姜　偉，馮文廣，申　新

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000)

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麻醉

地佐辛對(duì)老年患者七氟醚MACBAR的影響

姜偉，馮文廣，申新

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000)

[摘要]目的觀察地佐辛單次靜脈注射對(duì)七氟醚MACBAR的影響。方法將36例靜吸復(fù)合全麻下?lián)衿谛虚_放手術(shù)老年患者隨機(jī)分為七氟醚組(S組)和七氟醚+地佐辛組(SD組)，每組18例。在呼氣末七氟醚濃度達(dá)到預(yù)定值、氧流量下降為1 L時(shí)，SD組靜脈給予0.2 mg/kg的地佐辛(用鹽水稀釋至5 mL)，S組給予同等量的生理鹽水，20 min后開始切皮。觀察2組麻醉誘導(dǎo)前、切皮前2 min和1 min及切皮后1，2，3，4，5 min時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和麻醉深度(NT)，采用醫(yī)學(xué)序貫試驗(yàn)中上下法測定MACBAR。結(jié)果2組切皮前、切皮后的MAP、HR及NT均明顯低于入室時(shí)(P均<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。S組七氟醚MACBAR為2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)；SD組七氟醚MACBAR為2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論單次靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg可以降低七氟醚MACBAR，并能保持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

[關(guān)鍵詞]地佐辛；七氟醚；阻滯腎上腺素能反應(yīng)的最低肺泡有效濃度

吸入性麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用是臨床上常用的麻醉方法，兩者合用時(shí)能增強(qiáng)抑制應(yīng)激反應(yīng)的效應(yīng)。七氟醚具有氣道刺激性小、誘導(dǎo)快、蘇醒較快、可控性好等特點(diǎn)，屬于臨床常用麻醉藥物[1]。地佐辛屬強(qiáng)效混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其主要激動(dòng)K阿片受體，K受體分布于脊髓、腦干和大腦等，從而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用[2-3]，可明顯減輕手術(shù)切皮疼痛程度。本研究通過觀察地佐辛對(duì)老年患者七氟醚MACBAR的影響，旨在評(píng)價(jià)在老年患者中地佐辛與七氟醚的劑量效應(yīng)關(guān)系。

1臨床資料

1.1一般資料選擇在本院行靜吸復(fù)合全身麻醉擇期開放手術(shù)老年患者40例，預(yù)計(jì)手術(shù)切口>10 cm，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～75歲，性別不限。排除有嚴(yán)重心臟疾病者，哮喘、慢性支氣管炎及其他呼吸系統(tǒng)疾病者，麻醉藥物過敏史者，肝腎功能嚴(yán)重受損者。最終入選36例，患者均簽署書面知情同意書。將患者隨機(jī)分為七氟醚+地佐辛組(SD組)以及七氟醚組(S組)，每組18例。2組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1　2組一般情況比較

1.2麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食>8 h，不使用術(shù)前藥，入室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10 mL(kg·h)，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測收縮壓/舒張壓(SBP/DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，同時(shí)監(jiān)測心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、心電以及麻醉深度(NT)值。2組全麻誘導(dǎo)時(shí)，靜脈輸注瑞芬太尼血漿靶濃度為2 ng/mL，調(diào)整異丙酚血漿靶濃度，使患者NT值維持在40～60，單次注射維庫溴銨0.1 mg/kg，待患者下頜松弛進(jìn)行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，吸入七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：1508261)和氧氣維持麻醉，并停止注射所有靜脈麻醉藥。設(shè)定潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比為1∶2，維持呼氣末CO2分壓[pET(CO2)]為32～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，七氟醚揮發(fā)罐刻度調(diào)在預(yù)定值，氧流量為8 L，使得呼氣末七氟醚濃度快速達(dá)到預(yù)定值，后將氧流量下降為1 L。此時(shí)，SD組靜脈給予0.2 mg/kg的地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：15091021)，地佐辛用鹽水稀釋至5 mL，S組給予同等量的生理鹽水，20 min后開始切皮。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血壓、心率麻醉誘導(dǎo)前、切皮前及切皮后MAP、HR和NT。切皮前2 min和1 min測量值作為切皮前的值；切皮后5 min的值作為切皮后的值。如果患者切皮前血壓下降嚴(yán)重(MAP<50 mmHg，或MAP低于基礎(chǔ)值20%以上)給予麻黃堿5 mg糾正，心率低于50次/min給予阿托品0.3 mg糾正，可多次給藥，患者一旦需要進(jìn)行循環(huán)糾正則剔除該病例，下一例患者采用與其相同的呼氣末濃度。記錄2組患者低血壓、慢心率的發(fā)生率，術(shù)后隨訪患者是否發(fā)生術(shù)中知曉。

1.3.2MACBAR采用醫(yī)學(xué)序貫試驗(yàn)中Dixon(上-下)法測定MACBAR。根據(jù)以往數(shù)據(jù)，S組和SD組首例患者七氟醚呼氣末濃度分別為3%和2.5%，相鄰濃度之間的比值為1∶1.1。切皮后MAP或HR的值超過基礎(chǔ)值20%則定義為抑制腎上腺素能反應(yīng)無效，那么下一個(gè)病例應(yīng)用高一級(jí)的七氟醚濃度；反之，定義為抑制腎上腺素能反應(yīng)有效，則七氟醚濃度下調(diào)1級(jí)，實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)12個(gè)有意義的呼氣末濃度測定值(即出現(xiàn)6個(gè)獨(dú)立交叉點(diǎn))時(shí)則結(jié)束[4]。統(tǒng)計(jì)七氟醚各劑量下抑制腎上腺素反應(yīng)的有效數(shù)和無效數(shù)，計(jì)算劑量的對(duì)數(shù)及患者的合計(jì)數(shù)、腎上腺素能反應(yīng)抑制的有效率、兩相鄰呼氣末濃度對(duì)數(shù)的差值，按半數(shù)有效量序貫法計(jì)算公式[5]，計(jì)算2組七氟醚MACBAR及其95%置信區(qū)間(95%CI)。

2結(jié)果

2.1誘導(dǎo)期NT值及血流動(dòng)力學(xué)比較2組切皮前、切皮后的HR、MAP及NT值均明顯低于入室時(shí)(P均<0.05)，但在相同時(shí)間點(diǎn)2組各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2MACBAR測定結(jié)果S組切皮時(shí)腎上腺素能反應(yīng)被有效抑制10例，抑制無效8例，計(jì)算得出七氟醚MACBAR為2.63%，95%CI(2.50%，2.76%)。SD組切皮時(shí)腎上腺素能反應(yīng)被有效抑制11例，抑制無效7例，計(jì)算得出七氟醚MACBAR為2.04%，95%CI(1.96%，2.13%)。SD組七氟醚MACBAR較S組減少了0.59%，減少幅度約為22%。見圖1及圖2。

注：①與入室時(shí)比較，P<0.01；1 mmHg=0.133 kPa。

圖2　SD組七氟醚MACBAR的變化趨勢

2.3不良反應(yīng)2組各有2例患者出現(xiàn)低血壓、慢心率，用藥后得以糾正；術(shù)后24 h隨訪，2組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉及其他不良反應(yīng)。

3討論

MACBAR是指50%患者在切皮時(shí)不發(fā)生腎上腺素能反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)變化所需要的肺泡最低麻醉藥濃度，其值大約為MAC的1.5倍。年齡可影響吸入麻醉藥MACBAR[6]，因此本研究入選對(duì)象均為年齡大于65歲的老年患者。且控制手術(shù)室溫度，做好患者保溫，調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量以維持pET(CO2)分壓在32～35 mmHg，排除體溫、酸堿平衡對(duì)MAC的影響[7-8]。在測定MAC值時(shí)，許多學(xué)者認(rèn)為平衡時(shí)間應(yīng)>15 min，以保證呼末氣、肺泡內(nèi)和腦內(nèi)麻醉藥分壓能達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡[7-8]。在測定吸入麻醉藥MACBAR時(shí)，也應(yīng)維持呼末氣麻醉藥濃度穩(wěn)定于預(yù)定濃度15 min以上[9-10]。在本研究中，采用丙泊酚、瑞芬太尼誘導(dǎo)，沒有直接用七氟醚誘導(dǎo)，是因?yàn)閾?dān)心患者無法接受吸入麻醉藥的異味，而且丙泊酚與瑞芬太尼半衰期較短，分別是4 min和3 min，在切皮前七氟醚呼末預(yù)定濃度已維持了20 min，則在切皮前，丙泊酚和瑞芬太尼至少已經(jīng)經(jīng)過5個(gè)半衰期，因此體內(nèi)殘余的靜脈麻醉藥物濃度，對(duì)研究結(jié)果影響甚微。

有研究已顯示，阿片類藥物可以明顯降低吸入性麻醉藥物對(duì)切皮刺激的MACBAR值。但是，各種阿片類藥物對(duì)不同吸入麻醉藥物MACBAR值的降低效果不盡相同；同樣，同一種阿片類藥物的不同劑量對(duì)同一吸入性麻醉藥MACBAR的影響也存在差異[11-12]。地佐辛作為強(qiáng)效混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，廣泛用于臨床麻醉中。楊靜等[4]研究發(fā)現(xiàn)地佐辛0.2 mg/kg用于全麻誘導(dǎo)，可有效抑制氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)，提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。地佐辛0.2 mg/kg復(fù)合異丙酚麻醉，亦能有效抑制小兒氣管插管應(yīng)激反應(yīng)[5]。駱宏等[13]研究表明，手術(shù)結(jié)束前30 min肌肉注射地佐辛0.2 mg/kg可有效預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者恢復(fù)期疼痛的發(fā)生。地佐辛推薦劑量為成人單次靜脈注射5～20 mg，注射后可迅速并完全吸收，并在15 min以內(nèi)開始產(chǎn)生作用，消除半衰期為2.6～2.8 h[7，14]。因此，本研究選擇了地佐辛臨床常用劑量0.2 mg/kg，于切皮前20 min靜脈注射，來觀察其對(duì)七氟醚MACBAR的影響。結(jié)果表明，切皮前20 min靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg，可以降低老年患者七氟醚MACBAR，并能保持較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

國內(nèi)學(xué)者在研究其他麻醉藥對(duì)七氟醚MAC影響時(shí)觀察到了“封頂效應(yīng)”[15]，其中當(dāng)芬太尼達(dá)到某一濃度時(shí)其降低七氟醚MAC值的幅度減少，但與氧化亞氮復(fù)合使用時(shí)則無封頂效應(yīng)。本研究僅觀察了一個(gè)常用濃度地佐辛對(duì)老年患者七氟醚MACBAR的影響，而地佐辛對(duì)其影響是否存在劑量依賴性，或者封頂效應(yīng)呢，則有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃舜，左明章. 不同靶濃度舒芬太尼對(duì)腹部手術(shù)患者七氟醚MACBAR的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(1):10-13

[2]Bourgeois E，Sabourdin N，Louver N，et al. Minimal alveolar concentration of sevoflurane inhibiting the reflex pupillary dilatation after noxious stimulation in children and young adults[J]． Br J Anaesth，2012，108(4)：648-654

[3]胡鵬,蘆智波,劉敏. 地佐辛對(duì)腹部手術(shù)患者七氟醚MACBAR的影響[J]. 北方藥學(xué),2014,11(11):115-116

[4]楊靜，劉保江，王璽. 不同劑量地佐辛用于全麻誘導(dǎo)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2013，22(8)：578-582

[5]任鵬程，安麗君，呂海港，等. 地佐辛抑制全麻氣管插管期應(yīng)激反應(yīng)的效果[J]. 江蘇醫(yī)藥，2011，37(11)：1296-1297

[6]Tazeroualti N，De Groote F，De Hert S，et al. Oral clonidine vs midazolam in the prevention of sevoflurane-induced agitation in children．A prospective， randomized，controlled trial[J]． Br J Anaesth，2007，98(5):667-671

[7]文文，劉征，李泉，等. 不同效應(yīng)室靶濃度舒芬太尼對(duì)腹部手術(shù)患者地氟醚MACBA的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(5):587-589

[8]Sebel LE,Richardson JE,Singh SP，et al. Additive effects of sevoflurane and propofol on gamma aminobutyric acid receptor function[J]. Anesthesiology,2006, 104(6):1176-1183

[9]耿武軍,唐紅麗,張學(xué)政,等. 地佐辛注射液對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻蘇醒期不良反應(yīng)影響[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2012,17(3):318-318

[10] Bakhamees HS，Mercan A，EI-Halafawy YM. Combination effect of low dose fentanyl and propofol on emergence agitation in children following sevoflurane anesthesia[J]. Saudi Med J，2009，30(4)：500-503

[11] Kim HT，Heo HE，Kwon YE，et al. Effect of remifentanil on consumption of sevoflurane in entropy monitored general anesthesia [J]. Kore J Anesthesiol， 2010，59(4):238-243

[12] 田婧,于泳浩，句仁華. 不同劑量地佐辛降低患者地氟醚最低肺泡有效濃度的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2014，34(8):950-952

[13] 駱宏，楊恒，胡友洋，等. 地佐辛預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者術(shù)后痛覺過敏的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(10)：1213-1216

[14] 王左鋒，劉慶. 地佐辛的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 北方藥學(xué),2014，11(4):70-71

[15] 安禮俊，張宙新，胡偉. 地佐辛對(duì)瑞芬太尼復(fù)合七氟醚麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響[J]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版,2011,31(7):1036-1039

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.036

[中圖分類號(hào)]R614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)23-2607-03

[收稿日期]2015-11-12