劉德學

（山東兗礦集團總醫(yī)院呼吸內科，山東 鄒城 273500）

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慢性阻塞性肺疾病肺氣腫表型的CT肺功能臨床評估研究

劉德學

（山東兗礦集團總醫(yī)院呼吸內科，山東 鄒城 273500）

【摘要】目的 通過CT肺功能檢查探討慢性阻塞性肺疾病肺氣腫表型患者的臨床特征。方法 選取2014年1月至2015年10月在我院就診和住院的穩(wěn)定期COPD患者66例。行CT行肺功能檢查，以密度低于-950Hu判定為肺密度減低區(qū)，計算深吸氣末低衰減區(qū)占全肺容積百分比（LAA%），將LAA%≥15%者分為肺氣腫表型組，LAA%＜15%者分為非肺氣腫表型組。采用CAT量表評價生活質量，記錄既往急性加重次數(shù)；行常規(guī)肺功能檢查記錄FEV1、FVC、FEV1/FVC、RV/TLC。結果 66例患者平均CAT評分（14.83±7.56）分，平均COPD急性加重次數(shù)（2.14±1.42）次，平均FEV1%為（44.94±21.61）%，平均LAA%為（15.25±10.52）%。66例患者中肺氣腫組共28例，非肺氣腫組共38例，兩組患者在年齡、CAT評分、急性加重次數(shù)、氣流受限方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 COPD肺氣腫表型患者在年齡、急性加重頻率、氣流阻力、影像學表現(xiàn)及生活質量方面具有其獨特性。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；CT；肺功能；肺氣腫表型；評估

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是臨床老年呼吸系統(tǒng)常見疾病，易反復急性發(fā)作，若不能獲得合理的治療，容易發(fā)展為呼吸衰竭，危及患者的生命[1]。一直以來尋找特異性指標早期對COPD患者的病情進行判斷具有重要的臨床意義[2]。近年來，關于COPD患者病情變化預測指標的報道層出不窮，隨著CT技術的不斷發(fā)展，應用高分辨率CT研究肺氣腫成為目前研究的熱點[3]。通過肺功能評價軟件定量低衰減區(qū)（low attenuation area，LAA）并計算其占全肺體積的百分比肺氣腫指數(shù)（LAA%）成為CT評估肺氣腫及其嚴重程度的重要方法[4]。肺氣腫表型是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的重要表型之一。本研究初步探討CT肺功能檢查在COPD肺氣腫表型患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取2014年1月至2015年10月在我院就診和住院的穩(wěn)定期COPD患者66例，男49例，女17例，年齡44～75歲，平均（62.3± 7.5）歲。納入標準：①年齡≥40歲；②臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽或多痰、呼吸困難，并且有暴露于危險因素病史者；③吸入沙丁胺醇等支氣管擴張劑后，肺功能FEV1/FVC＜70%；④能配合檢查及觀察者。排除標準：①胸部CT見肺內團塊、大片滲出及肺不張者；②需干預治療的活動性慢性呼吸系統(tǒng)疾病；③合并胸腔積液；④其他系統(tǒng)嚴重合并癥；⑤精神疾病等原因不能配合調查者。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 COPD評估測試：采用CAT量表對COPD患者的生活質量進行評價，包括咳嗽、咳痰、胸悶、憋喘、外出、活動、精力及睡眠8個項目。每個項目0～5分，問卷由患者本人完成，CAT評分范圍0～40分，其中0～10分為輕微影響，11～20分為中度影響，21～30為嚴重影響，31～40分為非常嚴重影響。

1.2.2 急性加重期判定：COPD急性加重期定義為患者在短期內出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD常規(guī)用藥，患者在短期內咳嗽、氣短或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重的表現(xiàn)。至少具有以下3項中的2項即可診斷：①氣促加重，②痰量增加，③痰變膿性。

1.2.3 常規(guī)肺功能測定：CAT量表問卷調查當天進行常規(guī)肺功能測定。設備采用德國Jaeger公司生產(chǎn)的肺功能儀，設備參數(shù)滿足美國胸科學會和歐洲呼吸學會（ATS/ERS）制定的相關標準。每項操作程序反復測定3～5次，取最佳值。測定項目包括：常規(guī)通氣功能測定和支氣管擴張試驗。其中常規(guī)通氣功能測定包括：1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、峰值呼氣流速（PEF）及FEV1/FVC。常規(guī)檢測后，患者吸入沙丁胺醇400 μg，休息20 min，重復檢測通氣功能。根據(jù)GOLD分級，分為4級：Ⅰ級：FEV1%≥80%，Ⅱ級：50%≤FEV1%＜80%， Ⅲ級：30%≤FEV1%＜50%， Ⅳ級：FEV1%＜30%。

1.2.4 CT肺功能檢查：①設備及掃描方法：采用64層螺旋CT（德國Siemens 型號：Somatom Sensation）?；颊呷⊙雠P位雙手抱頭，深吸氣末屏氣，從肺尖掃描至肺底。掃描條件：管電流120 mAs，電壓120 kV，探測準直器64 mm×0.6 mm，螺距1.0，旋轉時間0.5秒/周，以層厚1 mm及層間距1 mm進行重建，矩陣512×512，重建卷積值為B31f。②軟件處理：將CT掃描圖像傳至后處理工作站，應用syngo inspace lung parenchyma alysis軟件進行處理，以密度低于-950定為肺密度減低區(qū)，軟件計算深吸氣末全肺容積（LV）、平均肺密度（MLD）、低衰減區(qū)百分比（LAA%）。

1.2.5 肺氣腫分級：根據(jù)肺氣腫指數(shù)（LAA%）進行分級：0級：LAA%＜15%；肺氣腫1級：15%≤LAA%＜25%；肺氣腫2級：25%≤LAA%＜35%；肺氣腫3級：LAA%≥35%。參照肺氣腫分級分為肺氣腫組和非肺氣腫組。

1.2.6 統(tǒng)計方法：采用SPSS15.0版統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)加減標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

66例患者，男49例，女17例，年齡42～72歲，平均（63.24±6.85）歲；平均CAT評分（14.83±7.56）分，平均COPD急性加重次數(shù)（2.14 ±1.42）次，平均FEV1%為（44.94±21.61）%，平均FEV1/FVC（%）為（43.74±11.42）；平均RV/TLC為（0.61±0.14）；平均LAA%為（15.25 ±10.52）%。66例COPD患者GOLD分級情況見表1；66例患者中肺氣腫組共28例，非肺氣腫組共38例，兩組患者在年齡、CAT評分、急性加重次數(shù)、氣流受限方面差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

阻塞性肺氣腫的發(fā)病機制尚未完全清楚。有關其病理生理的進展、結構與功能的相互關系，導致氣道阻塞的結構基礎，氣道阻塞主要是小氣道改變[5]。終末細支氣管炎癥、纖維化、杯狀細胞化生和平滑肌肥大是氣道阻塞的主要原因；嚴重肺氣腫時，肺氣腫的破壞性變化所致附著在細支氣管上的肺泡喪失已變成氣道阻塞的主要原因，而細支氣管病變僅起著較小的作用。此外，支氣管收縮是氣道阻塞的功能性機制，COPD主要是不可逆的氣道阻塞。當嚴重肺氣腫時，這些不同類型的肺容量易消失。肺氣腫時肺組織的彈性回縮壓持續(xù)減低，膨脹性增加[6]。

根據(jù)臨床X線和功能改變，肺氣腫臨床上可分為支氣管炎型和氣腫型，其病變在病理上分別處于氣道或肺泡，即腺泡中央型和全腺泡型。臨床表現(xiàn)上，前者肺氣腫征象和喘息常較輕，而慢支的表現(xiàn)咳嗽、咳痰及缺氧、發(fā)紺較顯著，易早期發(fā)生肺心病和心肺功能衰竭；氣腫型則為肺氣腫體征及喘息明顯，而低氧、發(fā)紺常不顯著，病程長，肺心病發(fā)生較晚[7]。目前認為二者是不同的疾病實體，其形成機制不同，前者發(fā)病中，小氣道病變顯著（管壁肌肉、纖維組織增生），肺泡對支氣管的附著減少，肺泡壁炎癥成分多，并和肺組織破壞指數(shù)相關，氣道反應性常增高，而后者則表現(xiàn)為肺的力學特征改變，肺彈性回縮力正常。在肺功能上，支氣管炎型肺氣腫中，V/Q降低區(qū)域大，以分流為主。有通氣區(qū)小，彌散能力尚好，但V/Q值小，因而易于CO2潴留和低氧血癥。氣腫型肺氣腫則表現(xiàn)RV、FRC和TLC增加，以無效腔增加為主。肺彈性回縮力降低，靜態(tài)順應性增加，PV曲線較正常上移。氮清洗率降低，彌散能力下降。V/Q增加區(qū)域大[8]。

COPD的病理改變較為復雜，長期吸煙所致的小葉中央型肺氣腫、煤礦塵肺所致的局灶性肺氣腫，都屬于腺泡中央型肺氣腫[9]。全腺泡型肺氣腫分為局限性和彌漫性。局限性的病灶多見于基底部，尤其在老年人；彌漫性的多見于API缺乏者，病灶亦多位于肺基底部。如果發(fā)展成為嚴重肺氣腫時，腺泡中央型和全腺泡型肺氣腫不易區(qū)別。位于肺尖部的肺大泡可并發(fā)自發(fā)性氣胸；巨大型的肺大泡嚴重壓迫鄰近余肺[10]。這型肺氣腫盡管局部肺表面有嚴重的肺氣腫，但肺功能基本正常。伴肺纖維化的氣腔增大常見于瘢痕附近，如肺結核、硅肺和結節(jié)病。纖維化基礎病變在X線上表現(xiàn)為沿著增大的氣腔，具有明顯、廣泛的線狀或結節(jié)狀陰影，伴透亮度增加或肺大泡。

2011年GOLD在評估COPD方面做出了較大的調整，綜合多種指標對COPD進行評估，以盡可能的為實現(xiàn)COPD的個體化治療提供客觀的依據(jù)[11]。但在這些指標中，仍然缺乏對肺氣腫評估的有效指標。事實上，研究已發(fā)現(xiàn)CT肺氣腫表型可以有效預測病死率。以上說明肺氣腫是COPD的特殊表型，對預測臨床預后等具有重要的作用，深入研究具有重要的臨床意義。自20世紀80年代，CT開始用來展示肺部病變細微的征象并且能通過測量肺部CT值來反應肺的密度變化，這為肺氣腫的影像學診斷帶來了革命性的變化。此后，高分辨率CT的出現(xiàn)使得肺氣腫在未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時即可被檢出。但是直到最近幾年，隨著軟件技術的發(fā)展，才使得CT肺功能定量檢測成為可能。本研究以密度低于-950 Hu為閾值，LAA%為肺氣腫指數(shù)，發(fā)現(xiàn)LAA%與FEV1、FEV1/FVC及RV/TCL存在明顯的相關性，說明CT肺功能用來評價肺氣腫表型是切實可行的。同時，本研究將66例COPD患者分為肺氣腫組和非肺氣腫組，對比后發(fā)現(xiàn)肺氣腫患者的LAA%明顯高于非肺氣腫患者，肺氣腫患者的FEV1%及FEV1/FVC值更低，RV/TCL值更高，這說明肺氣腫的COPD患者的GOLD分級更高，提示肺氣腫患者的FEV1下降速度更快，但仍需要對COPD肺氣腫表型患者的肺功能進行動態(tài)的觀察方能確定。

表1 66例COPD患者GOLD分級情況

表2 兩組臨床特征比較

本研究發(fā)現(xiàn)，COPD肺氣腫表型患者的年齡較非肺氣腫表型患者大。有觀點認為，隨著COPD患者年齡的增長，病程延長，患者肺泡結構發(fā)生改變，肺泡壁變薄，腔變大，彈性減退；另外，肺泡壁血管床減少，膠原成分增多，細小支氣管擴張，導致費殘氣量增加，加劇了肺氣腫的進展。但是對于肺氣腫表型COPD患者是否需要積極干預，以維持于穩(wěn)定期，降低急性加重風險尚缺乏確鑿的循證醫(yī)學

支持。在2011版GOLD策略中，CAT量表被作為COPD患者生活質量的重要的評估工具，不同分值對應不同的防治措施。本研究發(fā)現(xiàn)，COPD肺氣腫表型患者的CAT量表評分高于非肺氣腫表型者，提示對于COPD肺氣腫表型患者可能需要實施更為積極的干預措施，以提高患者的生活質量。

綜上所述，CT肺功能檢查中的肺氣腫指數(shù)（LAA%）與常規(guī)肺功能各項指標存在明顯相關性，對于評估COPD患者具有一定的意義。常規(guī)肺功能檢查往往要求患者能夠良好配合操作者，對于無法完成常規(guī)肺功能檢查者，CT肺功能檢查可以提供較為客觀的臨床證據(jù)。COPD肺氣腫表型患者在發(fā)病年齡、急性加重頻率、CAT評分、氣流阻力及影像學表現(xiàn)方面具有其獨特性。

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中圖分類號：R563.9

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）07-0012-03

Clynycal Evaluatyon of Pulm onary Functyon yn Chronyc O bstructyve Pulm onary D ysease w yth Pulm onary Em physem a Phenotype by CT

LIU De-xue
（Department of Internal Medicine， Shandong Yankuang Group General Hospital， Zoucheng 273500， China）

[Abstract]Objective To investigate the clinical characteristics of chronic obstructive pulmonary disease patients with pulmonary emphysema by CT pulmonary function test. Method 66 patients with stable COPD -2015 in our hospital from January 2014 to October in our hospital were selected. CT for pulmonary function test， to determine the density of less than -950Hu reduced lung density， deep inspiratory low attenuation areas total lung volume percentage （LAA%）， LAA% = 15% were divided into the emphysema phenotype were divided into non LAA%＜15% group and the emphysema phenotype group. CAT was used to evaluate the quality of life， and the number of previous acute exacerbation was recorded， and the routine pulmonary function tests were recorded in FEV1， FVC， FEV1/FVC， RV/TLC. Result The average CAT score was （14.83±7.56）， the average number of COPD was （2.14±1.42）， the average FEV1% was （44.94 ±21.61）， and the average LAA% was （15.25±10.52）. There were 28 cases of emphysema in 66 patients， there were 38 cases of emphysema， the two groups were statistically significant （P＜0.05） in age， CAT score， acute exacerbation and airflow limitation. Conclusion COPD emphysema has its unique characteristics in age， acute exacerbation frequency， airflow resistance， imaging performance and quality of life.

[Key words］Chronic obstructive pulmonary disease； CT； Pulmonary function； Pulmonary emphysema phenotype； Assessment