曾鵬，蔣重和，李光明，潘楚灶，曾少華，莫鑒鋒，曾健文，吳小偉，龔國(guó)毅［廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）.泌尿外科；.影像中心，廣東清遠(yuǎn)5500］

?

CT值預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)的取石效率*

曾鵬1，蔣重和1，李光明2，潘楚灶1，曾少華1，莫鑒鋒1，曾健文1，吳小偉1，龔國(guó)毅1
［廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院）1.泌尿外科；2.影像中心，廣東清遠(yuǎn)511500］

摘要：目的 探討CT值在預(yù)測(cè)經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)取石效率中的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集該院2013年8月-2015年7月采用俯臥位標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石患者210例，術(shù)前CT掃描測(cè)定結(jié)石CT值。手術(shù)采用22Fr或24Fr通道、18Fr新型標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，以第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石取石，計(jì)算取石速度（ml/h）。術(shù)畢根據(jù)超聲碎石難易程度及取石速度將210例患者分為A（難碎，取石慢）、B（中等）和C（易碎，取石快）3組，將3組結(jié)石的平均CT值分別進(jìn)行比較，做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 210例手術(shù)均順利，取石速度18～85 ml/h，將取石速度＜30 ml/h者分為A組，30～50 ml/h分為B組，＞50 ml/h分為C組。A組共62例（29.5%），B組98例（46.7%），C組50例（23.8%）。3組結(jié)石平均CT值分別為（1 108.0± 105.0）、（853.0±95.0）和（669.0±77.0）HU，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 術(shù)前測(cè)定腎結(jié)石CT值對(duì)于經(jīng)皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)取石效率具有預(yù)測(cè)價(jià)值，CT值＞1 100.0 HU者超聲碎石清石效果欠佳，可考慮首選其他碎石工具。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方式。在PCNL的碎石取石工具中，EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)具有取石效率高、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)［1-3］。在運(yùn)用EMS超聲碎石清石系統(tǒng)的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，不同類型的結(jié)石取石效率有所不同，時(shí)常會(huì)遇到結(jié)石堅(jiān)硬不易擊碎清除的情況，取石效率與結(jié)石的易碎性有關(guān)。有研究顯示，不同組織的CT值差異較大，對(duì)泌尿系結(jié)石而言，CT值可能與結(jié)石的硬度相關(guān)，而后者直接影響超聲碎石效率［4］。已有研究證實(shí)結(jié)石CT值可預(yù)測(cè)結(jié)石對(duì)于體外沖擊波的易碎性［5］，結(jié)石CT值是否同樣可用于預(yù)測(cè)結(jié)石對(duì)于EMS超聲碎石的易碎性，從而可以提前判斷哪些結(jié)石不適宜行大通道PCNL超聲碎石清石呢？值得探索。本研究自2013年8月-2015年7月對(duì)210例腎結(jié)石患者PCNL術(shù)前采用非增強(qiáng)螺旋CT掃描測(cè)定結(jié)石CT值，對(duì)結(jié)石CT值與碎石清石系統(tǒng)取石效率的關(guān)系進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組210例，男117例，女93例，平均（49.2± 16.5）歲，結(jié)石表面積（687.5±97.2）mm2。單側(cè)腎結(jié)石為174例，雙側(cè)腎結(jié)石為36例。術(shù)前通過B超、X線檢查和多層螺旋CT等檢查以明確結(jié)石的大小、分布情況、腎盞結(jié)構(gòu)及腎積水情況，每位患者結(jié)石平均CT值［亨氏單位（hounsfield unit，HU）］均由本院PACS系統(tǒng)軟件自動(dòng)顯示得出，對(duì)于不規(guī)則形結(jié)石取其中最大環(huán)形范圍內(nèi)HU值作為總體CT值。納入標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)徑超過20 mm的腎結(jié)石，無PCNL禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腎集合系統(tǒng)分離超過6 cm的重度腎積水者，有開放腎實(shí)質(zhì)切開取石手術(shù)史或體外沖擊波碎石史者。各組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、結(jié)石大小和腎積水程度，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)全麻?；颊呦饶嫘胁迦?F輸尿管導(dǎo)管，留置尿管后改俯臥位。C臂X-Ray或B超引導(dǎo)下以18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，導(dǎo)絲引導(dǎo)下以筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至22或24Fr，留置22或24Fr的peel-away鞘。生理鹽水經(jīng)MCC灌注泵脈沖灌洗，經(jīng)peel-away鞘以18F腎鏡操作，使用EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石取石，超聲碎石桿均采用9.9Fr規(guī)格。碎石取石后經(jīng)腎盂順行放置6Fr雙J輸尿管內(nèi)支架管，留置20F腎造瘺管。手術(shù)均由同一術(shù)中主刀操作，術(shù)畢根據(jù)超聲碎石難易程度及取石速度將210例患者分為A（難碎，取石慢）、B（中等）和C（易碎，取石快）3組。術(shù)后5～7天拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。取出結(jié)石以紅外光譜自動(dòng)分析系統(tǒng)做結(jié)石成分分析。

1.3 取石速度計(jì)算方法

收集所取出的結(jié)石置入50 ml空量杯中，再以20 ml注射器往量杯中加水至50 ml，50 ml減去所加水量便是取出結(jié)石體積，以ml計(jì)算。結(jié)石體積除以取石時(shí)間得到取石速度，取石時(shí)間為EMS第四代碎石清石系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間，以min計(jì)算。分別計(jì)算A、B 和C 3組的取石速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

210例手術(shù)全部成功，手術(shù)時(shí)間46～125 min，平均69 min，其中取石時(shí)間6～106 min，平均46 min。術(shù)后出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征7例（3.33%），均經(jīng)抗感染治療后痊愈，無嚴(yán)重膿毒血癥及感染性休克。取石速度18～85 ml/h，超聲碎石越易碎則取石速度越快，據(jù)觀察取石速度＜30 ml/h者結(jié)石難碎，取石速度＞50 ml/h易碎。因此，將取石速度＜30 ml/h者分為A組，30～50 ml/h分為B組，＞50 ml/h分為C組。結(jié)果A組62例（29.5%），B組98例（46.7%），C 組50例（23.8%）。各組結(jié)石的CT值比較見附表。由于各組結(jié)石成分分布有重疊，有97例為混合性結(jié)石，結(jié)石成分分析結(jié)果取主要成分，各組選取前3位（A組為一水草酸鈣、二水草酸鈣和磷酸鈣；B組為一水草酸鈣、二水草酸鈣和羥基磷灰石；C組為尿酸結(jié)石、碳酸磷灰石和磷酸鎂銨石）。超聲碎石較易碎、取石速度較快的組結(jié)石CT值較低，各組間取石速度及CT值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

附表 各組結(jié)石CT值對(duì)比（±s）

附表 各組結(jié)石CT值對(duì)比（±s）

組別 結(jié)石表面積/mm2取石速度/（ml/h） 結(jié)石CT值/HU A（n=62） 707.6±114.8 28.2±9.1 1 108.0±105.0 B（n=98） 679.6±101.5 39.5±11.5 853.0±95.0 C（n=50） 681.7±96.2 61.3±15.7 669.0±77.0 Q值A(chǔ)與B 2.34 8.19 23.58 A與C 1.85 20.47 34.66 B與C 0.16 14.75 15.89 P值A(chǔ)與B 0.108 0.000 0.000 A與C 0.205 0.000 0.000 B與C 0.904 0.000 0.000

3 討論

PCNL是復(fù)雜腎結(jié)石的常用治療方法，目前PCNL采用的碎石工具有氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石器（常用EMS碎石清石系統(tǒng)）以及雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)［6-7］。各種碎石工具均有其優(yōu)缺點(diǎn)。氣壓彈道碎石機(jī)碎石效率高，但對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石不易擊碎，且容易造成腎臟集合系統(tǒng)的損傷。鈥激光碎石效果好，特別對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石有優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中可產(chǎn)生“雪塵”影響視野，光纖易損耗。氣壓彈道碎石和鈥激光碎石通常采用微通道便可完成手術(shù)，需要沖洗或鉗夾取石，對(duì)于大結(jié)石取石耗時(shí)較長(zhǎng)。EMS第四代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時(shí)負(fù)壓吸引清除碎石，取石效率高，術(shù)中腎盂內(nèi)壓低，視野清晰，手術(shù)時(shí)間相對(duì)縮短，手術(shù)更安全，尤其對(duì)于較大的腎結(jié)石更有優(yōu)勢(shì)［8］。但需要更大的經(jīng)皮腎通道，可能增加對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷及出血風(fēng)險(xiǎn)［9］，且對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石碎石效果欠佳。雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)具有和EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)相似的優(yōu)缺點(diǎn)，機(jī)器噪音較大。如何針對(duì)結(jié)石情況選擇最佳碎石取石方法值得研究。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)逐漸普及，越來越多的直徑2 cm以下的腎結(jié)石可通過體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡碎石取石等方法處理［10］，需要PCNL治療的通常為較大的腎結(jié)石、鹿角形腎結(jié)石。因此，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL采用EMS碎石清石系統(tǒng)由于上述優(yōu)點(diǎn)常被作為復(fù)雜腎結(jié)石首選的治療方法。但對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石EMS碎石清石系統(tǒng)取石效率不如鈥激光等碎石工具，對(duì)于盞頸狹窄的鹿角形結(jié)石，微通道PCNL結(jié)合氣壓彈道或鈥激光碎石的結(jié)石清除率可能更高、出血風(fēng)險(xiǎn)更低。如果在術(shù)前便可對(duì)結(jié)石的易碎性進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)合腎結(jié)石形狀、部位、數(shù)目、腎積水程度和腎功能狀態(tài)，就能選擇最佳的碎石工具和PCNL通道，避免不必要的器械浪費(fèi)和腎臟損傷。通過本研究發(fā)現(xiàn)，CT值較高的結(jié)石相對(duì)較堅(jiān)硬，EMS超聲碎石桿在光滑堅(jiān)硬的結(jié)石表面打磨一段時(shí)間才能將結(jié)石擊碎，往往需要先用氣壓彈道碎石桿甚至改用鈥激光將結(jié)石擊碎，再用超聲碎石桿將碎石進(jìn)一步粉碎吸出，或者用取石鉗將較大的碎石夾出體外，不能有效發(fā)揮EMS碎石清石系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于結(jié)構(gòu)松脆的結(jié)石，EMS碎石清石系統(tǒng)能迅速將結(jié)石粉碎清除，效果非常滿意，這類結(jié)石的CT值往往較低。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石由晶體及基質(zhì)兩種成分組成?；|(zhì)是所有尿結(jié)石共有成分，是一種黏蛋白復(fù)合物［11］，基質(zhì)在泌尿系結(jié)石中的含量因結(jié)石而異，大多數(shù)堅(jiān)硬結(jié)石中基質(zhì)占結(jié)石重量的3.0%，基質(zhì)結(jié)石中基質(zhì)可達(dá)65.0%，基質(zhì)含量的多少對(duì)硬度有影響［12］，一般基質(zhì)含量愈大，其硬度愈低。而基質(zhì)與晶體含量的比例、晶體的成分及排列結(jié)構(gòu)直接影響結(jié)石的CT值，不同成分的結(jié)石CT值可能會(huì)有所不同，這也是CT值可反映結(jié)石硬度的理論基礎(chǔ)。結(jié)石的易碎性與其硬度、脆性、韌性、彈性、孔隙度和斑狀結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)，而硬度與結(jié)石成分、密度有關(guān)，脆性也受成分、結(jié)構(gòu)的影響。影響人體結(jié)石易碎性的最重要的因素是硬度、脆性與內(nèi)部結(jié)構(gòu)，以及對(duì)碎石能量的反應(yīng)。氣壓彈道碎石是機(jī)械能，結(jié)石越硬越難碎。鈥激光是熱能以及爆破能，對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石有優(yōu)勢(shì)。超聲碎石是超聲波轉(zhuǎn)換機(jī)械振動(dòng)能，適合脆性較大的結(jié)石，對(duì)于堅(jiān)硬的結(jié)石效果較差。同一枚結(jié)石不同部位硬度可能不同，同一化學(xué)成分結(jié)石因晶體結(jié)構(gòu)不同，其硬度亦不同［13］。本研究中A組主要是一水草酸鈣結(jié)石或一水草酸鈣為主的混合性結(jié)石，硬度大且CT值高，C組結(jié)石多為尿酸結(jié)石、碳酸磷灰石和磷酸鎂銨石等不含鈣結(jié)石，結(jié)石易碎且CT值低。同樣成分的結(jié)石CT值會(huì)有所不同，CT值低者更易碎。不同成分結(jié)石CT值可相近，CT值相近者易碎性基本相近。

綜上所述，結(jié)石CT值較高者相對(duì)較硬，超聲碎石清石系統(tǒng)取石效率相對(duì)較低。由于結(jié)石的易碎性與多種物理性質(zhì)有關(guān)，結(jié)石多為混合性結(jié)石，不同患者結(jié)石成分復(fù)雜性程度不同，受結(jié)石晶體結(jié)構(gòu)等影響因素較多，各種因素對(duì)不同患者的結(jié)石易碎性影響程度不一。筆者也發(fā)現(xiàn)一些CT值很高的結(jié)石并不堅(jiān)硬，或者一些CT值不高的結(jié)石也不容易被超聲粉碎，尤其是軟基石。臨床上詳細(xì)分析各因素影響程度仍很困難，本課題只能初步研究結(jié)石CT值對(duì)易碎性的影響，這樣雖然不夠精確、細(xì)化，但對(duì)臨床仍有一定的參考價(jià)值。

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（吳靜 編輯）

Clinical value of CT for predicting the stone removal rate after PCNL assisted by EMS LithoClast master*

Peng Zeng1, Chong-he Jiang1, Guang-ming Li2, Chu-zao Pan1, Shao-hua Zeng1, Jian-feng Mo1, Jian-wen Zeng1, Xiao-wei Wu1, Guo-yi Gong1
［1.Department of Urology; 2.Medical Image Center, the Sixth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University（Qingyuan People's Hospital）, Qingyuan, Guangdong 511500, China］

Abstract:Objective To investigate the clinical value of CT in predicting effectiveness of percutaneous nephrolithotomy（PCNL）assisted by EMS LithoClast master. Methods This study was conducted on 210 patients from August 2013 to July 2015. All the patients were undergoing standard PCNL in the prone position assisted by EMS LithoClast master（EMS-Ⅳ）. The prone position is the conventional method for performing PCNL. All had a preoperative CT-value to determine the stone's characteristics. The data were analyzed by SPSS using independent-samples t-test and the chi-squared test. All patients were divided into three groups according to the difficulty and rate of gravel. From August 2013 to July 2015, 210 patients were prospectively enrolled and divided into group A（hard）, group B（moderate）and group C（easy）according to difficulty and rate of ultrasonic lithotripsy. All the patients were performed standard PCNL（22Fr or 24Fr percutaneous access, 18Fr nephroscope）in the prone position assisted by EMS LithoClast master（EMS-Ⅳ）. The stone removal rate was then calculated（ml/h）. And average CT values were compared among the three groups. Results 210 cases of surgery all goes well, the stone removal rate was 18～85 ml/h. The stone-free rate＜30 ml/h was divided into group A, 30～50 ml/h were divided into group B,＞50 ml/h divided into group C. Group A［n = 62; CT value =（1 108.0±105.0）HU］, group B［（n = 98; CT value =（853.0±95.0）HU］, group C［n = 50; CT value =（669.0±77.0）HU］. Significant differences were found（P＜0.01）. Conclusion Current evidence suggests that preoperative CT value has a predictive value for determination of kidney stones treat－ed with PCNL. However, when CT value＞1100.0 HU, ultrasonic lithotripsy is not suitable, other treatment should be considered.

Keywords:percutaneous nephrolithotomy; kidney stone; tomography; X-ray computed

中圖分類號(hào)：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.004

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0017-04

收稿日期：2016-03-01

*基金項(xiàng)目：廣東省清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃（No：2013A007）