查，從而減少結(jié)直腸癌的發(fā)生，降低病死率。腸道廣基息肉分為扁平和隆起型息肉，扁平息肉中又可分為平坦型、隆起型、凹陷型及隆起凹陷型，扁平息肉檢出率較低，漏診率和誤診率較高，尤其是腸道皺襞后的直徑<5 mm的大腸息肉漏診率較高[11]。直徑>1 cm腸道廣基息肉多為腺瘤性息肉，尤其凹陷型及隆起凹陷型扁平腺瘤的重度不典型增生的發(fā)生率高，癌變風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究結(jié)果顯示，直腸發(fā)病率最高，其次為乙狀結(jié)腸，盲腸最少， 病理組織結(jié)果顯示管狀腺瘤比例最高，其次為炎性息肉，管狀絨毛狀腺瘤最低，147枚病灶中，66枚(44.9%)為管狀腺瘤，11枚(7.5%)為管狀絨毛狀腺瘤。提示腸道廣基息肉病變多為腺瘤性息肉，一旦發(fā)現(xiàn)必須徹底清除，以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生，這也是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率的有效方法之一。

腸道息肉臨床特點(diǎn)差異較大，所采用的治療方法有所不同。常見的治療方法為高頻電圈切除法、高頻電凝灼除法等。腸道廣基息肉病變較深，基底較廣，完全切除難度較大，若處理不當(dāng)或操作失誤，易出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥，無法保證手術(shù)成功率，預(yù)后相對較差[12]。腸道廣基大息肉的癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，但常不易確定是否有黏膜下層的浸潤，以往針對>2 cm的腸道廣基息肉不推薦經(jīng)內(nèi)鏡下切除。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，如染色放大內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的應(yīng)用，內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)進(jìn)一步拓寬了治療適應(yīng)證，對直徑>2cm廣基大息肉病變?nèi)赃m用[13]。

內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)是一種新型內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法[14]，是在內(nèi)鏡息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種技術(shù)，可視為診斷性操作。主要是通過在擬術(shù)區(qū)部位以生理鹽水或1：10 000的腎上腺素生理鹽水溶液行黏膜下層注射，將黏膜及黏膜下層組織充分分離，抬高病變，再通過電切獲得病變黏膜組織，其具有操作簡單、安全、療效確切等特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛應(yīng)用。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)具有以下優(yōu)勢[15-16]：①黏膜下注射水墊的形成，有利于固有肌層與黏膜層的分離，高頻電流凝固作用集中在黏膜下層，對肌層損傷小，手術(shù)安全性更高，可減少或避免穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，利于預(yù)后；②能夠獲得完整的病變組織病理標(biāo)本，依據(jù)病理組織檢查結(jié)果，制定術(shù)后針對性的治療方案，從而提高治療效果；③腎上腺素生理鹽水溶液于黏膜下層注射，具有良好的止血作用，降低出血率；④大息肉手術(shù)過程中，液體墊不斷吸收、漏出而縮小，可在切除過程中反復(fù)注射，確保病變充分抬起，利于圈套電切，避免電流向固有肌層傳導(dǎo)，有效預(yù)防腸穿孔，高頻電流亦可凝結(jié)橫斷面邊緣的血管，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；⑤應(yīng)用圈套器，通電前反復(fù)放松、收緊，可充分提起病灶，活動(dòng)度好，利于病灶一次性切除。本研究結(jié)果顯示，75例患者均順利完成手術(shù)，147枚病灶行黏膜下注射后抬高充分，均被一次性切除，治療總有效率高達(dá)100.0%，且術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，恢復(fù)良好。

綜上所述，采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療腸道廣基大息肉療效顯著，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可有效改善預(yù)后，降低結(jié)直腸癌發(fā)生率，故內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)是腸道廣基大息肉樣病變安全有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-04-18；[修回日期]2016-05-19

[作者簡介]陳文婷(1984-)，女，河北唐山人， 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事消化內(nèi)科疾病診治研究。

[中圖分類號]R574

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)07-0828-04