孫 峰,潘 勇,易成剛,魯開化,米 萱,王 萌,楊 力

?

血管瘤及脈管畸形

體表巨大靜脈畸形治療方案的優(yōu)化選擇

孫 峰,潘 勇,易成剛,魯開化,米 萱,王 萌,楊 力

目的 探討體表巨大靜脈畸形的優(yōu)化治療方案。方法 顏面部靜脈畸形患者主要接受平陽霉素瘤內(nèi)注射或無水乙醇瘤內(nèi)注射治療；軀干、四肢靜脈畸形患者以瘤內(nèi)銅針埋置、置銅針術(shù)前或(和)術(shù)后平陽霉素瘤內(nèi)注射、術(shù)后單發(fā)或小范圍病灶手術(shù)切除、穿戴彈力衣等手段聯(lián)合治療。結(jié)果 本組共57例患者。顏面部靜脈畸形27例，24例接受3～5次平陽霉素瘤內(nèi)注射后均有效；3例接受2、3次無水乙醇注射治療后有效。軀干、四肢靜脈畸形30例，5例行平陽霉素+手術(shù)切除治療，4例治愈，1例顯效；25例行銅針治療+平陽霉素治療，13例治愈，8例顯效，4例有效。結(jié)論 體表巨大靜脈畸形的治療方案應(yīng)以硬化劑注射、銅針、手術(shù)等多種手段并用，針對不同患者選擇個體化的組合方案，方能取得滿意的療效。

靜脈畸形; 硬化劑治療; 平陽霉素; 銅針埋置

體表靜脈畸形是累及皮膚、皮下組織或肌肉的靜脈畸形，可發(fā)生于身體的任何部位，頭頸部、四肢均為好發(fā)部位[1-3]。目前，靜脈畸形治療手段多樣，包括硬化劑注射、壓迫法、手術(shù)切除、激光等，這些方法對于個別患者或瘤體較小者有一定療效，但對于巨大的靜脈畸形療效欠佳，甚至無效。自2006年1月至2014年12月，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院全軍整形外科研究所收治了57例體表巨大靜脈畸形患者，采用平陽霉素或無水乙醇瘤內(nèi)分次注射、瘤內(nèi)銅針埋置、置銅針術(shù)前或(和)術(shù)后平陽霉素瘤內(nèi)分次注射、術(shù)后單發(fā)或小范圍病灶手術(shù)切除、穿戴彈力衣等手段進行治療，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共57例患者。男性27 例，女性30例；年齡3 個月至46 歲。其中，顏面部靜脈畸形27例，軀干、四肢靜脈畸形30例。瘤體大小4 cm×6 cm～75 cm×39 cm。病例選擇：病變累及1/4側(cè)顏面，或肢體的1/4以上，或長度超過10 cm以上者。術(shù)前行MRI或B超檢查確定病變累及范圍和層次。

2 方法

2.1 治療方案 顏面部靜脈畸形患者主要接受平陽霉素瘤內(nèi)注射治療或無水乙醇瘤內(nèi)分次注射治療；軀干、四肢靜脈畸形患者以瘤內(nèi)銅針埋置、置銅針術(shù)前或(和)術(shù)后平陽霉素瘤內(nèi)分次注射、術(shù)后單發(fā)或小范圍病灶手術(shù)切除、穿戴彈力衣等治療手段。

2.2 平陽霉素注射 采用平陽霉素2.00 mg+地塞米松1.00 mg+2%利多卡因2.0 ml，局部注射，每2周1次，平陽霉素劑量為0.25～0.35 mg/kg。5號針頭瘤體旁多方向進針，進入瘤體后避開較大血管，先抽出瘤體腔隙內(nèi)的部分血液，再分層次和方向多點注射，每次注射量<5.00 mg，每點注射量0.5 ml。8次為1個療程。

2.3 銅針置入 選用直徑1～3 mm的銅絲，截成10～15 cm長，將銅絲用細砂紙磨凈其表面的氧化層，裸露銅質(zhì)，并將一端磨尖，另一端折成回鉤狀，高溫消毒備用。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后，將銅針以“品”字形逐個插入瘤體，直達血竇處，銅針留置5～7 d。

2.4 療效判定 療效判定參照WHO實體瘤療效判定標準。⑴治愈：病灶全部消失，外觀和局部功能正常。⑵顯效：病灶縮小3/4以上，外觀基本恢復(fù)正常，局部功能正常。⑶有效(MR)：病灶縮小1/2左右，外形稍有改善，局部功能未見改變。⑷無效：病灶縮小不到1/4左右或有生長，外形無明顯改善，器官功能未見改善。

3 結(jié)果

顏面部靜脈畸形27例患者中，接受平陽霉素注射治療24例，無水乙醇注射治療3例。平陽霉素治療組經(jīng)3次治療后治愈4例、顯效10例、有效8例、無效2例，有效率91.7%；經(jīng)5次治療后治愈9例、顯效13例、有效2例，有效率100%。無水乙醇治療組3例經(jīng)2、3次治療，均為有效。1例因注射治療過程中術(shù)區(qū)疼痛難忍，后改為平陽霉素治療。

軀干、四肢靜脈畸形30例患者中，平陽霉素+手術(shù)切除5例，銅針治療+平陽霉素治療25例。平陽霉素+手術(shù)切除組接受平陽霉素治療1、2次后，手術(shù)切除并配合術(shù)后局部平陽霉素治療，治愈4例，顯效1例。銅針治療+平陽霉素治療組經(jīng)1次埋置銅針治療后顯效15例，有效10例；6例于術(shù)后3～6個月接受了2次銅針埋置術(shù)；7例術(shù)后行單發(fā)或小范圍病灶切除術(shù)；均于銅針埋置術(shù)后接受2～5次平陽霉素瘤內(nèi)多點分次注射治療；治療期間均穿戴彈力衣3個月以上或長期穿戴；治療結(jié)束時治愈13例，顯效8例，有效4例。所有患者術(shù)后隨訪6個月至4年。

4 典型病例

患者女性，15歲，右下肢巨大靜脈畸形。銅針置入術(shù)聯(lián)合術(shù)后平陽霉素瘤體內(nèi)注射5次，治療后隨訪10個月，患者對治療效果滿意(圖1)。

5 討論

目前，關(guān)于靜脈畸形的治療方法很多，分為手術(shù)和非手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變類型及病變部位，為其制訂個體化治療方案。靜脈畸形病變局限、包膜完整者可通過手術(shù)治療取得良好的療效；而彌漫型病變常因范圍廣，累及皮膚和皮下脂肪，并侵入肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管神經(jīng)間隙，手術(shù)往往難以完整切除而造成術(shù)后復(fù)發(fā)。若勉強切除，則會因創(chuàng)傷過大造成患者難以接受的功能和外觀損害，特別不適用于顏面部的病變[4]。

銅針治療靜脈畸形的作用機制是將銅針刺入瘤體內(nèi)，利用銅質(zhì)表面的正電荷與血管內(nèi)的負電荷相互作用而產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)皮腫脹、破潰形成血栓,血管外大量纖維組織長入血栓內(nèi),血管壁消失,從而使瘤體纖維化、萎縮[5-6]。缺點是術(shù)后反應(yīng)重，發(fā)熱，治療局部腫脹明顯，銅針周圍壞死物較多，針眼瘢痕大[7]。

目前，硬化治療為首選療法[8-10]。其原理是將硬化劑直接注入病變血管內(nèi)，通過化學刺激作用造成局部血管內(nèi)皮損傷，進而發(fā)生血栓、內(nèi)皮剝脫和膠原纖維皺縮，使血管閉塞，最終轉(zhuǎn)化為纖維條索。不同種類的硬化劑各有特點，無水乙醇是作用強烈的硬化劑，臨床應(yīng)用歷史悠久，由于價格低廉，體內(nèi)代謝速度快，具有良好的效果及較低的復(fù)發(fā)率，因此,臨床應(yīng)用比較廣泛。平陽霉素是臨床上應(yīng)用的一種抗腫瘤抗生素，是較溫和有效的硬化劑[11]。病變內(nèi)注射平陽霉素后的主要組織學變化是血管內(nèi)皮細胞損傷，管壁不同程度增厚及管腔閉塞。平陽霉素聯(lián)合地塞米松等方法治療靜脈畸形，可以提高平陽霉素的療效，同時減少不良反應(yīng)。在使用硬化劑治療靜脈畸形時必須掌握治療終點，由于巨大靜脈畸形的治愈比較困難，因此，其治療的目標為控制病變發(fā)展，盡可能縮小其體積，改善外觀形態(tài)，而不是追求病變的徹底根治。

圖1 銅針置入術(shù)聯(lián)合平陽霉素瘤體內(nèi)注射治療右下肢巨大靜脈畸形前后對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后10個月正位 c.術(shù)前側(cè)位d.術(shù)后10個月側(cè)位
Fig 1 Comparison between preview and postview of superficial giant venous malformations in the right lower extremity treated with copper needle combined with pingyangmycin injection. a.frontal preview. b.frontal postview at 10 months. c.lateral preview. d.lateral postview at 10 months.

體表靜脈畸形的治療并無統(tǒng)一固定的模式，需要根據(jù)病灶范圍、部位及患者情況選擇不同的方案。各種體表靜脈畸形的治療方法均有利弊，通過聯(lián)合治療可以利用各種方法的優(yōu)點，最終達到減少并發(fā)癥、提高療效的目的。平陽霉素或無水乙醇瘤內(nèi)分次注射、瘤內(nèi)銅針埋置、置銅針術(shù)前或(和)術(shù)后平陽霉素瘤內(nèi)分次注射、術(shù)后單發(fā)或小范圍病灶手術(shù)切除、穿戴彈力衣等治療手段經(jīng)合理搭配、優(yōu)化選擇后，均可對體表巨大靜脈畸形達到良好的治療效果。

總之，體表巨大靜脈畸形的治療方案應(yīng)以硬化劑注射、銅針、手術(shù)等多種手段并用，秉持微創(chuàng)、經(jīng)濟、高效、持久、便捷的理念，針對不同患者選擇個性化組合方案，方能取得滿意的療效。

[1] Ballah D,Cahill AM,Fontalvo L,et al.Vascular anomalies:what they are,how to diagnose them,and how to treat them[J].Curr Probl Diagn Radiol,2011,40(6):233-247.

[2] 邱勝達,陳 輝,林曉曦.靜脈畸形的治療進展[J].組織工程與重建外科雜志,2014(4):225-227.

[3] 黃慧真,李 偉.體表靜脈畸形的診斷與治療進展[J].組織工程與重建外科雜志,2014(4):228-231.

[4] Mendonca DA,McCafferty I,Nishikawa H,et al.Venous malformations of the limbs:the Birmingham experience,comparisons and classification in children[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(3):383-389.

[5] 李 比,朱 力,夏有辰.銅針栓塞術(shù)治療皮膚軟組織內(nèi)大面積海綿狀血管瘤[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(3):236-238.

[6] 李 東,秦榮生,李建寧,等.銅針電栓塞血管的機制研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2001,15(1):42-45.

[7] 崔 杰,陳建兵,王順榮,等.小電流低電壓銅針治療先天性靜脈畸形34例[J].臨床小兒外科雜志,2008,7(6):45-46.

[8] Rabe E,Pannier F.Sclerotherapy in venous malformation[J].Phlebology,2013,28 Suppl 1:188-191.

[9] 胡 麗,黃惠真,馬 剛,等.聚桂醇泡沫硬化劑治療淺表靜脈畸形的療效及安全性分析[J].組織工程與重建外科雜志,2014,(4):196-198.

[10] 王 興,孟 箭,張 杰,等.射頻消融聯(lián)合數(shù)字減影血管造影引導下無水乙醇硬化治療頭頸部高回流靜脈畸形的臨床效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2016,22(1):45-48.

[11] 李海波,張 靖,申 剛,等.兒童靜脈畸形硬化治療方法選擇與技術(shù)[J].介入放射學雜,2014,23(4):292-295.

Optimization of treatment regimen selection for superficial giant venous malformations

SUNFeng,PANYong,YICheng-gang,LUKai-hua,MIXuan,WANGMeng,YANGLi.

(InstituteofPlasticSurgery,XijingHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China)

YANGLi,Email:yangli@fmmu.edu.cn

Objective To investigate the optimization of treatment regimen selection for superficial giant venous malformations.Methods Patients with facial malformations received major inner intratumoral injection of pingyangmycin or ethyl alcohol; patients with trunk and limb malformations received intratumoral embedment of copper needles.Pingyangmycin intratumoral injection was also performed before and/or after the embedment.Postoperative single or small tumors were treated with combined treatment,such as surgical ablation or compression clothing.Results Of 57 cases,27 cases with facial malformations,24 cases were resolved after 3 to 5 times pingyangmycin injection,while 3 cases were resolved after 2 or 3 times dehydrated alcohol injection.Of 30 cases with trunk and limb malformations,5 cases received pingyangmycin injection and surgical resection,4 cases were cured and 1 case was excellent; 25 cases received embedment of copper needles and pingyangmycin injection,13 cases were cured,8 cases were excellent,4 cases resolved.Conclusion The treatment programs for superficial giant venous malformations should be based on varied methods,such as sclerotherapy,copper needles,surgery and other means.Individual combined treatments for different patients can achieve satisfactory results.

Venous malformation; Sclerotherapy; Pingyangmycin; Copper needle embedment

710032 陜西 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所

孫 峰(1982-)，男，陜西漢中人，主治醫(yī)師，碩士.

楊 力，710032，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 全軍整形外科研究所，電子信箱：yangli@fmmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.006

R732.2

A

1673-7040(2016)06-0340-03

2016-04-16)