閔帥

[提要] 新型農村合作醫(yī)療（簡稱新農合）的全面覆蓋對經濟欠發(fā)達地區(qū)的經濟社會發(fā)展有著重大意義，但也存在一些制約因素，妨礙其可持續(xù)發(fā)展。基于東部麗水市實例分析表明，經濟欠發(fā)達地區(qū)新農合可持續(xù)發(fā)展制約因素主要是行政機構負擔過重、合作醫(yī)療機制還未充分發(fā)揮、合作醫(yī)療保障能力有限、定點醫(yī)療機構公益性不足等問題。只有突出合作醫(yī)療機制、全面提升社會治理能力，才能消除相關制約因素，促進新農合持續(xù)健康發(fā)展。

關鍵詞：經濟欠發(fā)達地區(qū)；麗水市；新農合；可持續(xù)發(fā)展

本文系浙江社會科學界聯(lián)合會年度研究課題（課題編號：2011N003）成果

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

原標題：經濟欠發(fā)達地區(qū)新農合可持續(xù)發(fā)展的制約因素及對策——基于東部麗水市的實證分析

收錄日期：2016年10月11日

麗水市地處東部內陸，是東部經濟發(fā)達省的一個經濟欠發(fā)達地區(qū)，經濟起步較晚，處于全國經濟社會發(fā)展的平均水平，但是落后于全省平均水平。2010年，全市農村居民人均純收入為6，537元，是全省平均值的58%；同年底，麗水市實現(xiàn)了新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農合）對全市農村居民的全面覆蓋。

一、行政力量的介入和大力推動是新農合快速覆蓋的主要推手

（一）各級政府將完成新農合醫(yī)療籌資等任務當作政府的首要工作來完成。全面推廣新農合制度以來，為落實新農合發(fā)展的計劃目標，各級政府強調集中主要精力，打好新農合籌資仗，強化責任，積極引導廣大農村居民參加新農合。2007年初，為了完成省政府做出的新農合人均籌資水平60元標準的目標，云和縣通過縣政府辦公會議討論并決定，當年度新農合籌資差額65.8萬元全部將由縣政府承擔，為全縣82，248位參合農村居民每人補貼8元，維護農村居民的參合積極性，把參合率提升至94.6%，居全市第一位。2010年，云和縣采取對參合的少數民族群眾進行扶持等政策，縣財政支出26萬多元對其個人繳費部分的50%予以補助；當年1月，全縣就圓滿完成新農合全年的籌資任務，參合率上升至98.3%。

（二）政府積極解決新農合發(fā)展中的各種束縛，為新農合發(fā)展提供良好的平臺。新農合的經辦機構的新建、日常運行和業(yè)務能力建設等都需要較高的啟動經費和運行費用，各級政府主動承擔，減輕新農合發(fā)展的資金壓力，維護新農合基金的安全。2008年，龍泉縣政府完成財政籌資20余萬元，為全縣所有建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院配備了電腦、打印機等設備，對操作人員進行了專項培訓，使定點醫(yī)療機構信息化率達到100%，實現(xiàn)實時聯(lián)網報銷，規(guī)范了新農合報銷結算制度。2010年，青田縣動用縣財政，增加合作醫(yī)療辦公室人員編制，為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備專職或兼職經辦人員，提高新農合的監(jiān)管水平，為嚴格合作醫(yī)療的初審提供了人員保證，有助于維護新農合的平穩(wěn)運行。

（三）政府不斷加強對新農合的基金管理和監(jiān)督，保證新農合的平穩(wěn)運行。為了切實加強新農合基金管理，各區(qū)縣市政府建立健全對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管機制，防范開大處方藥、做不必要的檢查、違規(guī)套取新農合資金現(xiàn)象的發(fā)生；積極推動了新農合經辦服務和醫(yī)療機構的分離，實行管理專人專職、異地任職、定期輪崗，以確保新農合的獨立性；規(guī)范新農合審核流程，建立稽查制度等，嚴令禁止經辦機構擅自變更支付項目和報銷范圍、提取管理費用等；積極推進新醫(yī)改，規(guī)范醫(yī)療服務行為，要求合理用藥，加強住院病人的基礎信息、門診情況、化驗情況及信息管理，以控制醫(yī)藥費用不合理增長。

二、經濟欠發(fā)達地區(qū)在推進新農合可持續(xù)發(fā)展中面臨的問題

（一）基層政府對推動新農合的深入發(fā)展負擔過重，激勵不足。各級政府的高度重視和行政力量的積極推動是新農合全面覆蓋的主要推手，但是基層政府缺乏推動新農合升級的內驅力，原因在于經濟欠發(fā)達地區(qū)無法避免在人力資源上對發(fā)達地區(qū)進行“逆向補助”。當前，農村地區(qū)普遍存在著青壯年勞動力到縣外、市外發(fā)達地區(qū)務工的現(xiàn)象，經濟越不發(fā)達，外出務工人員越多，然而，出外人員只能在原籍才能享受到新農合的相關保障。2009年，麗水市農民工參加工傷保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的比例分別只有24%、19%，多數人通過新農合獲取醫(yī)療保障。這意味著農村勞動力的紅利為經濟發(fā)達地區(qū)享有，而老幼弱病殘的社會負擔是由經濟欠發(fā)達區(qū)域來承擔，加之經濟欠發(fā)達地區(qū)農村居民相對數量多，新農合籌資水平、保障能力和服務水平的一般性提高，都必然引起籌資總額較大幅度的增長；而基層政府總體可支配財政收入不高，還承擔著扶貧救困、經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定等社會責任，因而對完善相關機制制度、提高新農合報銷比例、方便異地就醫(yī)報銷、增加參合人員的實惠的積極性不高；對其新農合發(fā)展中遇到的問題傾向于利用行政手段和政府壓力來解決。

（二）農村居民籌資負擔感強，有病及時就醫(yī)的意識不足。農村居民新農合籌資負擔感強烈，一是因為人均收入不高。雖然參合農村居民2011年度個人籌資負擔僅為100元，占人均籌資的30.9%，占當年農村居民人均純收入7，164元的1.4%，但是從農戶戶主完成全家籌資的角度來考慮的，對三口之家，個人月收入的50.4%用于繳納全家的參合費，壓力感明顯。對自負籌資比上漲過快的預期，也加重了農村居民參合的負擔感；二是因為農村居民對政府財政補貼的感知度不高。即便是在家庭賬戶管理模式下，個人對已經繳納資金也沒有控制能力，除非家庭成員生病，自籌資金“只能是對他人的資助”，自己沒生病吃了虧，參合不值；三是對縣域合作的認同感低。新農合以縣為單位進行籌資，超出了農村居民社區(qū)的范圍，農村居民少有機會參與新農合事務的管理和監(jiān)督；集體經濟組織缺乏籌資補助能力，也降低了農村居民新農合的主人翁感。農村居民參合意愿不高，影響了其養(yǎng)成有病及時就醫(yī)的意識，也限制了其對新農合事務的參與。

（三）合作醫(yī)療機構未能根本扭轉“看病貴”的問題。當前，新農合的組織實施和監(jiān)督檢查是由隸屬于衛(wèi)生行政部門的新農合工作管理委員會來負責的，它既支配著地方醫(yī)療服務機構，又監(jiān)管著新農合部門，處于運動員兼裁判員的雙重身份，缺乏對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理并督促其提高服務質量和服務水平、改變以藥養(yǎng)醫(yī)并降低醫(yī)療服務價格的動力，也缺乏推動基金管理機構成為獨立運行的機構的動力。新農合基金管理機構只對合作醫(yī)療審核、報銷、統(tǒng)計、審批、轉院等工作負有責任，對基金安全只負有分析報告的義務，還沒有形成代表參合人員利益的獨立地位，缺乏獨立選擇定點醫(yī)療機構、與定點醫(yī)療機構進行議價的權力和利用其購買力來最大限度地維護參合人員利益的能力。在以藥養(yǎng)醫(yī)沒有根本改變的情況下，加之醫(yī)患雙方信息的不對稱，醫(yī)療機構傾向于使用基本藥物目錄外的藥品和做不必要的檢查以增加收入，而這些醫(yī)療費用并不在新農合報銷的范圍內，這就造成參合人員實際自負醫(yī)療費用比新農合設計負擔比高得多，“看病貴”的問題沒有根本解決。

在對醫(yī)療機構的醫(yī)療行為缺乏控制的情況下，新農合實行控費制度只能是對患病農村居民獲取醫(yī)療補償的限定，不能實質上降低醫(yī)療費用，也無法對參合農村居民的就醫(yī)行為形成實質上的控制。為了避免誤診誤治造成的負擔，很多參合農村居民選擇享受較低的報銷，到更高層次醫(yī)療機構進行治療?；疾∞r村居民盲目流向上級醫(yī)療機構，增加了縣市級醫(yī)療機構的負擔，造成了中心醫(yī)院忙于常見病癥治療，難以提高醫(yī)療技術；同時，又造成村級醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，降低了政府投資鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的積極性，使農村醫(yī)療衛(wèi)生條件長期得不到改善，造成了“看病難”的問題。

（四）農村居民健康“守門人”制度還未形成。由于新農合缺乏有效措施改變定點醫(yī)療單位的趨利性，沒有醫(yī)療機構代表農村居民的利益，對農村居民的醫(yī)療保健直接負責，熟悉農村居民的健康狀況，給患病農村居民最適合的醫(yī)療保健，以最少的錢購買最優(yōu)質的醫(yī)療服務。對農村居民個人健康狀況最熟悉的鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅與參合農村居民無直接利益關系，還普遍存在技術骨干短缺、整體素質不高、醫(yī)療水平相對有限、財政補助不足等問題，甚至出現(xiàn)看錯病、開錯藥、打錯針、造成間接傳染等醫(yī)療事故，根本不能發(fā)揮“守門人”的作用。由于缺乏專業(yè)的醫(yī)療顧問，患病農村居民與縣級醫(yī)院信息完全不對等的劣勢的競爭地位，難以對醫(yī)療過程和醫(yī)療單位形成最有力的監(jiān)督。即使對醫(yī)療服務有疑問，如果沒有熟悉的醫(yī)生，患病農村居民也往往無法提出質疑。據各區(qū)縣市新農合章程規(guī)定，農村居民要就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，并遵循相關轉院手續(xù)和報銷比例；在私立或營利性醫(yī)療機構住院所發(fā)生的符合規(guī)定醫(yī)療費用報銷比例，按縣內分段報銷標準的50%執(zhí)行。這些規(guī)定不是增強農村三級服務機構的公益性，而是排斥了社會資本的競爭，無助于加強對醫(yī)療單位行為的控制，反而鼓勵了其趨利性，強化了農村醫(yī)療市場的自然壟斷，造成醫(yī)療單位開大處方、做不必要的檢查、多收費、醫(yī)患合謀騙取基金等問題屢禁不止，無助于緩和緊張的醫(yī)患關系。

三、增加內動力，實現(xiàn)經濟欠發(fā)達地區(qū)新農合可持續(xù)發(fā)展

（一）要明確中央政府、省政府對基層政府轉移支付的責任，促進區(qū)域經濟社會的協(xié)調發(fā)展。中央和省政府合理地承擔新農合的籌資任務和運行費用，平衡各級政府的財政收入與財政負擔，提高基層政府推動社會進步和人力資源發(fā)展的積極性，避免經濟欠發(fā)達地區(qū)政府財政負擔過重，增強欠發(fā)達地區(qū)與經濟發(fā)達地區(qū)的競爭能力，吸引青壯年農村居民、吸引有知識的新生代農村居民就地就業(yè)，相對降低留守的老弱病殘幼等群體對比較貧乏的醫(yī)療資源的壓力，避免經濟欠發(fā)達地區(qū)對經濟發(fā)達地區(qū)的逆向補助，推動落后地區(qū)的經濟發(fā)展，促進區(qū)域經濟的持續(xù)健康發(fā)展。各級政府通過法律手段、財政政策來推進各地新農合制度的健康發(fā)展，堅持因地制宜，根據發(fā)展水平和地區(qū)特點來完善具體制度，加快新農合的制度創(chuàng)新。

加快信息化建設，排除地方保護主義隔閡，擴大縣縣、市市、省省之間的合作，溝通新農合與城市居民醫(yī)療保險的合作，真正實現(xiàn)參合農村居民信息、醫(yī)療衛(wèi)生資源和社會經濟資源的共享，促進人力資源的共同發(fā)展和人民健康水平的穩(wěn)步提高。為此，各地必須取消到縣市省外就醫(yī)、外出期間住院的手續(xù)限定，簡化轉院或備案手續(xù)，增加出外就醫(yī)報銷比例，使參合農村居民能夠就近就醫(yī)，異地就醫(yī)，保證新農合對流動人員的覆蓋，避免醫(yī)療保障制度的真空。經濟發(fā)達區(qū)域應該做好有暫住證的農民工的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，并與勞動力輸出地新農合管理系統(tǒng)建立信息共享制度，完善流動務工人員在外就醫(yī)的報銷制度，避免出現(xiàn)貧困地區(qū)對富裕地區(qū)的長期的逆補償，保證經濟社會的可持續(xù)發(fā)展，做到合作共贏。加快以新農合省級信息平臺和中心數據庫為核心的新農合信息系統(tǒng)的建設，服務于各地新農合決策和運行，為各縣市合作醫(yī)療管理部門直接管理參合農村居民異地就診數據信息，對異地間就診費用進行審核、補償和結算等提供技術的支持，避免異地就醫(yī)中醫(yī)患合謀或患者多地重復報銷等欺騙合作醫(yī)療資金的問題，保證合作醫(yī)療資金安全。

（二）推進核心制度創(chuàng)新，突出合作醫(yī)療的優(yōu)勢。政府要充分發(fā)揮其頂層設計的優(yōu)勢，以立法的形式明確各級政府、醫(yī)療機構、社會組織和農村居民在新農合事業(yè)中的權利和義務，為新農合的持續(xù)發(fā)展提供法制基礎；在實踐中根據實情、民情因地制宜，不斷調整和完善具體制度細節(jié)；積極探索新農合基金獨立運行制度，完善行政和社會監(jiān)督制度，避免衛(wèi)生行政部門直接干預新農合事務，使新農合基金真正成為醫(yī)療單位和患病農村居民之外的第三方者付費，利用其對等的專業(yè)技能和集體購買的能力，提高患病農村居民與醫(yī)療機構的談判能力，形成對醫(yī)療衛(wèi)生服務的質量、數量和費用的有力監(jiān)督，避免做不必要的檢查、開大處方等過度醫(yī)療行為。試行農村居民醫(yī)療健康“守門人”制度，由一名或數名全科醫(yī)療擔負一個農村社區(qū)的保健任務，實行定額醫(yī)療費用，病人選擇醫(yī)生，醫(yī)生必須給予其病人最合理的醫(yī)療照顧，保證最優(yōu)治療方案的采用，盲目轉入重點醫(yī)院或在基層醫(yī)院、專科醫(yī)院治療效果不好，將會增加責任醫(yī)生的定額資金的負擔，最合適的治療可以節(jié)約定額資金，使醫(yī)生真正關心農村居民的健康，客觀上又節(jié)約了醫(yī)療資源，維護了新農合資金的安全。在條件成熟的情況下，逐步消除新農合與職工醫(yī)療保險、城市居民醫(yī)療保險的差距，消除城鄉(xiāng)差別，維護社會公平。

（三）培養(yǎng)農村居民合作事務的參與能力和監(jiān)督能力，提高其自身健康意識。除了各級人民代表大會、政協(xié)會議、政府社保等部門對新農合的監(jiān)督之外，關鍵是要動員農村居民對新農合事業(yè)的積極參與和對新農合運行的有力監(jiān)督。農村居民是新農合的主體和直接受益者，沒有農村居民對新農合的深入了解、監(jiān)督、信任和參與，就沒有新農合的平穩(wěn)運行，就不能保障農村居民的切身利益。為此，必須增加新農合運行的透明度，保證農村居民獲知新農合基金的籌集、使用、結轉等信息權利，保護農村居民對新農合事業(yè)的知情權；積極宣傳并保障參合農村居民的相關權利，培養(yǎng)農村居民參合的積極性和對新農合運行的監(jiān)督意識；理順參合農村居民對新農合監(jiān)督的各種渠道，豐富新農合監(jiān)督的途徑，方便參合農村居民對新農合的監(jiān)督。農村居民對新農合事業(yè)的監(jiān)督，反過來會提升農村居民參合的積極性，也有助于農村居民合作意識、法制精神的培養(yǎng)，有助于合作醫(yī)療運行成本的下降。相關機構要做好宣傳，鼓勵農村居民關注自身健康，做好身體的保健，逐步增加免費健康檢查的頻率；要大幅度提高門診報銷比例，避免小病拖成大病才能得到更多的補償，激勵農村居民小病及時就醫(yī)，避免無病折騰出病，小病拖成大病，既消耗了公共資源又增加了身體的痛苦。隨著新農合基金的擴大，保小病的條件已經具備，應適時把“保大病，兼顧小病”次序調整“重保健，保小病，統(tǒng)籌大病”。

（四）創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生組織，打造農村居民健康的“守門人”

首先，完善競爭有序的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，提高農村醫(yī)療市場優(yōu)質資源的供給。各級政府要積極推廣新醫(yī)改的成功經驗，有計劃地對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及分院、村衛(wèi)生室進行基本建設、設備購買、人員引進等給予政策優(yōu)惠和資金幫助，對特殊人才和其承擔公共衛(wèi)生服務的業(yè)務經費進行專項補助；對醫(yī)療條件極為落后的偏遠鄉(xiāng)村直接進行醫(yī)療衛(wèi)生設施和人員進行投資，改善醫(yī)療衛(wèi)生不平衡的狀況；對在老區(qū)、少數民族聚居區(qū)、偏遠山區(qū)、窮困地區(qū)舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構的社會力量，以政府購買服務的方式給予支持。放寬農村醫(yī)療衛(wèi)生服務進入門檻，鼓勵社會資本投資醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設，推動農村醫(yī)療市場適當競爭，調動醫(yī)療機構提升服務、創(chuàng)新產品的積極性。形成常態(tài)化的省市級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的網絡視頻教育、雙向轉診、遠程會診、應急指揮和城鄉(xiāng)居民電子健康信息等系統(tǒng)，使農村居民在家門口就可享受到遠程診療服務。

其次，創(chuàng)建新型農村社區(qū)責任醫(yī)生制度，逐步增加全科醫(yī)生的培養(yǎng)。積極扶持基層醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，全面提高農村社區(qū)醫(yī)生的待遇，鼓勵有能力、有責任心的全科醫(yī)生做農村居民健康的“守門人”，保證人才的有序流動，避免農村社區(qū)醫(yī)生的流失。建立相應激勵制度，把全科醫(yī)生培養(yǎng)成熱愛鄉(xiāng)村、關愛農村居民群眾的“私人醫(yī)生”，既要繼承赤腳醫(yī)生的精神，只要病人有需要就隨時能出診，又給予患病農村居民最適當的醫(yī)療建議，為每個農村居民建立健康檔案，定期進行醫(yī)療檢查，小病直接就醫(yī)，大病、特殊病要給予最合適的治療方案的安排。

此外，要進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，讓公立醫(yī)療機構重新回到公益化的軌道上來；要改革大病統(tǒng)籌制度，要動員各種社會資源作為新農合基金的補充，共創(chuàng)立體式的農村居民醫(yī)療保健制度，包括完善特殊病的商業(yè)保險制度、社會醫(yī)療救助制度和慈善捐助制度等，全面降低患病農村居民的負擔。

主要參考文獻：

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