溫麗娜

[摘 要]選擇適宜的支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用上漲和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。文章通過(guò)介紹加拿大和美國(guó)支付方式改革的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提出在我國(guó)建立以總額預(yù)付制為主要控制手段，輔以DRGs的混合支付方式的設(shè)想。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療費(fèi)用；總額預(yù)付制；DRGs

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.158

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的迅速膨脹已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)不可阻擋的趨勢(shì)，過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用在給民眾增添經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也給各國(guó)政府帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。合理控制醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革面臨的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文試圖通過(guò)加拿大與美國(guó)對(duì)于支付方式改革的實(shí)踐和取得的成效入手，為建立有中國(guó)特色的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制提供借鑒。

1 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因及控制思路

從原因?qū)用鎰澐?，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)分為合理增長(zhǎng)和不合理增長(zhǎng)兩部分。醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)的部分是由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展所致，多是不可控制的客觀增長(zhǎng)；不合理增長(zhǎng)部分則主要由道德風(fēng)險(xiǎn)引起，是可以通過(guò)控制而降低的。因此，醫(yī)療費(fèi)用控制的實(shí)質(zhì)在于如何通過(guò)加大對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

在應(yīng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)踐中，對(duì)于需方的控制思路已經(jīng)比較明確，主要通過(guò)設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶毒€(xiàn)自付比例和封頂線(xiàn)的方法來(lái)控制其消費(fèi)。對(duì)于供方的控制則比較困難，需要通過(guò)采用適宜的支付方式，在醫(yī)療費(fèi)用控制與保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間尋找一個(gè)最佳點(diǎn)。因此，世界各國(guó)都把醫(yī)療費(fèi)用控制研究的重點(diǎn)放在了供方，探索在醫(yī)療保險(xiǎn)中采用何種單一或混合支付方式，能夠在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)，保證投保人的健康利益不受損。

2 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)的主要支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式大致可分為五種，即按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式、按服務(wù)單元付費(fèi)方式、按病種付費(fèi)方式、按人頭付費(fèi)方式和總額預(yù)付方式。各種支付方式的利弊是圍繞醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這兩個(gè)核心評(píng)價(jià)因素展開(kāi)的。實(shí)踐證明，加拿大的總額預(yù)付制和美國(guó)的診斷相關(guān)分類(lèi)法是支付方式中比較成功的典范，對(duì)世界范圍內(nèi)醫(yī)療保健體制改革產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

2.1 總額預(yù)付制

總額預(yù)付制是指，政府或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)前期的總支出為依據(jù)，在剔除不合理費(fèi)用后，按照某種標(biāo)準(zhǔn)確定并撥付該醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期（通常為1年）的預(yù)算總額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)的前提下可以自由使用預(yù)算資金。加拿大是實(shí)行總額預(yù)付制的典型國(guó)家，其經(jīng)驗(yàn)表明，總額預(yù)算制是有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用較理想的支付方式。

總額預(yù)付制實(shí)施之前，加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。這種收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量直接掛鉤的支付方式，激勵(lì)醫(yī)師提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，加拿大人均醫(yī)療費(fèi)用由1970年的260美元激增至1985年的1193美元，增幅將近四倍。為有效控制急劇上漲的醫(yī)療費(fèi)用，加拿大政府于1985—1986年開(kāi)始醞釀并實(shí)行總額預(yù)付制。

總額預(yù)付制測(cè)算簡(jiǎn)單，管理方便，管理成本較低，并將醫(yī)療費(fèi)用控制的責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本及運(yùn)營(yíng)成本，費(fèi)用控制效果好，能夠有效保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)“收支平衡”。但總額預(yù)算也存在一個(gè)明顯的缺陷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能盲目節(jié)約成本，削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)，推諉和拒絕收治預(yù)期成本高的重癥患者。

2.2 DRGs付費(fèi)方式

DRGs屬于按病種付費(fèi)方式的一種，是專(zhuān)門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500～600個(gè)診斷相關(guān)組。每個(gè)診斷相關(guān)組內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相同，根據(jù)病人所屬組別一次性對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償。

美國(guó)是最早進(jìn)行DRGs研究的國(guó)家，20世紀(jì)70年代初開(kāi)始對(duì)DRGs進(jìn)行研究，1983年在全國(guó)范圍內(nèi)正式頒布實(shí)施。經(jīng)過(guò)不斷修正和完善，美國(guó)的DRGs系統(tǒng)已經(jīng)趨于成熟，并且成為美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的基礎(chǔ)。

DRGs是當(dāng)今世界上公認(rèn)的比較先進(jìn)的付費(fèi)方式之一，它一方面可以有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，有利于參保人員和承保人控制和節(jié)約費(fèi)用；另一方面還可以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步。但在DRGs的實(shí)施過(guò)程中，一些不足之處也逐漸暴露出來(lái)。主要包括：疾病分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)確定，對(duì)于某些補(bǔ)償不足的病種，醫(yī)院之間相互推諉，不愿收治，出現(xiàn)了就醫(yī)難的現(xiàn)象；醫(yī)院在診斷過(guò)程中，有意將對(duì)病人的診斷向賠償高的病種攀升，并設(shè)法分解病人的住院次數(shù)；為了控制開(kāi)支，醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制耗費(fèi)高的新技術(shù)、新材料的使用，一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步；醫(yī)院重視控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，減少必要的貴重檢查及治療，導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低；管理成本高昂，監(jiān)控困難。

3 對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的借鑒

為了將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制在合理的范圍內(nèi)，我國(guó)政府自20世紀(jì)末開(kāi)始探索進(jìn)行醫(yī)療體制改革，通過(guò)設(shè)置起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、增大自付比例等一系列措施，來(lái)制約需方的不合理消費(fèi)。實(shí)踐證明，這種將改革的矛頭指向需方的做法對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的控制效果不理想：據(jù)衛(wèi)生部公布的《2008年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2002—2006年我國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用由5790.0億元激增至9843.3億元，漲幅超過(guò)60%，人均衛(wèi)生費(fèi)用由450.7元增長(zhǎng)到748.8元。

因此，當(dāng)前我國(guó)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的關(guān)鍵在于如何從醫(yī)療服務(wù)提供方下手，在借鑒國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用支付模式的基礎(chǔ)上，積極探索適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療費(fèi)用支付系統(tǒng)。建立總額預(yù)付制與DRGs相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付系統(tǒng)，可以在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用，為我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的完善提供有效途徑。

3.1 以總額預(yù)付制為主要控制手段

對(duì)門(mén)診費(fèi)用和診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確或診療方法不宜統(tǒng)一的住院費(fèi)用采用總額預(yù)付制?？傤~預(yù)付制控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的效果顯著，是對(duì)供方提供過(guò)度服務(wù)的剛性制約，并且操作流程簡(jiǎn)單，便于監(jiān)控和管理，是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的核心。建立以總額預(yù)付制為主要支付手段的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付系統(tǒng)，可以有效加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制，避免我國(guó)傳統(tǒng)的按項(xiàng)目收費(fèi)所產(chǎn)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等尋租行為，切實(shí)減輕參保人員及政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證醫(yī)?；鸬氖罩胶?。

3.2 以DRGs付費(fèi)方式為輔助手段

在單純實(shí)施總額預(yù)付制的情況下，醫(yī)院之間容易發(fā)生相互推諉重癥醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象，造成重癥患者就醫(yī)難的現(xiàn)象。以DRGs付費(fèi)方式為補(bǔ)充，對(duì)權(quán)重系數(shù)高的疑難重癥采用DRGs付費(fèi)方式，將有效改善重癥患者“就醫(yī)難”的社會(huì)陰霾，確保醫(yī)院得到合理補(bǔ)償，參保人員得到有效治療。

DRGs付費(fèi)方式已在國(guó)際上應(yīng)用30余年，實(shí)踐證明它是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)的有效方法。但是考慮到操作的復(fù)雜性、我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的龐大性，以及研制適合我國(guó)國(guó)情的DRGs診斷組的艱難性和啟動(dòng)時(shí)醫(yī)療消耗的巨大性，實(shí)施全面的DRGs付費(fèi)方式目前對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)可行性不大。但是可以在總額預(yù)付制為主要支付手段的基礎(chǔ)上，以DRGs付費(fèi)方式為輔助，對(duì)診斷界限明確，診療方法規(guī)范，醫(yī)療費(fèi)用高的病種采用DRGs付費(fèi)方式。

3.3 國(guó)家統(tǒng)一DRGs病種，地方確定給付標(biāo)準(zhǔn)

由國(guó)家負(fù)責(zé)組織成立“DRGs付費(fèi)制度研究”專(zhuān)家組。專(zhuān)家組在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生部門(mén)的幫助下對(duì)醫(yī)院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，制定出我國(guó)采用DRGs方式付費(fèi)的診斷組，為每個(gè)診斷組制定診療路徑，并測(cè)算出醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的給付范圍。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平，具體制定當(dāng)?shù)氐腄RGs給付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于按DRGs付費(fèi)的診斷組，實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用按支付定額標(biāo)準(zhǔn)支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸院。

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