馬卿蓮 楊 菁 王維香

孕期營養(yǎng)干預(yù)及分娩期自由體位對降低剖宮產(chǎn)的效果分析

馬卿蓮1楊 菁2＊王維香1

1.湖北省武漢市紅十字會醫(yī)院（430000）2.湖北省人民醫(yī)院

目的：探討孕期營養(yǎng)干預(yù)結(jié)合分娩期體位干預(yù)對剖宮產(chǎn)率的影響。方法：選擇2015年7月～2016年7月在本院健卡的孕婦390例作為觀察組，孕期給予營養(yǎng)干預(yù)和隨訪，產(chǎn)時選擇自由體位分娩；另選同期在本院分娩、孕期未經(jīng)過營養(yǎng)干預(yù)的孕婦390例作為對照組，在知情同意的情況下選擇傳統(tǒng)體位分娩。比較兩組巨大兒、母體合并癥及剖宮產(chǎn)率發(fā)生的情況。結(jié)果：母體合并癥發(fā)生率觀察組（產(chǎn)前10.7%、產(chǎn)后3.1%）低于對照組（產(chǎn)前20.7%、產(chǎn)后5.1%）；胎兒合并癥觀察組（巨大兒6.4%、FGR3.3%）低于對照組（巨大兒12.8%、FGR 7.7%）；剖宮產(chǎn)率觀察組（24.1%）低于對照組（53.1%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：妊娠期個體化營養(yǎng)干預(yù)聯(lián)合分娩期自由體位分娩可改善母嬰結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率。

孕期營養(yǎng)干預(yù)；自由體位分娩；剖宮產(chǎn)率

近幾年隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，剖宮產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥也日益凸現(xiàn)，瘢痕妊娠、子宮切口憩室、剖宮產(chǎn)兒綜合征等已成為醫(yī)學(xué)突出問題。為了降低高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀，經(jīng)過深入分析剖宮產(chǎn)的各種因素發(fā)現(xiàn)，巨大兒或相對性頭盆不稱成為剖宮產(chǎn)指證變遷的主要原因［1］；另外分娩期體位的選擇也嚴(yán)重影響著陰道分娩率［2］。本研究通過孕期營養(yǎng)調(diào)控和隨訪，以及分娩期選擇自由體位分娩，探討雙因素干預(yù)對母嬰結(jié)局及剖宮產(chǎn)率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年7月～2016年7月在本院建立孕產(chǎn)婦保健卡、孕期營養(yǎng)干預(yù)的390例待產(chǎn)婦作為觀察組，平均年齡29（22.5～34.5）歲，孕周39±2.0周，妊娠前體重指數(shù)（BMI）為21.1±2.0kg／m2。另選同期來本院分娩、孕期未經(jīng)營養(yǎng)干預(yù)的390例待產(chǎn)婦作為對照組，平均年齡29.5（21.0～35.5）歲，孕周39±2.0周，妊娠前BMI為21.2±2.0kg／m2。兩組在年齡、孕周及BMI等方面均無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 營養(yǎng)干預(yù)方法及分娩體位

1.2.1 發(fā)放孕期營養(yǎng)調(diào)查問卷表 對首次來院產(chǎn)檢待產(chǎn)婦告知選入觀察組相關(guān)事宜，簽知情同意書后進(jìn)行營養(yǎng)知識問卷調(diào)查［3］。其內(nèi)容包括：年齡、文化水平、身高、體重、孕期健康飲食知曉度及認(rèn)可度。依據(jù)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行等級評分：中等及中等以下水平者1周后進(jìn)入科內(nèi)安排的妊娠期營養(yǎng)知識培訓(xùn)班，在課堂上普及孕期健康飲食知識、免費(fèi)提供孕期健康飲食手冊、宣傳孕期營養(yǎng)均衡攝入對胎兒發(fā)育及分娩結(jié)局的影響，從而提高觀察組待產(chǎn)婦的依從性［］。

1.2.2 妊娠早期給予個體化營養(yǎng)指導(dǎo) 依據(jù)調(diào)查表評分情況，對妊娠早期孕婦實施個體化營養(yǎng)指導(dǎo)。根據(jù)是否存在巨大兒高危因素，如有糖尿病家族史、BMI＞24或超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%，妊娠早期開始進(jìn)行體重管理知識普及，制定孕期健康飲食方案和運(yùn)動方案，嚴(yán)密監(jiān)測體重變化情況，控制平均體重指數(shù)。同時在孕24～28周行OGTT實驗，異常者依據(jù)血糖水平必要時請內(nèi)分泌科協(xié)助治療。如未存在高危因素，則根據(jù)妊娠各個階段營養(yǎng)需求特點指導(dǎo)孕婦對糖類、脂肪、蛋白質(zhì)及微量元素進(jìn)行合理攝入，控制平均體重指數(shù)增長在正常范圍，并在孕24～28周行75g糖耐量檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者行早期干預(yù)。

1.2.3 妊娠中、晚期根據(jù)BMI及胎兒發(fā)育情況給予個體化指導(dǎo) 待產(chǎn)婦定期產(chǎn)檢計算BMI并評估胎兒發(fā)育情況，調(diào)整待產(chǎn)婦食譜和運(yùn)動方案，嚴(yán)格將每周體重增長指標(biāo)控制在350g左右，胎兒生長速度控制在正常孕周范圍內(nèi)［5］。如果待產(chǎn)婦出現(xiàn)體重增長過快或不足，適當(dāng)調(diào)節(jié)糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的攝入，建議每天3餐后散步30min，通過BMI及胎兒發(fā)育嚴(yán)密觀察孕婦營養(yǎng)及運(yùn)動調(diào)整后效果。

1.2.4 分娩期選擇自由體位分娩 孕婦自然臨產(chǎn)或孕41周后入院待產(chǎn)，產(chǎn)程中選擇自由體位，即第一產(chǎn)程蹲、站、坐、趴等讓孕婦自感舒適的體位分娩，第二產(chǎn)程待胎頭撥露后再選擇截石位，使產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中感到輕松、舒適。同時通過產(chǎn)程中頻繁地變換體位，使胎頭與母體骨盆的適應(yīng)性達(dá)到最佳，從而引發(fā)更頻繁、持續(xù)時間更長而有效的宮縮，提高陰道分娩率。

1.3 分娩方式

兩組均在產(chǎn)前行超聲測量胎兒雙頂徑、股骨長、腹圍等指標(biāo)，超聲預(yù)測胎兒體重，同時進(jìn)行宮高、腹圍、骨盆測量及陰道檢查，對超聲提示胎兒體重≥4000g，陰道檢查發(fā)現(xiàn)明顯頭盆不稱或有產(chǎn)科手術(shù)指證者行選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。無明顯頭盆不稱及其他產(chǎn)科手術(shù)指證者待其陰道分娩。觀察組分娩期采取自由體位方式分娩，對照組采取傳統(tǒng)體位分娩。

1.4 觀察指標(biāo)

巨大兒出生率、剖宮產(chǎn)率和妊娠期母胎合并癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，記量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組巨大兒出生率及分娩產(chǎn)婦資料比較

分娩巨大兒觀察組26例（6.4%），對照組50例（12.8%），觀察組巨大兒發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。兩組分娩巨大兒孕婦的年齡、孕周、產(chǎn)次及妊娠前BMI無差異（P＞0.05），但分娩前體重增加平均值觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組巨大兒分娩方式比較

巨大兒的分娩方式中，陰道分娩率觀察組高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組孕期母胎合并癥發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率的比較

觀察組發(fā)生孕產(chǎn)合并癥的比例低于對照組，陰道分娩率高于對照組（P＜0.05）。

表1 分娩巨大兒的兩組孕產(chǎn)婦資料比較（珚x±s）

表2 兩組巨大兒分娩方式比較［例（%）］

表3 兩組合并癥及剖宮產(chǎn)率比較［例（%）］

3 討論

3.1 妊娠期營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)從胎兒因素對剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生影響

隨著人們生活水平的提高，妊娠期營養(yǎng)過剩現(xiàn)象日益嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒出生體重較十年前明顯增加，巨大兒發(fā)生率也逐年升高［6］。另有文獻(xiàn)報道BMI和自然分娩率呈正相關(guān)系［7］，胎兒宮內(nèi)營養(yǎng)過剩已逐漸成為影響剖宮產(chǎn)率的重要因素之一，如何有效控制胎兒過度生長成為目前研究熱點。王晶等［2］曾對妊娠期婦女進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果證明可顯著降低新生兒出生體重。本研究也表明，營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)可以有效降低巨大兒及FGR的發(fā)生率，從胎兒因素方面降低剖宮產(chǎn)率。另外妊娠期BMI的有效控制還可以增加陰道分娩過程中的腹肌力量，加強(qiáng)產(chǎn)力，從而提高陰道分娩的成功率。

3.2 妊娠期營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)從母體因素對剖宮產(chǎn)率產(chǎn)生影響

妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征及妊娠期貧血等合并癥都與妊娠期營養(yǎng)及運(yùn)動密切相關(guān)，也是目前影響剖宮產(chǎn)率的另一重要因素［8］。本研究結(jié)果表明，妊娠期通過有效的營養(yǎng)及運(yùn)動干預(yù)，可以明顯降低母體合并癥的發(fā)生，從母體因素方面降低剖宮產(chǎn)率。

3.3 分娩期自由體位分娩對剖宮產(chǎn)率的影響

目前大部分醫(yī)院選擇傳統(tǒng)體位分娩，該分娩方式存在以下弊端：①取仰臥位分娩時，增大的子宮壓迫腹主動脈，引起胎盤循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率增加［8］；②骨盆的拉伸度受到限制，增加了胎兒的下降阻力，通過加重產(chǎn)婦產(chǎn)痛而引發(fā)產(chǎn)婦不安情緒［9］，影響其分娩方式的抉擇；③降低了胎兒重力對宮頸的壓迫作用，影響分娩過程中宮口擴(kuò)張［10］。張宏玉等［11］研究表明采用自由體位分娩具有如下好處：首先，產(chǎn)婦能夠保持充沛的體力，產(chǎn)程也會輕松、舒適；其次，體位的不斷變化，盆骨和胎頭更容易達(dá)到最佳切合；再次，體位的適時不斷變化，有利于引起更長時間、更高效率的宮縮，同時促進(jìn)胎兒的重力有效發(fā)揮；最后，體位的適時不斷變化促進(jìn)產(chǎn)程中胎盤的血液循環(huán)，避免胎兒宮內(nèi)缺氧。因此，比起傳統(tǒng)體位分娩，自由體位分娩能夠加快產(chǎn)程進(jìn)行、降低醫(yī)源性干預(yù)、更利于自然分娩；同時大大降低了產(chǎn)婦分娩時的疼痛利于提高陰道分娩的成功，減低生產(chǎn)中的母嬰風(fēng)險，降低剖宮產(chǎn)率［2，12］。

綜上所述，妊娠期通過營養(yǎng)攝入和運(yùn)動強(qiáng)度的調(diào)控能夠有效降低新生兒出生體重及妊娠期合并癥的發(fā)生，同時聯(lián)合分娩期自由體位的選擇，可改善妊娠及分娩結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率，更好的保障了母嬰健康，值得臨床探索應(yīng)用。

［1］ 李源，張為遠(yuǎn).剖宮產(chǎn)指征的變遷及其影響因素［J］.中國婦幼保健，2007，22（1）：30－33.

［2］ 丁儀玲，黃麗霞.分娩期的體位［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（5）：34－37.

［3］ 王晶，尚麗新.妊娠期營養(yǎng)干預(yù)對降低巨大兒發(fā)生率影響的臨床研究［J］.人民軍醫(yī)，2011，54（12）：1071－1073.

［4］ 黃醒華，肖菲.圍產(chǎn)期孕婦營養(yǎng)定量方法［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2001；7（3）：55－60.

［5］ 王宏，蔡李倩.孕期營養(yǎng)狀況及膳食攝人營養(yǎng)素水平與妊娠結(jié)局關(guān)系的調(diào)查［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜，2009，12（4）：245－249.

［6］ 劉興會，彭冰.剖宮產(chǎn)指證的變遷分析［J］.四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2003，34（1）：180－181.

［7］ 楊東林，吳元赭.非糖尿病性巨大胎兒368例臨床分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25（8）：613－615.

［8］ 徐志君，周勤燕.自由體位分娩對產(chǎn)程進(jìn)展的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（29）：245－249.

［9］ 張彩霞.產(chǎn)婦分娩第一產(chǎn)程采取自由體位分娩的臨床效果觀察［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，70（4）：115－119.

［10］ 王蕾.產(chǎn)程中運(yùn)動及體外改變對分娩的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012；18（28）：245－249.

［11］ 張宏玉，周紅.第二產(chǎn)程自由自立體位產(chǎn)婦自主用力與平臥位指導(dǎo)下用力的效果比較［J］.中國實用護(hù)理學(xué)雜志，2012，28（11）：145－149.

［12］ 梁小姝.自由體位分娩在產(chǎn)科的應(yīng)用研究［J］.中國實用護(hù)理雜志，2008，24（21）：135－139.

［責(zé)任編輯：董 琳］

Effectiveness analysis of gestational nutritional guiding and pregnant women adopting free position during delivery on reducing rate of cesarean delivery

Ma Qinglian1，Yang Jing2＊，Wang Weixiang1
1.WuhanRedCrossHospital，430000；2.HubeiProvincialPeople＇sHospital
＊Correspondingauthor：YangJing，2414766594＠qq.com

Objective：To explore the influence of gestational nutritional guiding and pregnant women adopting free position during delivery on rate of cesarean delivery.Method：From July 2015to July 2016，390pregnant women had

nutritional guiding，and adopted free position during delivery were in the observation group.Another 390pregnant women who hadn＇t received above intervention were in the control group.Rate of macrosomia，maternal complications，and cesarean section were compared between the two groups.Result：In observation group，rate of maternal complication in observation group（pregnancy period was 10.7%and postpartum was 3.1%）was significant lower than that in control group（pregnancy period was 20.7%and postpartum was 5.1%）.Rate of abnormal fetal weight in observation group（macrosomia was 6.4%and FGR was 3.3%）was significant lower than that in control group（macrosomia was 12.8%and FGR was 7.7%）.Rate of cesarean delivery in observation group（24.1%）was significant lower than that in control group（53.1%）（P＜0.05）.Conclusion：Gestational nutritional guiding and pregnant women adopting free position during delivery can improve maternal and child outcomes，and reduce the rate of cesarean delivery.

Gestational nutritional guidance；Free position delivery；Rate of cesarean delivery

10.3969／j.issn.1004－8189.2016.12

2016－09－27

2016－10－13

＊通訊作者：2414766594＠qq.com