李艷彬 孟 雷 趙雅萍 盧蓉屏

胎兒透明隔腔缺如產(chǎn)前超聲檢查及其高危因素分析

李艷彬 孟 雷 趙雅萍 盧蓉屏

浙江省溫州市第七人民醫(yī)院（325000）

透明隔腔（CSP）是胎兒時(shí)期中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要指標(biāo)之一［1］，產(chǎn)前超聲是發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形最常用的技術(shù)手段。美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)最新指南建議將CSP掃查納入胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)必須檢查的項(xiàng)目之一［2］，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CSP的顯示情況及正常范圍受到越來越多的重視，但CSP會(huì)隨著孕周而發(fā)生相應(yīng)的變化，其寬徑的正常范圍對(duì)臨床工作有著重要的指導(dǎo)意義。本研究分析了正常胎兒CSP的超聲基礎(chǔ)測(cè)量值以及CSP缺如的胎兒母體相關(guān)因素，為臨床診斷和預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1～12月本院產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果正常的孕婦518例作為CSP超聲數(shù)據(jù)基礎(chǔ)測(cè)量對(duì)象，孕周20～38周，均為單胎妊娠。另選取2013年1月～2015年12月本院產(chǎn)前超聲檢查的孕婦作為研究對(duì)象，孕20～38周，均為單胎妊娠且滿足以下條件：①無不良孕產(chǎn)史；②此次妊娠未應(yīng)用輔助生殖技術(shù)；③妊娠期間無致畸物質(zhì)接觸史；④胎兒不存在與CSP缺如不相關(guān)的其他畸形；⑤臨床資料完整。本研究方法得到醫(yī)院倫理委員會(huì)認(rèn)可，所有研究對(duì)象均知情同意并自愿配合。

1.2 研究方法

1.2.1 圖像采集技術(shù) 采用Voluson730Expert（GE）彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹掃查探頭頻率3.5～5.0MHz。圖像顯示欠清晰時(shí)多次檢查至得到滿意切面，重復(fù)測(cè)量3次取平均值計(jì)數(shù)。

1.2.2 圖像采集過程 孕婦取仰臥位，按美國超聲醫(yī)學(xué)會(huì)（AIUM）產(chǎn)科操作指南常規(guī)掃查胎兒全身及附屬結(jié)構(gòu)，根據(jù)孕婦停經(jīng)史結(jié)合胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍等指標(biāo)判斷孕周，掃查胎兒顱腦橫切面、冠狀面及矢狀面，分別從胎兒頭顱丘腦、側(cè)腦室及小腦切面觀察胎兒CSP，從側(cè)腦室平面測(cè)量CSP的寬度。孕18周后超聲各切面均未顯示胎兒CSP即診斷為透明隔腔缺如［3］。診斷由2名副高級(jí)以上職稱的超聲醫(yī)生共同完成。診斷CSP缺如的胎兒均隨訪至引產(chǎn)或出生后，產(chǎn)后MRI或病理檢查結(jié)果對(duì)照。

1.3 觀察指標(biāo)

所有研究對(duì)象均記錄其一般資料，包括：孕周、年齡、常住地、是否補(bǔ)充足量葉酸、孕婦血壓及血糖情況。妊娠前3個(gè)月及妊娠后12周前每天補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg視為補(bǔ)充足量葉酸。記錄正常胎兒CSP的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，分析胎兒CSP在不同孕周的參考值范圍，比較不同臨床資料孕婦胎兒的CSP缺如發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用珚x±s表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CSP缺如胎兒診斷情況

2013年1月～2015年12月本院產(chǎn)前超聲檢查孕婦9011例，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)共7325例。診斷CSP缺如胎兒26例，發(fā)生率為0.35%（26／7325），檢出率100%。26例CSP缺如中有1例CSP缺如因胎兒采用了輔助生殖技術(shù)而被排除。25例CSP缺如胎兒中胼胝體發(fā)育不良11例，前腦無裂畸形9例，孤立性透明隔腔消失5例，前腦無裂畸形中無葉型6例，半葉型3例。胼胝體發(fā)育不良11例及前腦無裂畸形9例均引產(chǎn)，引產(chǎn)后行病理解剖或標(biāo)本影像學(xué)檢查，診斷與產(chǎn)前超聲一致。孤立性透明隔腔消失的病例1例誤診，2例合并側(cè)腦室逐漸增寬，最終引產(chǎn)。2例顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見其他異常，至足月分娩，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

2.2 正常胎兒CSP超聲測(cè)量值

518例正常胎兒CSP超聲基礎(chǔ)測(cè)量的寬徑值為0.53±0.09（0.27～0.91）cm。CSP寬度與孕周無相關(guān)關(guān)系（r＝0.136，P＝0.618）。見表1。

表1 518例正常胎兒各孕周CSP超聲測(cè)量值分布

2.3 不同臨床資料的孕婦發(fā)生CSP缺如胎兒情況

不同年齡階段、是否補(bǔ)充足量葉酸及是否合并妊娠期糖尿病與發(fā)生CSP缺如的發(fā)生率存在差異（均P＜0.05），年齡分組兩兩比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。不同常住地及是否合并妊娠期高血壓與CSP缺如的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。見表2。

表2 不同臨床資料孕婦發(fā)生CSP缺如情況比較

3 討論

CSP是腦中線前部的線性腔隙，在胎兒10～12周時(shí)開始發(fā)育，15周左右發(fā)育成熟，40%胎兒在孕15周可以利用超聲觀測(cè)到CSP，而孕20周的顯示率達(dá)80%［3］。CSP的發(fā)育與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，還是篩查胎兒染色體異常的超聲軟指標(biāo)，在三倍體胎兒中，CSP的發(fā)生率明顯高于染色體正常的胎兒［4］，其中CSP消失與18－三體綜合征及13－三體綜合征關(guān)系最為密切［5］。因此，早期發(fā)現(xiàn)CSP異常對(duì)診斷胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常有重要的意義。近年來，核磁共振逐漸應(yīng)用于孕期胎兒顱腦的檢查，但由于CSP會(huì)隨著孕周的不同而發(fā)生變化，而核子共振可重復(fù)性較差，加之傳統(tǒng)觀念導(dǎo)致孕婦對(duì)核磁共振的依從性不強(qiáng)。產(chǎn)前超聲可以通過經(jīng)腹橫掃方式，從胎兒顱頂?shù)斤B底多平面掃查，結(jié)合矢狀面、冠狀面觀察側(cè)腦室平面、丘腦平面、小腦平面的結(jié)構(gòu)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并確診各類中樞系統(tǒng)畸形，具有可重復(fù)性高、漏診率低的優(yōu)勢(shì)。超聲仍然是檢查胎兒CSP最常用的檢查技術(shù)［6］。在超聲下顯示CSP的最佳時(shí)期為妊娠20～38周，此期間CSP的超聲顯示率達(dá)100%［7］。有研究表明，三維實(shí)時(shí)透明成像更有利于CSP的顯示及測(cè)量［8］。由于超聲圖像下CSP解剖學(xué)分界更細(xì)微，導(dǎo)致長徑測(cè)量誤差較大，因此，在諸多研究中，通常采用寬徑來描述CSP的數(shù)值［9］。CSP的寬徑在胎兒不同孕周會(huì)略有變化［10］，但該數(shù)據(jù)是否與孕周有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性尚無明確定論［11］，需要進(jìn)一步研究。

CSP缺如與胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形關(guān)系密切，其中包括胼胝體缺失、前腦無裂畸形、視－隔發(fā)育不良等9種，發(fā)生原因和機(jī)制不明確，可能與遺傳、環(huán)境及感染有關(guān)系［12］。而年齡是胎兒CSP異常的高危因素之一，高齡產(chǎn)婦中胼胝體發(fā)育不良的發(fā)生率明顯升高，并隨著年齡的增長而增加［13］。此外，孕婦合并妊娠期糖尿病可增加CSP異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是孕早期血糖異常會(huì)直接影響胎兒CSP的形成和發(fā)育［14］。但關(guān)于胎兒CSP消失是否還存在其他的高危因素目前研究較少。

本研究有兩部分組成，一方面，選擇正常的胎兒測(cè)量不同孕周CSP，分析不同孕周胎兒CSP的寬徑變化；另一方面，對(duì)3年期間產(chǎn)前超聲診斷的CSP缺如進(jìn)行分類，分析CSP缺如的高危因素。根據(jù)CSP的發(fā)育趨勢(shì)，將納入研究的對(duì)象孕周選為20～38周之間。結(jié)果表明：妊娠＞22周胎兒CSP的寬徑趨于穩(wěn)定，而在20～22周時(shí)CSP的寬徑仍處于發(fā)育期，且CSP寬徑與孕周沒有相關(guān)關(guān)系。本資料超聲診斷的CSP缺如發(fā)生率為0.35%，檢出率為100%；其中孤立性透明隔腔消失的病例出現(xiàn)1例誤診，研究期間經(jīng)過超聲檢查的孕婦無CSP缺如的漏診情況。說明產(chǎn)前超聲在檢測(cè)胎兒CSP寬徑及發(fā)現(xiàn)CSP缺如上具有重要的臨床價(jià)值，漏診率低，診斷率高，但在CSP的分類及微小變化上可能會(huì)出現(xiàn)誤診的情況。隨著年齡的增加CSP缺如的發(fā)生率逐漸升高，孕婦未補(bǔ)充足量葉酸及合并妊娠期糖尿病的CSP缺如發(fā)生率略有升高。說明高齡、未補(bǔ)充足量葉酸及妊娠期糖尿病可能會(huì)增加胎兒CSP缺如的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

總之，產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒CSP缺如具有較高的檢出率，在臨床工作中，應(yīng)參照不同孕周胎兒CSP的參考范圍利用超聲影像的優(yōu)勢(shì)，對(duì)胎兒的CSP進(jìn)行檢查，尤其是高齡、不重視葉酸的補(bǔ)充及合并妊娠期糖尿病的孕婦，應(yīng)更加重視CSP的檢查，以及早發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。

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［責(zé)任編輯：董 琳］

2016－09－19

2016－10－13