劉賢亮，張小敏

(安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000)

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溫陽(yáng)益氣湯治療甲狀腺功能減退相關(guān)性腎病療效觀察

劉賢亮，張小敏

(安徽省六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237000)

[摘要]目的觀察溫陽(yáng)益氣湯治療甲狀腺功能減退癥(甲減)相關(guān)腎病患者的臨床療效。方法將43例甲減相關(guān)腎病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組予左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂) 治療;治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予溫陽(yáng)益氣湯治療，連續(xù)觀察6周。觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分、24 h尿蛋白定量(24 hUTP)、血清肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、甲狀腺功能指標(biāo)(FT3、 FT4、TSH)的變化。結(jié)果治療6周后，治療組中醫(yī)證候積分改善明顯，有效率明顯高于治療組(P<0.05)。治療組治療后生化指標(biāo)明顯改善(P<0.05)；與對(duì)照組比較療效更為顯著，尤其是24 hUTP、FT3、TSH(P<0.05)。結(jié)論溫陽(yáng)益氣湯可顯著改善甲減相關(guān)性腎病患者臨床癥狀，并可顯著減少蛋白尿，改善腎功能，同時(shí)亦可升高T3、T4水平，降低TSH，在臨床中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退癥;腎損害;益氣溫陽(yáng)

甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱甲減)是指因甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減的患病率為1%左右[1]。本病可繼發(fā)腎臟損害，引起腎功能不全、電解質(zhì)代謝紊亂、蛋白尿等，稱為甲減相關(guān)性腎病[2]。中醫(yī)藥治療該病臨床研究很少。我院2009年10月—2015年11月共收住甲減相關(guān)性腎病患者43例，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，辨證以脾腎氣虛和陽(yáng)虛為主，采用溫陽(yáng)益氣法治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇上述時(shí)期本院診治甲減腎損害患者43例，均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[3]關(guān)于甲減相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；存在腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿和/血尿[2次晨尿尿蛋白定性(+)～(),24 h尿蛋白定量大于150 mg]；腎功能異常：血肌酐升高，男性>104.0 μmol/L，女性>84.0 μmol/L。排除高血壓性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎及痛風(fēng)性腎病等繼發(fā)性腎病者。臨床主要表現(xiàn)為水腫，尿檢異常，納差怕冷，腹脹，部分患者存在肌酶升高及關(guān)節(jié)僵硬等甲減性肌病表現(xiàn)。中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]屬脾腎氣(陽(yáng))虛，臨床證候：食少納呆，疲倦乏力，腹脹，大便異常，腰膝酸軟，畏寒肢冷，水腫，舌質(zhì)淡或胖苔白或薄白，脈沉細(xì)或脈細(xì)弱。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組21例，男6例，女15例；年齡(44±7.1)歲；病程(5.7±3.3)年。治療組22例，男9例，女13例；年齡(47±5.6)歲；病程(4.9±4.1)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組予左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂) 治療，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、甲減程度及心臟狀況不同， 起始劑量為25～50 μg，1次/d， 逐步加量至100 μg， 1次/d，口服，同時(shí)給予對(duì)癥處理，療程6周。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予自擬溫陽(yáng)益氣湯治療，主方：制附片12 g(先煎)，炒白術(shù)15 g，桂枝12 g，茯苓15 g，炒白芍15 g，黨參20 g，生黃芪30 g，炙甘草10 g。畏寒怕冷明顯者加仙靈脾15 g，鹿角霜12 g；腹脹大便不暢者加肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸10 g；水腫較甚者加豬苓15 g，車前草30 g。1劑/d，水煎早晚分服，療程6周。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組治療前后中醫(yī)證候積分、24 h尿蛋白定量(24hU-TP)、血清肌酐(SCr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)、甲狀腺功能指標(biāo)(FT3、 FT4、TSH)的變化。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈:脾腎氣(陽(yáng))虛臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效:脾腎氣(陽(yáng))虛臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效:脾腎氣(陽(yáng))虛的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%;無(wú)效:脾腎氣(陽(yáng))虛臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，證候積分減少不足30%。

2結(jié)果

2.12組治療后臨床療效比較治療組有效率明顯高于治療組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后中醫(yī)臨床療效比較　　　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后生化指標(biāo)比較2組治療后24 hU-TP、SCr、eGFR、FT3、 FT4、TSH均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

3討論

表2　2組治療前后生化指標(biāo)比較

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

臨床甲減中最常見為原發(fā)性甲減，是因?yàn)榧谞钕傧袤w本身病變引起的甲減，占全部甲減的95%以上[1]。甲減相關(guān)性腎病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與多種因素相關(guān)，目前認(rèn)為主要機(jī)制如下：①甲減時(shí)總體血容量減少，收縮期循環(huán)阻力增加，由此導(dǎo)致腎血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率降低；②甲減時(shí)還可出現(xiàn)尿液濃縮和稀釋功能障礙，尿酸化功能受損，近端腎小管對(duì)水和磷的重吸收減少等[5]；③由于甲狀腺激素缺乏導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，黏蛋白增多，引起黏液性水腫，毛細(xì)血管通透性增加，亦可導(dǎo)致血容量減少；④甲減常引起血脂升高, 血管出現(xiàn)粥樣硬化致使體循環(huán)阻力增加；⑤甲減可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壓增高，腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷致蛋白尿[6]。甲減相關(guān)性腎病常見腎臟病理類型為膜性腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段硬化性腎炎等[7-9]。如甲減相關(guān)性腎病未得到有效治療，可引起氮質(zhì)血癥及尿毒癥。治療甲減相關(guān)性腎病，目前西醫(yī)主要給予左旋甲狀腺素替代治療，同時(shí)部分聯(lián)用糖皮質(zhì)激素等。

目前中醫(yī)藥治療甲減相關(guān)性腎病報(bào)道很少，考慮主要原因與早期甲減臨床癥狀不典型，對(duì)于腎病導(dǎo)致的低T3、低T4綜合征與甲減相關(guān)性腎損害鑒別不清相關(guān)，同時(shí)臨床中對(duì)于甲減與腎臟疾病的相關(guān)性未引起足夠重視等因素相關(guān)[9]。筆者通過(guò)觀察甲減相關(guān)性腎病患者臨床表現(xiàn)，同時(shí)借鑒甲減相關(guān)中醫(yī)研究文獻(xiàn)[10-12]，認(rèn)為甲減相關(guān)性腎病多屬于中醫(yī)“虛勞”“水腫”范疇，主要是以陽(yáng)虛為主，病位主要與脾腎相關(guān)，陽(yáng)氣虛損貫穿始終，脾氣虛弱亦起重要作用，認(rèn)為本病主要病機(jī)為脾腎氣(陽(yáng))虛，治宜溫陽(yáng)益氣為主。自擬益氣溫陽(yáng)湯方中制附片溫壯元陽(yáng)，破散陰寒；桂枝溫經(jīng)散寒，二藥合用以溫陽(yáng)化氣、散寒通陽(yáng)，為君藥。黃芪補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表；黨參補(bǔ)益肺脾，益氣健脾，共用補(bǔ)脾益氣，為臣藥。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水；茯苓利水滲濕，兩藥合用以健脾化濕、利水消腫為佐藥。白芍利水活血，兼能和陰以制桂附之溫燥；炙甘草調(diào)和諸藥，可制附子毒性，諸藥和用，俱為使藥，整方共奏益氣溫陽(yáng)、化濕利水之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[13]：附子具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、抗炎及抗凝等作用；桂枝具有保護(hù)心肌、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抗血小板聚集及擴(kuò)血管等作用；黨參能改善心肌缺血、降低血黏度、調(diào)節(jié)血脂蛋白、抗自由基損傷，清除肌酐等；黃芪能促進(jìn)蛋白質(zhì)更新、抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，減少蛋白尿等；白術(shù)能顯著增強(qiáng)胃十二指腸收縮力，促進(jìn)胃排空及腸推進(jìn)；茯苓具有明顯利尿作用，同時(shí)能增強(qiáng)免疫、抗炎等。

本研究結(jié)果證實(shí)，溫陽(yáng)益氣湯治療甲減相關(guān)性腎病臨床療效肯定，可顯著改善患者臨床癥狀，減少蛋白尿，改善腎功能，同時(shí)亦可升高T3、T4水平，降低TSH，在臨床中具有良好的應(yīng)用價(jià)值，但長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.033

[中圖分類號(hào)]R692

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)23-2600-03

[收稿日期]2016-02-20