周曉艷 金曉娜

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥糖脂代謝與圍產(chǎn)結(jié)局的臨床分析

周曉艷 金曉娜＊

上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院（200050）

目的：分析妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）糖脂代謝與圍產(chǎn)結(jié)局。方法：選取2014年3月～2015年2月本院收治的85例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦，根據(jù)發(fā)病孕周分為早發(fā)型（＜28周）和晚發(fā)型（≥28周）ICP分別34例和51例。另外選擇同期在本院常規(guī)產(chǎn)檢并分娩的62例健康孕婦為對照組。檢測所有研究對象糖脂代謝水平，分析圍產(chǎn)結(jié)局。結(jié)果：3組研究對象的剖宮產(chǎn)指征比較無差異（P＞0.05），早發(fā)型組的胎心監(jiān)護異常率高于晚發(fā)型組和對照組（P＜0.05）。3組研究對象的HbAlc比較無差異（P＞0.05），早發(fā)型組和晚發(fā)型組FPG、FINS、TG、TC、LDL－C、ApoB水平高于對照組（均P＜0.05），HDL－C、ApoA、ApoA／ApoB低于對照組（P＜0.05）。3組研究對象中均未發(fā)生胎死宮內(nèi)現(xiàn)象，早發(fā)型組、晚發(fā)型組的分娩孕周、新生兒出生體重低于對照組，產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、羊水II度以上污染率、新生兒窒息率高于對照組（均P＜0.05）。結(jié)論：早發(fā)型ICP發(fā)生糖脂代謝異常與不良圍產(chǎn)結(jié)局的可能性更大。關(guān)鍵詞 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；糖脂代謝；圍產(chǎn)結(jié)局

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期的一種并發(fā)癥，可能會導致早產(chǎn)、窘迫、死產(chǎn)、死胎等不良結(jié)局，給孕婦帶來嚴重不良影響，是給母兒帶來較大威脅的一種妊娠并發(fā)癥［1］。已有研究表明ICP是受到多種因素影響而形成，各種因素之間相互影響與依存［2］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血脂、血糖濃度在ICP孕婦中呈現(xiàn)出明顯升高的趨勢，并表示妊娠期ICP與血脂代謝障礙及糖耐量減低有關(guān)［3］。與正常孕婦相比，ICP孕婦更容易發(fā)生子癇前期、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血等，在妊娠期糖尿病中也會導致這些并發(fā)癥［4］。本研究就妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥糖脂代謝與圍產(chǎn)結(jié)局關(guān)系進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年3月～2015年2月期間本院收治的85例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦，其臨床診斷與參考文獻［5］相符，診斷要點：①皮膚瘙癢為主要臨床特征，少數(shù)伴有輕度黃疸；②膽紅素水平上升，可伴有肝功能異常；③全身狀況良好，未出現(xiàn)明顯的消化道反應；④分娩后黃疸、瘙癢立即消退，肝功能恢復至正常狀態(tài)。排除標準：①患者不愿配合醫(yī)護人員完成本次研究；②當前正在進行其它項目研究；③臨床資料缺失。根據(jù)發(fā)病孕周分為早發(fā)型（＜28周）和晚發(fā)型（≥28周）ICP。另外選擇同期在本院進行常規(guī)產(chǎn)檢并分娩的健康孕婦為對照組。

1.2 觀察指標與方法

比較3組研究對象剖宮產(chǎn)指征、胎心監(jiān)護異常情況。對所有研究對象的空腹胰島素（FINS）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL－C）、低密度脂蛋白（LDL－C）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）進行檢測，采用比濁法檢測空腹血糖、血脂，使用化學發(fā)光法檢測FINS、HbAlc，對所有研究對象的圍產(chǎn)結(jié)局進行分析，指標包括早產(chǎn)、分娩孕周、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血量、羊水II度以上污染、新生兒出生體重、新生兒窒息、胎死宮內(nèi)等。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用spss11.5軟件包進行，等計量資料用珚x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采取χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況比較

早發(fā)型組34例，晚發(fā)型組51例，對照組62例。3組臨床資料比較無差異（P＞0.05）。

表1 各組研究對象臨床資料比較

2.2 研究對象剖宮產(chǎn)指征、胎心監(jiān)護異常情況比較

3組研究對象的剖宮產(chǎn)指征比較無差異（P＞ 0.05），胎心監(jiān)護異常率早發(fā)型組高于晚發(fā)型組和對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組研究對象剖宮產(chǎn)指征、胎心監(jiān)護異常情況［例（%）］

2.3 研究對象血清糖脂代謝水平比較

3組研究對象的HbAlc比較無差異（P＞0.05）；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PG、FINS、TG、TC、LDLC、ApoB水平早發(fā)型組高于晚發(fā)型組和對照組（P＜0.05），且晚發(fā)型組高于對照組（均P＜0.05）；HDL－C、ApoA、ApoA／ApoB早發(fā)型組低于晚發(fā)型組和對照組（P＜0.05），且晚發(fā)型組低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 各組研究對象血清糖脂代謝水平比較（珚x±s）

2.4 研究對象圍產(chǎn)結(jié)局比較

3組研究對象均未發(fā)生胎死宮內(nèi)現(xiàn)象。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型組的分娩孕周、新生兒出生體重低于晚發(fā)型組和對照組，晚發(fā)型組低于對照組（均P＜ 0.05）；產(chǎn)后出血量、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、羊水II度以上污染率、新生兒窒息率早發(fā)型組高于晚發(fā)型組和對照組，晚發(fā)型組高于對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 各組研究對象圍產(chǎn)結(jié)局比較

3 討論

ICP屬于妊娠期中特有的一種高危疾病，發(fā)病機制尚未明確，已有研究表明主要與遺傳、地域差異、雌激素水平等因素相關(guān)［6］。ICP常常伴有損傷的肝功能，膽汁酸水平的升高會給胎兒造成影響，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)猝死。相關(guān)研究者提出將ICP予以分型研究，提出早發(fā)型ICP孕婦的病情較為嚴重，發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局的可能性更大［7］。到目前為止，尚未得到足夠的有關(guān)早發(fā)型ICP的報道，可能與早發(fā)型ICP缺乏典型的臨床癥狀有關(guān)，容易相混淆于其他肝臟疾?。?］。本次研究中通過對ICP孕婦的圍產(chǎn)結(jié)局予以回顧性分析發(fā)現(xiàn)，無論早發(fā)型或晚發(fā)型ICP孕婦中，均有著較高的新生兒窒息率、羊水污染率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量，新生兒出生體重、分娩孕周也相對低于正常孕婦?？赡苁且驗镮CP孕婦的糖脂代謝異常導致胎盤血管發(fā)生變化，降低胎盤功能，進而發(fā)生胎兒生長遲緩、羊水污染等，增加早產(chǎn)兒窒息、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生率。與晚發(fā)型ICP孕婦相比，早發(fā)型ICP孕婦的羊水污染率、新生兒窒息率、早產(chǎn)率均較高，新生兒出生體重相對低。究其原因可能是因為發(fā)病孕周越早，胎兒在高膽汁酸環(huán)境中所處的時間越長，導致圍產(chǎn)期結(jié)局越差［9］。因此，若能盡早發(fā)現(xiàn)ICP患者的病情，采取及時有效的措施予以治療，可在一定程度上降低不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。

相關(guān)研究表明妊娠期糖尿病與ICP存在密切關(guān)聯(lián)性。與正常孕婦相比，ICP孕婦患糖尿病的可能性更大，主要是因為膽汁酸有利于胰島素生長因子－1（GLP－1）從腸內(nèi)分泌細胞中分泌出［10］。GLP－1對胰腺β細胞所分泌的胰島素發(fā)揮著促進作用，進而降低血糖水平［11］。但ICP患者的膽汁酸難以進入肝腸循環(huán)起效應，進而出現(xiàn)糖代謝異常反應［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦FINS、FPG水平高于正常孕婦，且早發(fā)型水平高于晚發(fā)型。分析認為，主要是因為在妊娠中晚期，拮抗胰島素樣物質(zhì)在孕婦體內(nèi)中呈現(xiàn)出增加的趨勢，降低了孕婦對胰島素的敏感性，發(fā)生胰島素抵抗，血糖水平升高增加胰島素的需求，而胰腺細胞努力分泌更多的胰島素，然而分泌量難以達到血糖升高的水平［13－14］。

有關(guān)研究認為，在ICP孕婦中發(fā)生脂代謝紊亂主要與以下因素有關(guān)：膽汁酸水平的升高對前列腺素的釋放起著刺激性作用，導致內(nèi)皮細胞功能紊亂，發(fā)生脂質(zhì)代謝障礙；ICP患者過度敏感于雌激素或雌激素水平的升高會升高血脂水平；膽酸水平較高時會破壞細胞膜，損傷肝細胞，而肝臟作為脂代謝的重要器官，肝細胞受損會導致脂代謝異常［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，ICP孕婦的TG、TC、LDL－C以及ApoB水平相對較高，且早發(fā)型高于晚發(fā)型；ApoA、HDL－C、ApoA／ApoB水平相對較低，早發(fā)型低于晚發(fā)型。這些表明，早發(fā)型ICP孕婦的脂代謝異常情況比晚發(fā)型ICP孕婦更嚴重。

總之，早發(fā)型ICP孕婦發(fā)生糖脂代謝異常與不良圍產(chǎn)結(jié)局的可能性更大，因此在臨床中應加以高度重視。

［1］ 吳妙琴，崔文芬，徐俠慧，等.53例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2013，28（19）：3199－3201.DOI：10.7620／zgfybj.j.issn.1001－4411.2013.28.50.

［2］ 寧建英，劉瑩，谷強，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對圍生兒結(jié)局的影響［J］.中國全科醫(yī)學，2013，16（23）：2746－2747.DOI：10.3969／j.issn.1007－9572.2013.23.025.

［3］ 張麗娟，張鳳華，湯麗麗，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與胎兒損傷［J］.中南大學學報（醫(yī)學版），2013，38（6）：645－652.DOI：10.3969／j.issn.1672－7347.2013.06.015.

［4］ Thakur A，Mandal SC，Banerjee S.Compounds of Natural Origin and Acupuncture for the Treatment of Diseases Caused by Estrogen Deficiency［J］.J Acupunct Meridian Stud，2016，9（3）：109－117.

［5］ 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（7）：481－485.DOI：10.3760／cma.j.issn.0529－567x.2015.07.001.

［6］ 趙玉仙，曹衛(wèi)平，蘇紅，等.系統(tǒng)治療對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局的影響［J］.中國婦幼保健，2015，30（29）：4952－4954.DOI：10.7620／zgfybj.j.issn.1001－4411.2015.29.09.

［7］ Ovadia C，Williamson C.Intrahepatic cholestasis of pregnancy：Recent advances［J］.Clin Dermatol，2016，34（3）：327－334.

［8］ Danesh M，Pomeranz MK，McMeniman E，et al.Dermatoses of pregnancy：Nomenclature，misnomers，and myths［J］.Clin Dermatol，2016，34（3）：314－319.

［9］ 古麗那孜·穆哈提，古麗夏西·莫合衣提江，王冬梅，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率變遷及妊娠結(jié)局的分析［J］.中國婦幼保健，2012，27（27）：4200－4202.

［10］ Ekiz A，Kaya B，Avci ME，et al.Alanine aminotransferase as a predictor of adverse perinatal outcomes in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Pak J Med Sci，2016，32（2）：418－422.

［11］ 王嬌，許榕仙，張雪芹，等.妊娠期糖代謝異常對妊娠結(jié)局影響［J］.中國公共衛(wèi)生，2012，28（11）：1400－1402.

［12］ Hubschmann AG，Orzechowski KM，Berghella V.Severe First Trimester Recurrent Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy：A Case Report and Literature Review［J］.AJP Rep，2016，6（1）：e38－e41.

［13］ 董瑞卿，洪莉.早期妊娠糖脂代謝指標檢測對妊娠期糖尿病及新生兒結(jié)局的預測價值［J］.中國婦幼保健，2016，31（2）：246－248.DOI：10.7620／zgfybj.j.issn.1001－4411.2016.02.08.

［14］ 戚本華，張燕軍，肖本熙，等.妊娠期糖代謝異常孕婦產(chǎn)后飲食管理對糖脂代謝的影響［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（5）：529－532.DOI：10.3969／j.issn.1007－9572.2012.05.019.

［15］ 何麗，羅丹，劉毅，等.500例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生結(jié)局分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：282－284.DOI：10.3969／j.issn.1003－6946.2012.04.017.

［責任編輯：董 琳］

Clinical analysis of glucolipid metabolism and pregnancy outcome of women with intrahepatic cholestasis

ZHOU Xiaoyan，JING Xiaona
AffiliatedTongrenHospital，SchoolofMedicine，ShanghaiJiaotongUniversity，200050

Objective：To analyze glucolipid metabolism and pregnancy outcome of women with intrahepatic cholestasis of pregnancy（ICP）.Method：From March 2014to Feb.2015，85pregnant women with intrahepatic cholestasis were divided into 34early－onset disease women（＜28weeks）and 51late－onset disease women（≥28weeks）according to gestational age.At the same time，another 62healthy pregnant women who came to hospital for regular prenatal and delivery were in control group.Glucolipid metabolism of all the women was detected and their pregnancy outcome were analyzed.Result：Cesarean section indications of women in the three groups had no significant difference（P＞0.05）.Abnormal rate of fetal heart monitoring for women in early－onset group was significant higher than that in late－onset group and the normal control group（P＜0.05）.HbAlc of women in the three groups had no significant difference（P＞0.05）.FPG，F(xiàn)INS，TG，TC，LDL－C，ApoB of women in early－onset and late－onset group were significantly higher than those in the normal control group（P＜0.05），but HDL－C，ApoA，ApoA／ApoB of women in early－onset and late－onset group were significant lower than those in control group（P＜0.05）.There was no fetal intrauterine death in the three groups.Delivery gestational age and birth weight of newborn of women in early－onset and late－onset group were lower than those in the control group（P＜0.05），but postpartum haemorrhage amount，cesarean section rate，rate of premature birth，rate of amniotic fluid II degree above pollution，and rate of newborn asphyxia were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Woman with early－onset ICP maybe has more abnormal glucolipid metabolism and pregnancy outcomes.

Intrahepatic cholestasis of pregnancy；Glucolipid metabolism；Pregnancy outcome

10.3969／j.issn.1004－8189.2016.12

2016－09－27

2016－10－13

＊通訊作者：Aytem199＠163.com