林文雄,蘇振民,汪城河,劉長江,吳雅瑩

?

血管瘤及脈管畸形

普萘洛爾聯(lián)合脈沖染料激光序列治療嬰幼兒血管瘤

林文雄,蘇振民,汪城河,劉長江,吳雅瑩

目的 探討普萘洛爾治療血管瘤停藥后，再應(yīng)用脈沖染料激光(PDL)治療的療效。方法 對27例血管瘤患兒行口服普萘洛爾治療，停藥后局部仍有瘤體殘留的患兒再行PDL治療。結(jié)果 本組27例患兒療效良好，口服普萘洛爾停藥后，局部遺留的瘤體均有明顯消退。結(jié)論 對口服普萘洛爾停藥后仍有瘤體殘留的血管瘤患兒，采用PDL治療可以取得良好的治療效果。

普萘洛爾; 脈沖染料激光; 嬰幼兒血管瘤; 序列治療

嬰幼兒血管瘤是一種常見的良性腫瘤，好發(fā)于頭頸部[1-2]。大部分血管瘤可以自行消退，但是,大約20%的患兒因瘤體生長顯著，侵及正常組織或影響正常的生理功能，甚至出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥而需要臨床干預(yù)[3]。有40%～50%患兒消退后仍可產(chǎn)生瘢痕、色素沉著等后遺癥。自2010年12月至2014年3月，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院泉州市兒童醫(yī)院整形外科隨訪完成口服普萘洛爾治療療程的223例患兒中，大部分患兒治療后瘤體基本消退，但停藥后局部仍然有瘤體殘留者80例，其中27例患兒再次行脈沖染料激光(pulsed dye laser,PDL)治療，效果良好。

1 臨床資料

本組共27例患兒。男性8例，女性19例。開始口服普萘洛爾前年齡為1～7個(gè)月，平均為3.2個(gè)月；口服普萘洛爾的療程為7～18個(gè)月，平均為13.4個(gè)月，停藥時(shí)平均年齡為16.6個(gè)月。

2 方法

2.1 治療方法 治療前行血常規(guī)、血生化、餐后2 h血糖、甲狀腺功能、心電圖及心臟彩超檢查；測量患兒體質(zhì)量及生命體征；用藥第1天監(jiān)測用藥0.5、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0、6.0 h后心率和血氧飽和度，每天檢測餐后2 h血糖。用藥后6、12周分別檢測血生化和瘤體B超。用藥期間觀察生命體征、精神反應(yīng)，如安全有效，每2～4周隨診，持續(xù)用藥至瘤體基本消退或明顯縮小；如繼續(xù)用藥1個(gè)月瘤體無明顯縮小，則減量直至停藥，減量時(shí)間為2周，平均服藥時(shí)間為13.4個(gè)月。

口服藥物停藥后4～8周，局部瘤體仍有殘留，采用美國SYNOSURE公司V-star型脈沖染料激光機(jī)：波長585 nm；脈寬2 ms；7 mm直徑光斑，每個(gè)光斑間重疊10%～20%，能量強(qiáng)度根據(jù)紅斑顏色深淺及照射后局部反應(yīng)而定，以局部呈青紫色為宜，一般2 ms脈寬，能量為7.0～11.0 J/cm2。再隔4周再行第2次治療，一般經(jīng)過4～6次治療。

2.2 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Achauer等[4]分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。Ⅰ級(差)：瘤體縮小<25%；Ⅱ級(中)：瘤體縮小26%～50%；Ⅲ級(好)：瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級(優(yōu))：瘤體縮小76%～100%。

3 結(jié)果

本組27例患兒經(jīng)過口服普萘洛爾治療后，療效均為Ⅲ、Ⅳ級，但未達(dá)到瘤體消退≥95%痊愈標(biāo)準(zhǔn)。再經(jīng)過PDL治療后，全部達(dá)到Ⅳ級，局部外觀明顯改善，均達(dá)到瘤體消退≥95%痊愈的標(biāo)準(zhǔn)(圖1)。

不良反應(yīng)：口服普萘洛爾治療，依從性良好，2例出現(xiàn)睡眠改變，1例出現(xiàn)大便改變，所有口服普萘洛爾治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)均與文獻(xiàn)報(bào)道類似[2]；應(yīng)用PDL治療，3例出現(xiàn)水皰，注意局部護(hù)理，1周后愈合。1例出現(xiàn)了輕微的色素脫失，隨訪3個(gè)月后自行恢復(fù)。

圖1 普萘洛爾、脈沖染料激光序列治療嬰幼兒血管瘤前后對比a.治療前 b.口服普萘洛爾14個(gè)月后 c.停藥后8個(gè)月，PDL治療前 d.4次PDL治療后9個(gè)月
Fig 1 Comparison between preview and postview of infantile hemangiomas treated with propranolol and PDL. a.preview. b.postview after Propranolol treatment at 14 months. c.postview after propranolol discontinued at 8 months and before PDL treatment. d.postview at 9 months after 4 times PDL treatment.

4 討論

大多數(shù)血管瘤都有增生、靜止平穩(wěn)、消退3個(gè)時(shí)期[5]，也有學(xué)者認(rèn)為不存在所謂靜止的平穩(wěn)期[6]。血管瘤的自然消退是一個(gè)漫長的過程，面頸部的病灶將對患者的身心健康造成很大的危害，如能在增生早期就控制病灶的增殖，勢必使外觀的破壞最小化，并使消退期提早，消退過程也將大大縮短，故應(yīng)爭取早期干預(yù)[7]。但當(dāng)患兒度過增生期后，局部仍然存在因不完全消退帶來的容貌問題，此時(shí)約27%的患者不可避免地需要接受整形手術(shù)[8]。

普萘洛爾治療血管瘤的作用機(jī)制尚未清楚，可能是通過促進(jìn)血管收縮、抑制血管新生、促進(jìn)細(xì)胞凋亡或多種因素共同作用的結(jié)果[9]。目前，尚未出現(xiàn)廣泛認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)方案。有文獻(xiàn)報(bào)道使用劑量為1～2 mg/kg·d，取得了良好的治療效果[10-11]，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者也以此劑量來治療。目前，國內(nèi)對應(yīng)用普萘洛爾治療血管瘤的療程尚無定論；有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，其他的β受體阻滯劑也可以用于血管瘤的治療[12-13]。

585 nm PDL是用于血管性病灶的規(guī)范化激光，用于治療淺表嬰幼兒血管瘤已有20余年，主要原理為PDL波長接近氧合血紅蛋白的吸收峰，毛細(xì)血管及血紅蛋白對585 nm波長的激光為吸收高峰，這樣激光能夠特異性熱破壞非正常擴(kuò)張的血管，而不損傷鄰近的皮膚組織，從而促進(jìn)血管瘤消退，穿透深度1～2 mm[14]。PDL可用于增生期淺表病灶，或消退后期殘余血管擴(kuò)張，亦可用于加速潰瘍性血管瘤創(chuàng)面的愈合[15]，但應(yīng)注意能量的選擇，亦有學(xué)者將口服普萘洛爾聯(lián)合激光治療血管瘤，也取得了良好效果[16]。國外的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對于顏面部位的血管瘤，口服普萘洛爾聯(lián)合PDL的治療方法可以達(dá)到瘤體完全消除的效果，療效明顯優(yōu)于單純的口服普萘洛爾治療[17]。有學(xué)者對30例1～12個(gè)月的嬰兒血管瘤進(jìn)行隨機(jī)雙盲分組，結(jié)果顯示PDL聯(lián)合噻嗎心安凝膠外用的療效明顯優(yōu)于單純應(yīng)用PDL治療[18]。Alcántara-González等對8例嬰幼兒血管瘤經(jīng)口服普萘洛爾治療后應(yīng)用595 nm PDL及1064 nm Nd:YAG雙波長激光聯(lián)合治療也取得了滿意的效果[19]。

應(yīng)用口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤療程結(jié)束后，因患兒年齡增大，大部分進(jìn)入穩(wěn)定期或者消退期，此時(shí)瘤體不再增生，瘤體變薄，皮膚上可殘留有毛細(xì)血管擴(kuò)張，適合應(yīng)用PDL治療[20]。波長為585 nm的PDL安全性高，能夠特異性選擇破壞非正常擴(kuò)張的血管，經(jīng)過口服普萘洛爾治療后的血管瘤瘤體變薄，使得PDL治療的效果更佳，且并發(fā)癥少，本研究隨訪時(shí)間超過6個(gè)月，瘤體無明顯復(fù)發(fā)，是較理想的治療方法之一。

[1] 鐘淑霞,周俊峰,陶育純,等.長脈沖1064 nm Nd∶YAG激光治療嬰兒血管瘤5年回顧分析[J].中華皮膚科雜志,2016,49(1):36-39.

[2] 周生儒,呂仁榮,牛靜靜,等.口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的Meta分析[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2015,21(1):33-36.

[3] Marler JJ,Mulliken JB.Vascular anomalies:classification,diagnosis,and natural history[J].Facial Plast Surg C1in North Am,2001,9(4):495-504.

[4] Achauer BM,Chang CJ,Vander Kam VM.Management of hemangioma of infancy:review of 245 patients[J].Plast Reconstr Surg,1997,99(5):1301-1308.

[5] Peng Q,Liu W,Tang Y,et al.The establishment of the hemangioma model in nude mouse[J].J Pediatr Surg,2005,40(7):1167-1172.

[6] Chang LC,Haggstrom AN,Drolct BA,et al.Growth characteristics of infantile hemangiomas:implications for management[J].Pediatrics,2008,122(2):360-367.

[7] 林曉曦,王 煒,曹誼林.血管瘤和血管畸形治療中的美容原則探討[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2003,9(3):190-192.

[8] Greene AK,Rogers GF,Mulliken JB.Management of parotid hemangioma in 100 children[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):53-60.

[9] Storch CH,Hoeger PH.Propranolol for infantile haemangiomas-insishts into the molecular mechanisms of action[J].Br J Dermatol,2010,163(2):269-274.

[10] 秦中平,劉學(xué)鍵,李克雷,等.小劑量普萘洛爾口服治療嬰兒血管瘤的近期療效與安全性評價(jià)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2009,89(44):3130-3134.

[11] Tan ST,Itinteang T,Leadbitter P.Low-dose propranolol for infantile haemangioma[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64(3):292.

[12] Malik MA,Menon P,Rao KL,et al.Effect of propranolol vs prednisolone vs propranolol with prednisolone in the management of infantile hemangioma:a randomized controlled study[J].J Pediatr Surg,2013,48(12):2453-2459.

[13] Chiller KG,Passaro D,Frieden IJ.Henangiomas of infancy:clinical characteristics,morphologie subtypes and their relationship to race mataol,ethnicity and sex[J].Arch Dermatol,2002,138(12):1567.

[14] Brauer JA,Geronemus RG.Laser treatment in the management of infantile hemangiomas and capillary vascular malformations[J].Tech Vasc Interv Radiol,2013,16(1):51-54.

[15] 呂東澤,馬 剛,林曉曦.嬰幼兒血管瘤的脈沖染料激光治療[J].組織工程與重建外科雜志,2014,10(6):360-362.

[16] 李昉恒 ,陸 英.普萘洛爾聯(lián)合激光治療淺表血管瘤的應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(5):1013-1014.

[17] Reddy KK,Blei F,Brauer JA,et al.Retrospective study of the treatment of infantile hemangiomas using a combination of propranolol and pulsed dye laser[J].Dermatol Surg,2013,39(6):923-933.

[18] Asilian A,Mokhtari F,Kamali AS.et al.Pulsed dye laser and topical timolol gel versus pulse dye laser in treatment of infantile hemangioma:a double-blind randomized controlled trial[J].Adv Biomed Res,2015,(4):257.

[19] Alcántara-González J,Boixeda P,Truchuelo-Díez MT,et al.Infantile hemangiomas treated by sequential application of pulsed dye laser and Nd:YAG laser radiation:a retrospective study[J].Actas Dermosifiliogr,2013,104(6):504-511.

[20] Brightman LA,Brauer JA,Terushkin V,et al.Ablative fractional resurfacing for involuted hemangioma residuum[J].Arch Dermatol,2012,148(11):1294-1298.

Combined treatment of infantile hemangiomas with Propranolol and pulsed dye laser

LINWen-xiong,SUZhen-min,WANGCheng-he,LIUChang-jiang,WUYa-ying.

(DepartmentofPlasticSurgery,QuanzhouChildrenHospital,EducationalHospitalofFujianMedicalUniversity,Quanzhou362000,China)

Objective To investigate the effect of pulsed dye laser (PDL) on infantile hemangioma after Propranolol treatment.Methods Twenty-seven cases with vascular hemangiomas were treated first by oral doses of propranolol.After drug withdrawal,the vascular hemangiomas were subsequently treated by PDL.Results All cases obtained excellent effect; the residual hemangiomas were decreased after PDL treatment.Conclusion Pulsed dye laser is effective in the treatment of residual hemangiomas after propranolol treatment.

Propranolol; Pulsed dye laser; Infantile hemangioma; Sequential treatment

362000 福建 泉州，福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院 整形外科

林文雄(1971-)，男，福建泉州人，副主任醫(yī)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.008

R732.2

A

1673-7040(2016)06-0347-03

2016-02-10)