蔣國卿　孫曉峰　張文靜　張成奇　王鳳輝　郭　曉　邱　貝

(河北省中醫(yī)院腦病科，河北　石家莊　050011)

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鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平片治療焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠的臨床研究※

蔣國卿孫曉峰1張文靜2張成奇2王鳳輝3郭曉3邱貝

(河北省中醫(yī)院腦病科，河北石家莊050011)

【摘要】目的觀察鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平片治療焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠的臨床療效，并探討其作用機制。方法將100例焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠的患者隨機分為2組，治療組50例予鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平片治療，對照組50例僅予米氮平片治療。2組分別于治療前及治療2、4、8周后進行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評分，比較2組治療2、4、8周后副反應(yīng)量表(TESS)評分，并統(tǒng)計療效。結(jié)果2組治療2、4、8周后HAMD、HAMA及PSQI評分較治療前均降低(P<0.05)，且治療組評分均低于對照組(P<0.05)；治療組治療2、4、8周后TESS評分均低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率92%，對照組68%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平片可明顯改善焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠患者的情緒障礙及睡眠質(zhì)量，且副反應(yīng)少，具有很好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】安神；焦慮；抑郁；入睡和睡眠障礙；中西醫(yī)結(jié)合療法

焦慮抑郁是當今社會的常見病、多發(fā)病。焦慮是個體對當前或預(yù)感到的挫折的一種復(fù)雜的消極情緒狀態(tài)，包括自尊心的傷害、自信心的喪失等造成的緊張不安、憂慮、恐慌等情緒狀態(tài)[1]。抑郁是一種以持久的心境低落為主要臨床表現(xiàn)，且病程遷延的疾病，常伴有焦慮、軀體不適、自卑感、不勝任感及無能感[2]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁患者往往伴隨多種軀體癥狀，其中伴有頑固性失眠的患者占很大的比例。亦有研究證實，失眠、焦慮抑郁癥患者的失眠與焦慮抑郁存在正相關(guān)性[3]，以失眠為主訴的患者，不能忽視其焦慮抑郁癥狀。因此在治療焦慮抑郁狀態(tài)患者的過程中，改善患者睡眠狀態(tài)是極其重要的。2013-10—2014-12，我們采用鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平片治療焦慮抑郁狀態(tài)伴頑固性失眠患者50例，并與單獨使用米氮平片治療50例對照觀察，結(jié)果如下。1資料與方法

1.1一般資料全部100例均為河北省中醫(yī)院腦病科門診就診的焦慮抑郁狀態(tài)伴發(fā)頑固性失眠患者，隨機分為2組。治療組50例，男20例，女30例；年齡28～53歲，平均(39.1±5.7)歲；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[4]評分(22.76±5.61)分，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]評分(26.8±5.31)分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[6]評分(15.21±3.97)分。對照組50例，男17例，女33例；年齡31～55歲，平均(43.1±3.3)歲；HAMD評分(21.93±5.53)分，HAMA評分(25.65±5.04)分，PSQI評分(15.84±3.12)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準所有患者均嚴格符合《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》中有關(guān)焦慮、抑郁及失眠的診斷標準[7]。全部患者同時接受HAMA、HAMD及PSQI評分。

1.2.2納入標準①性別不限，年齡>18歲；②患者同時符合焦慮、抑郁及失眠診斷標準，且HAMA>14分，HAMD>8分，PSQI>7分；③病程較長，>3個月；④患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.3排除標準入組前曾服用抗精神病藥或鎮(zhèn)靜安眠藥者；有其他精神疾病者；合并嚴重心、肺、肝、腎衰竭或其他嚴重軀體疾病者；類似藥物過敏者；檢查不合作、依從性差、有嚴重自殺傾向及暴力傾向者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3治療方法

1.3.1對照組常規(guī)給予米氮平片[華裕(無錫)制藥有限公司，國藥準字H20041656]每晚頓服，第1～2 d 15 mg/d，第3 d起30 mg/d，部分患者可加至45 mg/d。

1.3.2治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)靜安神湯。藥物組成：知母10 g，酸棗仁30 g，生地黃10 g，甘草6 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，川芎15 g，當歸15 g，柴胡20 g，香附20 g，百合10 g，遠志15 g，首烏藤30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚飯后溫服。

1.3.3療程及其他2組療程均為8周。觀察期間禁用其他精神類藥物，包括抗抑郁、焦慮、鎮(zhèn)靜催眠類藥物。

1.4觀察指標及方法2組治療前及治療2、4、8周后分別進行HAMA、HAMD、PSQI評分及副反應(yīng)量表(TESS)[8]評分比較，并各檢驗血、尿、糞、生化常規(guī)及心電圖1次。

1.5療效標準以PSQI量表[6]減分率為療效評價指標，PSQI減分率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。減分率≥75%為痊愈；75%>減分率≥50%為顯著好轉(zhuǎn)；50%>減分率≥25%為好轉(zhuǎn)；減分率<25%為無效?？傆行?=[(臨床痊愈例數(shù)+顯著好轉(zhuǎn)例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2結(jié)果

2.12組治療前及治療2、4、8周后HAMD、HAMA及治療PSQI評分比較見表1。

表1　2組治療前及治療2、4、8周后HAMD、HAMA及PSQI評分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療2、4、8周后HAMD、HAMA及PSQI評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組治療2、4、8周后TESS評分比較見表2。

表2　2組治療2、4、8周后TESS評分比較　分，

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，治療組治療2、4、8周后TESS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2.32組療效比較見表3。

表3　2組療效比較　例

與對照組相比較，*P<0.05

由表3可見，2組治療8周后總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.42組安全性及副反應(yīng)2組治療前后血、尿、糞、生化常規(guī)及心電圖方面均未見明顯異常。2組副反應(yīng)較輕微，未予特殊處理，隨著治療時間的延長，副反應(yīng)隨之逐漸減少并消失。

3討論

頑固性失眠患者常伴有焦慮、抑郁、記憶力減退、注意力不集中、社會退縮等情緒變化[9]，是焦慮抑郁狀態(tài)的常見伴隨癥狀之一，很多焦慮抑郁患者以失眠為主訴[10]。抗抑郁藥米氮平是一種中樞突觸α2受體及突觸后5-羥色胺(5-HT)的2、3受體及組胺H1受體拮抗劑，抗抑郁作用強，起效迅速且有明顯鎮(zhèn)靜作用，對重度抑郁伴焦慮、失眠者適合[11]，具有起效迅速、作用安全、療效確切的優(yōu)點。但是，大量臨床實踐表明，米氮平在治療焦慮抑郁、改善睡眠的同時也存在著一些副作用，如體質(zhì)量增加、嗜睡、頭昏、乏力、惡心等不適。

焦慮抑郁伴頑固性失眠屬中醫(yī)學郁證、不寐范疇。關(guān)于郁證，歷來醫(yī)家認為其發(fā)病主要與肝的關(guān)系最為密切，其次涉及心、脾，病機為肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。不寐的病因復(fù)雜，其病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)，其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。由此可見郁證與不寐合病雖臨床癥狀復(fù)雜多變，但其病位均在心、肝、脾，心情抑郁及心神失養(yǎng)為其核心癥狀。治療以疏肝解郁、養(yǎng)心安神為原則，處以鎮(zhèn)靜安神湯。方中柴胡、香附為君藥，可疏肝解郁，調(diào)暢氣機，改善患者心煩、胸悶不舒、情緒低落等癥狀；酸棗仁、遠志、首烏藤、合歡皮為臣藥，可養(yǎng)心安神，改善睡眠，提高睡眠質(zhì)量；茯苓、白術(shù)可補氣健脾，調(diào)節(jié)脾胃運化，知母、生地黃、百合可滋陰清熱，除煩安神，五者共為佐藥，既有增強君、臣藥之功，減輕患者煩躁、易怒等焦慮抑郁情緒，提高睡眠質(zhì)量，又有調(diào)節(jié)脾胃運化之效，可改善患者乏力、倦怠等癥狀；川芎、當歸行氣活血，改善氣血運行，甘草調(diào)和諸藥，故三者共為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡主要活性成分為柴胡皂苷，具有明顯的抗抑郁作用[12]，以柴胡皂苷干預(yù)抑郁癥大鼠，可改善大鼠腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和其代謝產(chǎn)物的含量，起到抗抑郁作用[13]；香附抗抑郁作用的活性提取物為XF-E[14]，主要是通過調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量起作用[15]；酸棗仁具有明顯的抗焦慮作用，并且具有低劑量抗焦慮、高劑量鎮(zhèn)靜的作用特點[16]；合歡皮水提液可降低小鼠大腦的5-HT及谷氨酸含量，提高γ-氨基丁酸的含量，從而起到抗焦慮的作用[17]；遠志最明顯的抗焦慮成分為醋酸乙酯[18]，還具有抗抑郁功效[19]；白術(shù)對胃腸平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)的作用，既可抑制平滑肌興奮，又可增強平滑肌運動，中藥湯劑中大量運用白術(shù)既能補氣運脾，緩解因抑郁情緒而產(chǎn)生的乏力、倦怠、不思飲食等不適，也能調(diào)節(jié)胃腸平滑肌運動，減輕因服用米氮平片而引起的惡心、嘔吐、食欲過盛及其他胃腸道反應(yīng)[20]；百合具有顯著的抗應(yīng)激損傷及鎮(zhèn)靜作用[21]。由此可見，鎮(zhèn)靜安神湯既可改善焦慮抑郁狀態(tài)伴失眠患者的焦慮、抑郁情緒，改善失眠癥狀，又可減輕因服用米氮平片而產(chǎn)生的副作用。且鎮(zhèn)靜安神湯為自擬方，方中中藥成分、劑量可根據(jù)患者病情輕重、臨床表現(xiàn)及體征等辨證論治，靈活加減，因人制宜，更加符合患者病情，從而與米氮平片聯(lián)合可達到更佳治療效果。

本研究結(jié)果顯示，2組治療2、4、8周后HAMD、HAMA及PSQI評分均降低，說明患者的焦慮抑郁癥狀及睡眠均得到改善，且治療組治療效果優(yōu)于對照組。治療組治療后TESS評分明顯低于對照組，說明鎮(zhèn)靜安神湯可有效減輕單純使用米氮平所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。治療組治療總有效率高于對照組，可見鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平片治療焦慮抑郁伴頑固性失眠患者可取得較好療效。

綜上所述，鎮(zhèn)靜安神湯聯(lián)合米氮平不僅在治療焦慮抑郁伴頑固性失眠方面可取得良好效果，還可明顯減輕單用米氮平片所產(chǎn)生的副反應(yīng)，并加快患者副反應(yīng)癥狀的消失和病情的恢復(fù)，臨床療效明確，值得借鑒推廣。

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(本文編輯：李珊珊)

作者簡介：蔣國卿(1959—)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作。研究方向：缺血性腦血管病和心身疾病的診治研究。

【中圖分類號】R256.230.58

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0181-04

(收稿日期：2015-04-10)

Clinical observation of Zhenjing-anshen decoction combined with mirtazapine on anxiety and depression complicated with refractory insomnia

JIANGGuoqing*,SUNXiaofeng,ZHANGWenjing,etal.

*DepartmentofEncephalopathy,HospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Shijiazhuang050011

【Abstract】Objective To observe the clinical effect of Zhenjing-anshen decoction combined with mirtazapine on the treatment of anxiety and depression complicated with refractory insomnia, and its action mechanism. Methods 100 anxiety and depression patients with refractory insomnia were randomly divided into two groups. 50 patients in treatment group were treated by Zhenjing-anshen decoction combined with mirtazapine. 50 patients in control group were treated by simple mirtazapine. The Hamilton's depression scale (HAMD), Hamilton's anxiety scale (HAMA) and Pittsburgh sleep quality index (PSQI) before and 2, 4, 8 weeks after treatment were evaluated in two groups, the score of the treatment emergent symptom scale (TESS) 2, 4, 8 weeks after treatment were compared between two groups, and the curative effect was evaluated. Results The scores of HAMD, HAMA and PSQI 2, 4, 8 weeks after treatment were decreased as compared with those in before treatment in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was lower than that in control group (P<0.05). The score of TESS 2, 4, 8 weeks after treatment in treatment group was lower than that in before treatment (P<0.05). The total effective rate in treatment and control group was 92% and 68% respectively, and there was significant difference between two groups (P<0.05). Conclusion Zhenjing-anshen decoction combined with mirtazapine can obviously improve the emotional disorder and sleep quality in anxiety and depression patients with refractory insomnia, and fewer side effects, has satisfactory clinical effects.

【Key words】Tranquilization; Anxiety; Depression; Sleep initiation and maintenance disorders; Combined therapy of Chinese and western medicine

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2014年度科研計劃項目(編號：2014164)

1河北省鹿泉市人民醫(yī)院內(nèi)科，河北鹿泉050200 2河北醫(yī)科大學2012級碩士研究生，河北石家莊050017 3河北醫(yī)科大學2013級碩士研究生，河北石家莊050017